Mẫu [Giấy xác nhận] Thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược

PHỤ LỤC II

MẪU GIẤY XÁC NHẬN THỜI GIAN THỰC HÀNH TẠI CƠ SỞ THỰC HÀNH CHUYÊN MÔN

(Kèm theo Nghị định số 54/2017/NĐ-CP ngày 08/5/2017 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều và biện pháp thi hành Luật dược)

 

CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập – Tự do – Hạnh phúc

^{___________________________________}

GIẤY XÁC NHẬN

Thời gian thực hành tại cơ sở thực hành chuyên môn về dược

^___________

Tên cơ sở:……………………………Địa chỉ:……….................................... 

         Số giấy CNĐĐKKDD:…⁽¹⁾…........................................................................

Xác nhận Ông/Bà ............................................................................................

Số CMND/Thẻ căn cước/Hộ chiếu/Các giấy tờ tương đương khác: .…......... 

Ngày cấp: ………… Nơi cấp:.........................................................................

Thường trú tại..................................................................................................

Đã có thời gian thực hànhdược tại: ................................................................

Từ ngày …..…………....... đến ngày…….………..........................................

Nội dung thực hành: ⁽²⁾...................................................................................

Tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về xác nhận trên./

 

….., ngày ..... tháng ..... năm ..... Người đại diện trước pháp luật/người được ủy quyền (Ký, ghi rõ họ tên, chức danh, đóng dấu (nếu có))(3)

 Ghi chú:

(1) Điền số giấy CNĐĐKKDD nếu là cơ sơ kinh doanh dược

(2) Ghi nội dung thực hành theo quy định tại Điều 20 của Nghị định 54/2017/NĐ-CP.

(3) Đối với cơ sở thực hành là nhà thuốc, không phải đóng dấu vào Giấy xác nhận.