Người tham gia BHYT 5 năm liên tục có quyền lợi gì?

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Hiện tại, thông tin về thời gian tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) liên tục trong 5 năm trở lên sẽ được ghi trên thẻ BHYT đối với những đối tượng phải cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh.

Thời gian tham gia BHYT liên tục được xác định là khoảng thời gian sử dụng thẻ BHYT lần sau nối tiếp lần trước, với điều kiện thời gian gián đoạn không quá 03 tháng. (Điều 12, Nghị định 146/2018/NĐ-CP).

Theo Quyết định 1666/QĐ-BHXH ngày 03/12/2020, thời điểm đủ 5 năm tham gia BHYT liên tục được in trên thẻ BHYT như sau:

Đối với những người đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục tính đến ngày 01/01/2015, thời gian này sẽ được in từ ngày 01/01/2015.

Từ ngày 01/01/2015 trở đi, những người chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 5 năm liên tục sẽ được in từ ngày đầu tiên của năm thứ 6 tham gia.

Như vậy, tham gia BHYT liên tục 5 năm được hiểu là thời gian tham gia BHYT không bị gián đoạn quá 3 tháng trong 5 năm liên tục.

2. Điều kiện hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, sửa đổi, bổ sung năm 2014, người bệnh có thẻ BHYT sẽ được hưởng quyền lợi của chế độ BHYT 5 năm liên tục khi đáp ứng đủ các điều kiện sau:

Tham gia BHYT từ 5 năm liên tục trở lên
Trên thẻ BHYT sẽ có ghi dòng chữ: "Thời điểm đủ 05 năm liên tục: Từ .../.../...", và nếu có gián đoạn thì thời gian gián đoạn không được quá 03 tháng.

Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Hiện tại, mức lương cơ sở là 1,49 triệu đồng/tháng, do đó, số tiền cùng chi trả phải lớn hơn 6 x 1,49 triệu đồng = 8,94 triệu đồng.

Khám chữa bệnh đúng tuyến
Theo Điều 6 Thông tư 30/2020/TT-BYT, khám chữa bệnh đúng tuyến bao gồm các trường hợp sau:

Người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh tại cơ sở được ghi trên thẻ BHYT;

Đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc huyện và đến khám tại cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh;

Trường hợp cấp cứu;

Người tham gia BHYT được chuyển tuyến;...

3. Người tham gia BHYT 5 năm liên tục có quyền lợi gì?

Theo quy định tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế, người tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) đủ 5 năm liên tục sẽ được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng nếu đáp ứng các điều kiện tại mục 2.

Cụ thể, Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn việc thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người có thời gian tham gia BHYT liên tục từ 5 năm trở lên như sau: Trường hợp số tiền cùng chi trả tại một hoặc nhiều lần khám chữa bệnh tại cùng một cơ sở vượt quá 6 tháng lương cơ sở, cơ sở khám chữa bệnh sẽ không thu phần vượt quá số tiền này.

Cơ sở khám chữa bệnh có trách nhiệm cung cấp hóa đơn thu với số tiền đã cùng chi trả đủ 6 tháng lương cơ sở để người bệnh làm căn cứ đề nghị cơ quan BHXH xác nhận miễn phần chi trả trong năm đó.

Quyền lợi khác của người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục là khi số tiền cùng chi trả lũy kế trong năm tài chính, tại cùng hoặc các cơ sở khám chữa bệnh khác nhau, vượt quá 6 tháng lương cơ sở, người bệnh có thể mang chứng từ đến cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để thanh toán phần vượt và nhận giấy xác nhận không phải cùng chi trả trong năm.

Người tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục được hưởng nhiều quyền lợi khi khám chữa bệnh. Nếu số tiền cùng chi trả vượt quá 6 tháng lương cơ sở kể từ ngày 1/1, quỹ BHYT sẽ thanh toán 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi từ thời điểm đủ 5 năm liên tục đến hết ngày 31/12 của năm đó.

4. Các câu hỏi thường gặp

4.1. Lương cơ sở là gì và mức lương cơ sở hiện tại là bao nhiêu?

Lương cơ sở là mức lương làm căn cứ tính các quyền lợi bảo hiểm, phụ cấp và các chế độ khác của người lao động. Mức lương cơ sở hiện tại (năm 2024) là 1.800.000 đồng/tháng.

4.2. Khi nào được miễn chi phí cùng chi trả 5 năm liên tục?

Khi bạn đã đóng BHYT đủ 5 năm liên tục và chi phí cùng chi trả trong năm vượt quá 10.800.000 đồng (6 tháng lương cơ sở hiện tại), bạn sẽ được miễn chi phí cùng chi trả trong những lần khám chữa bệnh tiếp theo trong năm đó.

4.3. Có cần đăng ký để hưởng quyền lợi 5 năm liên tục không?

Không cần đăng ký riêng, quyền lợi sẽ tự động được áp dụng khi người tham gia BHYT đủ điều kiện và đã đóng đủ 5 năm liên tục.

4.4. Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục có áp dụng với tất cả các dịch vụ y tế không?

Quyền lợi BHYT 5 năm liên tục chỉ áp dụng cho các dịch vụ trong danh mục được bảo hiểm y tế chi trả. Đối với các dịch vụ ngoài danh mục hoặc điều trị tại các bệnh viện không hợp đồng với bảo hiểm y tế, bạn sẽ không được hưởng quyền miễn giảm chi phí.