Tìm kiếm
Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật bảo hiểm y tế do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành
| Số hiệu: | 30/2020/TT-BYT | Loại văn bản: | Thông tư |
| Nơi ban hành: | Bộ Y tế | Người ký: | Nguyễn Trường Sơn |
| Ngày ban hành: | 31/12/2020 | Ngày hiệu lực: | 01/03/2021 |
| Ngày công báo: | *** | Số công báo: | |
| Lĩnh vực: | Bảo hiểm, Y tế | Tình trạng: | Còn hiệu lực |
TÓM TẮT VĂN BẢN
08 trường hợp được xác định KCB đúng tuyến BHYT từ 01/3/2021
Đây là nội dung được nêu tại Thông tư 30/2020/TT-BYT hướng dẫn Nghị định 146/2018/NĐ-CP hướng dẫn Luật Bảo hiểm y tế.
Cụ thể, Thông tư 30 quy định 08 trường hợp khám chữa bệnh (KCB) BHYT đúng tuyến bao gồm:
(1) Đến KCB đúng cơ sở KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
(2) Thẻ BHYT đăng ký KCB ban đầu tại cơ sở KCB tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đi KCB tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh.
Trường hợp trẻ em chưa có thẻ BHYT do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi KCB.
(3) Đi cấp cứu.
(4) Được chuyển tuyến KCB BHYT theo quy định, bao gồm:
- Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT ngày 16/11/2015.
- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định 146/2018/NĐ-CP ngày 17/10/2018.
- Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư 04/2016/TT-BYT ngày 26/2/2016.
(5) Có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và KCB ban đầu tại cơ sở KCB cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký KCB ban đầu ghi trên thẻ BHYT.
(6) Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến.
(7) Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
(8) Trẻ sơ sinh phải điều trị ngay sau khi sinh ra.
(Hiện hành Điều 11 Thông tư 40/2015/TT-BYT chỉ quy định 5 trường hợp).
Thông tư 30/2020/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/3/2021.
Văn bản tiếng việt
Thông tư 30/2020/TT-BYT (Bản Word)
Thông tư 30/2020/TT-BYT (Bản Pdf)
Văn bản tiếng anh
Thông tư này quy định:
1. Đóng bảo hiểm y tế, giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế của một số đối tượng.
2. Chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của một số đối tượng.
3. Thực hiện ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với một số trường hợp.
Trong Thông tư này, xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh là những xã của tỉnh này có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp (chung ranh giới) với xã của tỉnh khác.
Ví dụ: Tỉnh A giáp ranh với tỉnh B, tỉnh A có các xã 1, xã 2, xã 3 và tỉnh B có các xã 4, xã 5, xã 6. Trong đó, xã 1 của tỉnh A có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với xã 4 của tỉnh B, khi đó xã 1 của tỉnh A và xã 4 của tỉnh B được xác định là hai xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh. Như vậy, người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại Trạm y tế xã 1 của tỉnh A khi đến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại Trạm y tế xã 4 của tỉnh B (hoặc ngược lại) thì người đó vẫn được hưởng 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi hưởng và mức hưởng quy định tại khoản 1 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP ngày 17 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn biện pháp thi hành một số điều của Luật bảo hiểm y tế (sau đây gọi là Nghị định số 146/2018/NĐ-CP). Xã 1 của tỉnh A không có địa giới hành chính tiếp giáp trực tiếp với các xã 5 và xã 6 của tỉnh B, nên người có thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại trạm y tế xã 1 của tỉnh A đến khám bệnh, chữa bệnh tại xã 5 hoặc xã 6 của tỉnh B (hoặc ngược lại) không được áp dụng quy định đối với việc khám bệnh, chữa bệnh tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh.
Trường hợp trẻ sơ sinh cần điều trị ngay từ khi được sinh ra mà tử vong, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi văn bản thông báo kèm Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án của trẻ đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để cơ quan bảo hiểm xã hội lập danh sách những trường hợp này gửi Sở Tài chính nơi người mẹ cư trú hoặc Sở Tài chính nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở (đối với trường hợp trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc bị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh) để Sở Tài chính chuyển kinh phí theo quy định tại khoản 5 Điều 15 của Luật bảo hiểm y tế.
1. Việc xác định đối tượng quy định tại khoản 3 Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP căn cứ vào một trong các giấy tờ sau đây:
a) Đối với chức sắc, chức việc, nhà tu hành: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc danh sách có đóng dấu của tổ chức tôn giáo trực tiếp quản lý chức sắc, chức việc, nhà tu hành;
b) Đối với người sinh sống trong cơ sở bảo trợ xã hội: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc danh sách có đóng dấu của cơ sở bảo trợ xã hội nơi người đó đang cư trú.
2. Việc giảm trừ mức đóng bảo hiểm y tế đối với các đối tượng quy định tại Điều 5 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP được thực hiện ngay từ người thứ hai trở đi có tên trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú hoặc trong danh sách có đóng dấu của tổ chức tôn giáo, cơ sở bảo trợ xã hội quy định tại khoản 1 Điều này tham gia bảo hiểm y tế hộ gia đình.
1. Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế nhưng mã ký tự thể hiện mức hưởng ghi trên thẻ bảo hiểm y tế chưa theo đối tượng có mức hưởng cao nhất thì được chuyển đổi theo mức hưởng cao nhất khi có một trong các giấy tờ quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này.
2. Giấy tờ xác định người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng là người có công với cách mạng, trừ cựu chiến binh quy định tại khoản 3 Điều này; thân nhân của người có công với cách mạng; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ:
Thực hiện theo quy định tại Điều 5 Thông tư số 30/2019/TT-BLĐTBXH ngày 26 tháng 12 năm 2019 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về hướng dẫn lập danh sách đối tượng tham gia bảo hiểm y tế do Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội quản lý, cụ thể như sau:
a) Người có công với cách mạng: căn cứ Quyết định công nhận của cơ quan có thẩm quyền hoặc Quyết định giải quyết chế độ của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương;
b) Thân nhân của người có công với cách mạng, người có công nuôi dưỡng liệt sĩ: căn cứ Quyết định giải quyết chế độ của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương; trường hợp không có quyết định giải quyết chế độ thì căn cứ vào danh sách chi trả chế độ đối với người có công với cách mạng, thân nhân của người có công với cách mạng.
3. Giấy tờ xác định người tham gia bảo hiểm y tế thuộc đối tượng là cựu chiến binh:
a) Cựu chiến binh phục viên, xuất ngũ căn cứ một trong các giấy tờ sau đây:
- Quyết định phục viên, xuất ngũ (thôi việc);
- Lý lịch cán bộ hoặc bản Trích yếu 63 đối với sĩ quan;
- Lý lịch quân nhân;
- Thẻ quân nhân;
- Phiếu quân nhân;
- Lý lịch đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh phục viên, xuất ngũ (thôi việc);
- Quyết định hưởng trợ cấp theo quy định tại một trong các văn bản sau đây:
+ Nghị định số 500-NĐ/LB ngày 12 tháng 11 năm 1958 của liên Bộ Quốc phòng, Bộ Tài chính, Bộ Cứu tế Xã hội quy định thể lệ trợ cấp dài hạn cho những quân nhân tình nguyện được phục viên vì ốm yếu mà không có khả năng lao động;
+ Nghị định số 111-NĐ ngày 22 tháng 6 năm 1957 của Bộ Quốc phòng quy định cụ thể những khoản trợ cấp cho quân nhân phục viên;
+ Quyết định số 47/2002/QĐ-TTg ngày 11 tháng 4 năm 2002 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ đối với quân nhân, công nhân viên quốc phòng tham gia kháng chiến chống Pháp đã phục viên (giải ngũ, thôi việc) từ 31 tháng 12 năm 1960 trở về trước;
+ Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với một số đối tượng trực tiếp tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước nhưng chưa được hưởng chính sách của Đảng và Nhà nước;
+ Quyết định số 188/2007/QĐ-TTg ngày 06 tháng 12 năm 2007 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 290/2005/QĐ-TTg ngày 08 tháng 11 năm 2005 của Thủ tướng Chính phủ;
+ Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ về thực hiện chế độ đối với quân nhân tham gia kháng chiến chống Mỹ cứu nước có dưới 20 năm công tác trong quân đội đã phục viên, xuất ngũ về địa phương;
+ Quyết định số 38/2010/QĐ-TTg ngày 06 tháng 5 năm 2010 của Thủ tướng Chính phủ về việc sửa đổi, bổ sung Quyết định số 142/2008/QĐ-TTg ngày 27 tháng 10 năm 2008 của Thủ tướng Chính phủ;
+ Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc.
b) Cựu chiến binh nghỉ hưu, hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng: căn cứ Quyết định hưởng chế độ hưu trí hàng tháng hoặc Quyết định hưởng chế độ bảo hiểm xã hội hàng tháng do cơ quan có thẩm quyền cấp.
c) Cựu chiến binh đã chuyển ngành căn cứ một trong các giấy tờ sau đây:
- Quyết định phục viên, xuất ngũ (thôi việc), chuyển ngành;
- Lý lịch cán bộ hoặc bản Trích yếu 63 đối với sĩ quan;
- Lý lịch quân nhân;
- Thẻ quân nhân;
- Phiếu quân nhân;
- Lý lịch công nhân viên quốc phòng;
- Lý lịch đảng viên được lập từ trước ngày cựu chiến binh phục viên, xuất ngũ, chuyển ngành.
d) Trường hợp cựu chiến binh bị mất hồ sơ, giấy tờ:
- Cựu chiến binh bị mất hồ sơ, giấy tờ thể hiện là cựu chiến binh nhưng có một trong các giấy tờ sau đây:
+ Quyết định nhập ngũ;
+ Quyết định tuyển dụng;
+ Quyết định phong thăng quân hàm, nâng lương;
+ Quyết định điều động công tác, bổ nhiệm chức vụ; giao nhiệm vụ;
+ Giấy tờ khen thưởng thành tích trong kháng chiến, khen thưởng trong chiến đấu;
+ Văn bản xác nhận là cựu chiến binh của Ủy ban nhân dân cấp xã nơi đối tượng cư trú theo quy định tại điểm b khoản 7 Điều 2 Nghị định số 150/2006/NĐ-CP ngày 12 tháng 12 năm 2006 của Chính phủ quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Pháp lệnh Cựu chiến binh (Áp dụng với đối tượng có giấy tờ, tài liệu được lập trước ngày 29 tháng 12 năm 2006 trong đó có nội dung chứng minh là cựu chiến binh).
- Cựu chiến binh nhập ngũ sau ngày 30 tháng 04 năm 1975 có thời gian trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu nhưng bị mất hồ sơ, giấy tờ thể hiện là cựu chiến binh: Giấy xác nhận quá trình công tác của đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc do Thủ trưởng đơn vị nơi đối tượng đã công tác cấp theo quy định tại Điều 6 Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BQP-BLĐTBXH-BTC ngày 05 tháng 01 năm 2012 của liên tịch Bộ Quốc phòng, Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện Quyết định số 62/2011/QĐ-TTg ngày 09 tháng 11 năm 2011 của Thủ tướng Chính phủ về chế độ, chính sách đối với đối tượng tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc, làm nhiệm vụ quốc tế ở Campuchia, giúp bạn Lào sau ngày 30 tháng 4 năm 1975 đã phục viên, xuất ngũ, thôi việc làm căn cứ xác nhận cựu chiến binh;
- Cựu chiến binh nhập ngũ sau ngày 30 tháng 04 năm 1975 có thời gian trực tiếp chiến đấu, trực tiếp phục vụ chiến đấu có hồ sơ, giấy tờ nhưng không ghi rõ thời gian, đơn vị, địa bàn xảy ra chiến sự: Bản trích lục giải mã đơn vị, thời gian, địa bàn xảy ra chiến sự trong chiến tranh bảo vệ Tổ quốc do Thủ trưởng Ban Chỉ huy quân sự cấp huyện nơi cựu chiến binh cư trú cấp theo Hướng dẫn số 3386/LC-CTC-CCS ngày 15 tháng 11 năm 2012 của Liên Cục Tác chiến, Cục Chính sách hướng dẫn thực hiện Quyết định số 2084/QĐ-BBTM ngày 09 tháng 11 năm 2012 của Tổng Tham mưu trưởng về việc ban hành Danh mục địa bàn, thời gian, đơn vị trực tiếp tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc và làm nhiệm vụ quốc tế sau ngày 30 tháng 04 năm 1975.
4. Các đối tượng khác:
Căn cứ vào giấy tờ chứng minh là đối tượng có quyền lợi hưởng cao hơn mức quyền lợi đang hưởng do cơ quan quản lý đối tượng cấp.
Ví dụ: Ông Nguyễn Văn A là quân nhân tham gia chiến tranh bảo vệ Tổ quốc tại biên giới phía Bắc, xuất ngũ năm 1980, sau đó Ông ký hợp đồng lao động với Công ty B và tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng người lao động (mức hưởng theo thẻ bảo hiểm y tế được cấp là 80%).
Sau khi ông A cung cấp Quyết định xuất ngũ, được xác định là đối tượng cựu chiến binh. Do đó cơ quan bảo hiểm xã hội cấp lại thẻ bảo hiểm y tế, đổi mức hưởng của ông A từ mức hưởng 80% lên 100%, có áp dụng giới hạn tỷ lệ thanh toán đối với một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
5. Mức hưởng bảo hiểm y tế mới của các đối tượng quy định tại các khoản 2, 3 và 4 Điều này được tính từ thời điểm thẻ bảo hiểm y tế mới có hiệu lực trên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội. Cơ quan bảo hiểm xã hội có trách nhiệm thông báo đến người được chuyển đổi mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế ngay khi mức hưởng mới có hiệu lực trên hệ thống công nghệ thông tin.
Các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đúng tuyến bao gồm:
1. Người tham gia bảo hiểm y tế đến khám bệnh, chữa bệnh đúng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế.
2. Người tham gia bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện khác trong cùng địa bàn tỉnh. Trường hợp trẻ em chưa có thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục khai sinh được sử dụng giấy chứng sinh đi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh quy định tại khoản này.
3. Người tham gia bảo hiểm y tế trong tình trạng cấp cứu được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào trên phạm vi toàn quốc.
Bác sĩ hoặc y sỹ đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu đối với người bệnh, ghi vào hồ sơ bệnh án và chịu trách nhiệm về quyết định của mình.
4. Người tham gia bảo hiểm y tế được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định, bao gồm:
a) Được chuyển tuyến theo quy định tại Điều 10 và Điều 11 Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế về quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Hồ sơ chuyển tuyến gồm giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các giấy tờ khác (nếu có);
b) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 3 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, bao gồm: cấp cứu; đang điều trị nội trú được phát hiện bệnh khác ngoài phạm vi chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; tình trạng bệnh diễn biến vượt quá khả năng chuyên môn của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với người bệnh đang điều trị nội trú hoặc điều trị ngoại trú;
c) Được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 2 Điều 6 Thông tư số 04/2016/TT-BYT ngày 26 tháng 02 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế liên quan đến khám bệnh, chữa bệnh lao.
5. Người tham gia bảo hiểm y tế có giấy tờ chứng minh đang ở tại địa phương khác trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú và khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ bảo hiểm y tế theo quy định tại khoản 7 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm lưu bản chụp giấy tờ quy định tại điểm này trong hồ sơ bệnh án điều trị của người bệnh đó.
6. Người có giấy hẹn khám lại trong trường hợp đã được chuyển tuyến theo quy định tại khoản 5 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
7. Người đã hiến bộ phận cơ thể của mình phải điều trị ngay sau khi hiến bộ phận cơ thể.
1. Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người đã hiến bộ phận cơ thể của mình theo quy định của pháp luật về hiến, lấy, ghép mô, bộ phận cơ thể người và hiến, lấy xác trong trường hợp phải điều trị ngay sau khi phẫu thuật viên kết thúc thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể của người hiến.
2. Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán các chi phí khám bệnh, chữa bệnh đã được tính vào chi phí thuộc quy trình lấy bộ phận cơ thể người của người hiến hoặc đã được chi trả bởi các nguồn tài chính khác.
3. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi thực hiện kỹ thuật lấy bộ phận cơ thể người hiến có trách nhiệm:
a) Tổng hợp danh sách số người đã hiến bộ phận cơ thể và chi phí khám bệnh, chữa bệnh gửi cơ quan bảo hiểm xã hội để thanh toán theo quy định tại khoản 4 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP;
b) Thực hiện việc trích chuyển dữ liệu điện tử theo quy định tại khoản 2 Điều 10 Thông tư này.
1. Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh, trừ kỹ thuật viên xét nghiệm, kỹ thuật viên X-quang, kỹ thuật viên vật lý trị liệu, hộ sinh được thực hiện hoạt động chăm sóc sức khỏe ban đầu tại các cơ sở giáo dục hoặc cơ sở giáo dục nghề nghiệp, cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp (sau đây gọi là cơ quan, đơn vị) chuyên trách hoặc kiêm nhiệm quy định tại điểm a khoản 1 Điều 34 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP khi có một trong các giấy tờ sau đây:
a) Văn bản phân công công việc đối với người hành nghề là viên chức hoặc người lao động của cơ quan, đơn vị;
b) Văn bản thỏa thuận đối với người hành nghề không thuộc trường hợp quy định tại điểm a Khoản này.
2. Văn bản thỏa thuận quy định tại điểm b khoản 1 Điều này phải có những thông tin, nội dung chủ yếu sau đây:
a) Bên thuê người kiêm nhiệm khám bệnh, chữa bệnh trong thực hiện công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu (sau đây gọi là bên thuê): Tên, địa chỉ của cơ quan, đơn vị; họ và tên người đứng đầu cơ quan, đơn vị; điện thoại liên hệ;
b) Bên nhận thực hiện kiêm nhiệm khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu (sau đây gọi là bên nhận): Họ và tên, ngày tháng năm sinh, giới tính, địa chỉ nơi cư trú, số chứng minh nhân dân hoặc giấy tờ hợp pháp khác; điện thoại liên hệ đối với trường hợp ký văn bản thỏa thuận với cá nhân người hành nghề hoặc tên, địa chỉ, họ và tên người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp ký văn bản thỏa thuận với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
c) Nội dung công việc, địa điểm làm việc và thời gian làm việc, trong đó thời gian làm việc do bên thuê và bên nhận tự thỏa thuận;
d) Thời hạn thực hiện của văn bản thỏa thuận (theo năm tài chính hoặc theo năm học);
đ) Cam kết của bên thuê và bên nhận về việc tự chịu trách nhiệm trước pháp luật đối với nội dung thỏa thuận và kết quả thực hiện nhiệm vụ.
3. Văn bản thỏa thuận chỉ được cơ quan, đơn vị ký với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc với cá nhân thực hiện kiêm nhiệm khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu thuộc một trong các trường hợp sau đây:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trụ sở trên cùng địa bàn xã với cơ quan, đơn vị đó hoặc có trụ sở trên địa bàn của xã giáp ranh với xã nơi cơ quan, đơn vị đó đặt trụ sở;
b) Người hành nghề khám bệnh, chữa bệnh có đăng ký hành nghề trong giờ hành chính trên địa bàn xã nơi cơ quan, đơn vị đó đặt trụ sở hoặc có đăng ký hành nghề trong giờ hành chính trên địa bàn của xã giáp ranh với xã nơi cơ quan, đơn vị đó đặt trụ sở.
1. Việc chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện theo nguyên tắc phù hợp với yêu cầu về chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế và theo danh mục như sau:
a) Dịch vụ cận lâm sàng thuộc danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và đang được thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng tại thời điểm chỉ định sử dụng cho người bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó không thực hiện được;
b) Dịch vụ cận lâm sàng không thuộc danh mục dịch vụ kỹ thuật y tế được cơ quan nhà nước có thẩm quyền phê duyệt cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng thực tế cần thiết cho các hoạt động chuyên môn theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế về quản lý, chẩn đoán và điều trị trong khám bệnh, chữa bệnh thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán đối với các trường hợp điều trị nội trú từ tuyến huyện trở lên.
Người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế căn cứ chức năng, nhiệm vụ, phạm vi hoạt động chuyên môn được cấp có thẩm quyền phê duyệt để lập danh sách các dịch vụ cận lâm sàng cần chuyển và gửi đến cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế để hai bên ký bổ sung phụ lục Hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trước khi thực hiện.
2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chỉ thực hiện chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở tiếp nhận được cấp có thẩm quyền phê duyệt đủ điều kiện thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và phải ký hợp đồng nguyên tắc với cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng (trong hợp đồng có nội dung thống nhất việc cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giám định về dịch vụ cận lâm sàng đã tiếp nhận và thực hiện tại cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng).
3. Cơ sở tiếp nhận người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm để thực hiện các dịch vụ cận lâm sàng không được chuyển tiếp người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm đến cơ sở thứ ba (khác).
4. Mã hóa dịch vụ cận lâm sàng:
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm (sau đây gọi tắt là cơ sở chuyển dịch vụ) thực hiện mã hóa như sau: XX.YYYY.ZZZZ.K.WWWWW, trong đó:
a) XX.YYYY.ZZZZ là mã dịch vụ cận lâm sàng;
b) K là ký tự thể hiện dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện ở cơ sở khác;
c) WWWWW là ký tự thể hiện mã số của cơ sở thực hiện dịch vụ cận lâm sàng do Bộ Y tế cấp.
5. Thanh toán chi phí:
a) Việc thanh toán chi phí thực hiện dịch vụ cận lâm sàng thực hiện theo quy định tại khoản 6 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và theo giá của cơ sở tiếp nhận người bệnh hoặc mẫu bệnh phẩm nhưng không vượt quá giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh quy định tại Thông tư số 13/2019/TT-BYT ngày 05 tháng 7 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế sửa đổi, bổ sung một số điều của Thông tư số 39/2018/TT-BYT ngày 30 tháng 11 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định thống nhất giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế giữa các bệnh viện cùng hạng trên toàn quốc và hướng dẫn áp dụng giá, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong một số trường hợp.
Trường hợp một dịch vụ cận lâm sàng được thực hiện tại nhiều cơ sở tiếp nhận trong cùng một lần chỉ định, Quỹ bảo hiểm y tế chỉ thanh toán cho một lần thực hiện dịch vụ cận lâm sàng đó.
b) Cơ sở tiếp nhận thực hiện dịch vụ cận lâm sàng không được thu thêm chi phí về khám bệnh và thực hiện dịch vụ cận lâm sàng của người bệnh.
1. Trẻ sau khi sinh ra được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo quy định của Luật bảo hiểm y tế, nhưng chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế do chưa làm thủ tục cấp giấy khai sinh thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện như sau:
a) Ghi mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời, gồm các nội dung:
- Mã đối tượng: ghi ký hiệu là TE;
- Mã mức hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế: ghi ký hiệu là số 1;
- Mã tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: ghi theo quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg ngày 08 tháng 7 năm 2004 của Thủ tướng Chính phủ về việc ban hành bảng Danh mục và mã số danh mục các đơn vị hành chính Việt Nam (sau đây gọi là Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg) nơi người mẹ hoặc người giám hộ hợp pháp cư trú hoặc nơi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đặt trụ sở đối với trường hợp trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc bị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
- Mã định danh y tế: ghi theo quy định tại Quyết định số 2153/QĐ-BYT ngày 25 tháng 5 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế về ban hành Quy chế xác lập, sử dụng và quản lý mã định danh y tế (sau đây gọi là Quyết định số 2153/QĐ-BYT).
Ví dụ: Mã thẻ tạm cho trẻ em khám bệnh, chữa bệnh, có mẹ cư trú tại Hà Nội, được mã hóa như sau: TE101, tiếp theo là mã định danh y tế (10 chữ số).
b) Việc ghi tên trong hồ sơ bệnh án để khám bệnh, chữa bệnh và trích chuyển dữ liệu điện tử phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với trẻ sơ sinh chưa có họ và tên thực hiện như sau:
- Nếu trẻ sơ sinh có mẹ hoặc cha (bố): ghi theo họ và tên của mẹ hoặc của cha (bố);
- Nếu trẻ sơ sinh không có mẹ hoặc cha (bố) nhưng có người giám hộ: ghi theo họ và tên của người giám hộ;
- Nếu trẻ sơ sinh không có người nhận hoặc bị bỏ rơi tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ghi tên cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đang thực hiện việc điều trị cho trẻ.
2. Người đã hiến bộ phận cơ thể người nhưng chưa được cơ quan bảo hiểm xã hội cấp thẻ bảo hiểm y tế thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ghi mã thẻ bảo hiểm y tế tạm thời để bảo đảm trích, chuyển được dữ liệu điện tử, phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với người này, thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thực hiện như sau:
a) Mã đối tượng: ghi ký hiệu là HG;
b) Mã quyền lợi: ghi ký hiệu là số 4;
c) Mã tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương: ghi theo quy định tại Quyết định số 124/2004/QĐ-TTg nơi người hiến mô, bộ phận cơ thể người cư trú;
d) Mã định danh y tế: ghi theo quy định tại Quyết định số 2153/QĐ-BYT.
Ví dụ: người hiến mô, bộ phận cơ thể mình đang cư trú tại Hà Nội, được mã hóa như sau: HG401, tiếp theo là mã định danh y tế (10 chữ số).
3. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tạm thời thực hiện gửi dữ liệu đề nghị giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của những đối tượng thuộc diện Bộ Chính trị, Ban Bí thư quản lý bằng bản giấy cho đến khi có quy định, hướng dẫn mới về trích chuyển dữ liệu điện tử; dữ liệu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các đối tượng này thực hiện theo mẫu C79-HD ban hành kèm theo Thông tư số 102/2018/TT-BTC ngày 14 tháng 11 năm 2018 của Bộ Tài chính về hướng dẫn kế toán bảo hiểm xã hội.
1. Cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện khóa, chấm dứt ngay hiệu lực sử dụng thẻ bảo hiểm y tế trên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội đối với người tham gia bảo hiểm y tế đã tử vong như sau:
a) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện ngay việc khóa, chấm dứt hiệu lực sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đó khi nhận được dữ liệu điện tử có giá trị bằng 5 tại trường số 22 (KET_QUA_DTRI) của Bảng 1 ban hành kèm theo Quyết định số 4210/QĐ-BYT ngày 20 tháng 9 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế về định dạng và chuẩn dữ liệu đầu ra phục vụ quản lý và giám định, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trích chuyển đến Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội;
b) Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế tử vong ngoài cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ quan bảo hiểm xã hội thực hiện ngay việc khóa, chấm dứt hiệu lực sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đó khi nhận được thông tin tử vong do Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người tham gia bảo hiểm y tế tử vong chuyển lên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội.
2. Khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã trích, chuyển dữ liệu điện tử đến Cổng tiếp nhận dữ liệu thuộc hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều này hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã nơi người có tham gia bảo hiểm y tế tử vong đã cấp giấy chứng tử, chuyển lên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều này mà vẫn phát sinh chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và đề nghị thanh toán thì được thực hiện như sau:
a) Quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trực tiếp theo quy định tại Điều 4 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế nếu do lỗi dữ liệu thẻ hoặc cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã cập nhật thông tin sai;
b) Quỹ bảo hiểm y tế không thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế phát sinh khi thân nhân người tham gia bảo hiểm y tế hoặc người khác sử dụng thẻ bảo hiểm y tế của người đã tử vong; đồng thời, cơ quan bảo hiểm xã hội tổng hợp, kiến nghị đến cơ quan nhà nước có thẩm quyền để xem xét xử lý đơn vị, cá nhân vi phạm theo quy định của pháp luật.
1. Thông tư này có hiệu lực thi hành từ ngày 01 tháng 3 năm 2021.
2. Điều 3 Thông tư số 09/2019/TT-BYT ngày 10 tháng 6 năm 2019 của Bộ trưởng Bộ Y tế hướng dẫn thẩm định điều kiện ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển thực hiện dịch vụ cận lâm sàng và một số trường hợp thanh toán trực tiếp chi phí trong khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế hết hiệu lực kể từ ngày Thông tư này có hiệu lực.
Trường hợp các văn bản dẫn chiếu trong Thông tư này được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung thì thực hiện theo văn bản được thay thế hoặc sửa đổi, bổ sung đó.
1. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh:
a) Chỉ đạo, giải quyết kịp thời các khó khăn, vướng mắc thuộc nhiệm vụ, quyền hạn của mình trong quá trình thực hiện Thông tư này;
b) Chỉ đạo Ủy ban nhân dân cấp xã nơi quản lý người tham gia bảo hiểm y tế tử vong thực hiện cấp giấy chứng tử và kê khai ngay khi cấp giấy chứng tử trên hệ thống công nghệ thông tin của cơ quan bảo hiểm xã hội theo quy định.
2. Trách nhiệm của Bảo hiểm xã hội Việt Nam:
a) Hướng dẫn thực hiện cấp đổi thẻ do chuyển đổi mức hưởng bảo hiểm y tế quy định tại Điều 5 Thông tư này và việc cấp thẻ bảo hiểm y tế đối với người đã hiến bộ phận cơ thể người;
b) Nâng cấp, hoàn thiện hệ thống công nghệ thông tin nhằm bảo đảm:
- Tuân thủ thực hiện đầy đủ, đúng quy định tại Nghị định số 146/2018/NĐ-CP, Thông tư số 48/2017/TT-BYT ngày 28 tháng 12 năm 2017 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định trích chuyển dữ liệu điện tử trong quản lý và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và các quy định khác của Bộ trưởng Bộ Y tế;
- Thực hiện việc quản lý, cấp tự động mã định danh y tế theo quy định tại Quyết định số 2153/QĐ-BYT;
- Duy trì tiếp nhận, quản lý, khai thác sử dụng và phản hồi kịp thời cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người tham gia bảo hiểm y tế các thông tin liên quan đến việc xác định người tham gia bảo hiểm y tế có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 05 (năm) năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong cùng một năm lớn hơn 06 (sáu) tháng lương cơ sở theo quy định tại khoản 3 Điều 27 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
3. Trách nhiệm của Sở Y tế các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương và cơ quan quản lý y tế của các bộ, ngành:
a) Chủ trì, phối hợp với Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh phổ biến, chỉ đạo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trên địa bàn hoặc thuộc quyền quản lý tổ chức thực hiện khám bệnh, chữa bệnh đối với người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, Luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các quy định tại Thông tư này;
b) Chủ trì, phối hợp với Sở Y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương giáp ranh thống nhất xác định và thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại xã giáp ranh của tỉnh giáp ranh quy định tại khoản 4 Điều 14 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP.
4. Trách nhiệm của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:
Phối hợp với cơ quan bảo hiểm xã hội nơi ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện đúng, đủ các quy định của pháp luật về khám bệnh, chữa bệnh, Luật bảo hiểm y tế, Nghị định số 146/2018/NĐ-CP và các quy định tại Thông tư này.
Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, bất cập đề nghị các cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân phản ánh kịp thời về Bộ Y tế để được xem xét giải quyết./.
|
|
KT. BỘ TRƯỞNG |
|
MINISTRY OF HEALTH |
SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM |
|
No. 30/2020/TT-BYT |
Hanoi, December 31, 2020 |
ON ELABORATING TO DECREE NO. 146/2018/ND-CP DATED OCTOBER 17, 2018 OF THE GOVERNMENT ON ELABORATING TO LAW ON HEALTH INSURANCE
Pursuant to Law on Medical Insurance No. 25/2008/QH12 dated November 14, 2008 receiving amendments according to the Law No. 46/2014/QH13 dated June 13, 2014;
Pursuant to Decree No. 146/2018/ND-CP dated October 10, 2018 of the Government on elaborating to Law on Health Insurance;
Pursuant to Decree No. 75/2017/ND-CP dated June 20, 2017 of Government on functions, tasks, powers, and organizational structure of Ministry of Health;
At request of Director General of the Department of Health Insurance, Ministry of Health,
Minister of Health promulgates Circular on elaborating to Decree No. 146/2018/ND-CP dated October 17, 2018 of the Government on elaborating to Law on Health Insurance
This Circular prescribes:
1. Payment of health insurance, reduction to health insurance payment for certain beneficiaries.
2. Conversion of health insurance level, payment of medical examination and treatment costs covered by health insurance of certain beneficiaries.
3. Application of information technology in management, assessment and payment of medical examination and treatment costs covered by health insurance for certain cases.
Article 2. Term interpretation
In this Circular, “adjacent communes of adjacent provinces” refers to when commune(s) of a province directly connect (share administrative border) with commune(s) of another province.
Example: Province A adjoins Province B, Province A consists of Commune 1, Commune 2, and Commune 3 while Province B consists of Commune 4, Commune 5, and Commune 6; administrative border of Commune 1 of Province A directly adjoins Commune 4 of Province B, in this case, Commune 1 of Province A and Commune 4 of Province B are considered 2 adjacent communes of 2 adjacent provinces. Thus, if a holder of health insurance card who applies for initial medical examination and treatment in Medical Station of Commune 1 of Province applies for medical examination and treatment under medical insurance in Medical Station of Commune 4 of Province B (or vice versa), he/she remains eligible for benefiting from 100% of medical examination and treatment costs covered by his/her health insurance according to Clause 1 Article 14 of Decree No. 146/2018/ND-CP dated October 17, 2018 of the Government on elaborating to Law on Health Insurance (hereinafter referred to as “Decree No. 146/2018/ND-CP”). Since administrative border of Commune 1 of Province A does not directly adjoin Commune 5 and Commune 6 of Province 6, if a holder of health insurance card who applies for initial medical examination and treatment in Medical Station in Commune 1 of province A applies for medical examination and treatment in Commune 5 or Commune 6 of Province B (or vice versa), he/she shall not be eligible for application of regulations on receiving medical examination and treatment in adjacent communes of adjacent provinces.
PAYMENT OF HEALTH INSURANCE, REDUCTION TO HEALTH INSURANCE PAYMENT FOR CERTAIN BENEFICIARIES
Article 3. Payment of health insurance for newborn babies that request immediate medical treatment upon birth but decease
In case a newborn baby request immediate medical treatment upon birth but decease, a medical examination and treatment establishment shall send written notice and summary of medical record of the baby to the social security agency which signs contracts for provision of medical examination and treatment under health insurance to enable the agency to produce list on such case and submit to Department of Finance where the mother resides or Department of Finance where the medical examination and treatment establishment is based (for cases where the newborn baby is abandoned in the medical examination and treatment establishment) to request the Department of Finance to provide fund according to Clause 5 Article 15 of Law on Health Insurance.
Article 4. Identification of health insurance payers, amount and reduction for family-based model
1. Identification of individuals specified under Clause 3 Article 5 of Decree No. 146/2018/ND-CP depends on following documents:
a) For dignitaries, sub-dignitaries and clergy: family register or temporary residence register or lists bearing seals of religious organizations directly overseeing dignitaries, sub-dignitaries and clergy;
b) Persons residing in social security facilities: family register or temporary residence register or lists bearing seals of social security facilities where the individuals are residing.
2. Reduction of health insurance amount for individuals under Article 5 of Decree No. 146/2018/ND-CP shall be implemented as soon as a second individual whose name is included in family register or temporary residence register or list bearing seal of religious organizations, social security facilities specified under Clause 1 of this Article participate in family-based health insurance.
CONVERSION OF HEALTH INSURANCE LEVEL, PAYMENT OF MEDICAL EXAMINATION AND TREATMENT COSTS COVERED BY HEALTH INSURANCE OF CERTAIN INDIVIDUALS
Article 5. Conversion of health insurance level for specific individuals
1. In case a beneficiary is eligible for multiple health insurance modes where code of level of benefit shown on his/her health insurance card is not specifying the highest mode, he/she shall be converted to the highest mode as soon as documents under Clauses 2, 3, and 4 of this Article are available.
2. Documents proving that health insurance participants are people with meritorious services to the revolution, except for war veterans under Clause 3 of this Article; relatives of people with meritorious services to the revolution, people nurturing martyrs:
Conform to Article 5 of Circular No. 30/2019/TT-BLDTBXH dated December 26, 2019 of Ministry of Labor - War Invalids and Social Affairs providing guidelines on producing lists of health insurance participants under management of Ministry of Labor – War Invalids and Social Affairs, to be specific:
a) People with meritorious services to the revolution: rely on Decision on acknowledgement of competent agencies or Decisions on processing policies of Directors of Departments of Labor, Invalids and Social Affairs of provinces and central-affiliated cities;
b) Relatives of people with meritorious services to the revolution, people nurturing martyrs: rely on Decisions on processing policies of Directors of Departments of Labor, Invalids and Social Affairs of provinces and central-affiliated cities; in case of no decisions available, rely on list of benefit payment for people with meritorious services to the revolution and relatives thereof.
3. Documents proving that health insurance participants are war veterans:
a) In case of war veterans leaving, discharged from the army, rely on one of the following documents:
- Decisions on demobilization, discharge (dismissal);
- Official personal background sheet or Excerpt No. 63 of officers;
- Servicemen personal background sheet;
- Servicemen card;
- Servicemen background sheet;
- Background sheet of member of the Communist Party produced before the date on which the servicemen leave or are discharged (dismissed);
- Decision on receiving benefits as per the law under any of the following documents:
+ Decree No. 500-ND/LB dated November 12, 1958 of joint Ministry of National Defense, Ministry of Finance and Ministry of Social Support on rules for long-term benefits for voluntary servicemen discharged due to inability to work as a result of illnesses.
+ Decree No. 111-ND dated June 22, 1957 of Ministry of National Defense on elaborating to benefits for discharged servicemen;
+ Decision No. 47/2002/QD-TTg dated April 11, 2002 of the Prime Minister on policies on servicemen and national defense employees participating in resistance war against France discharged (dismissed, retired) prior to December 31, 1960;
+ Decision No. 290/2005/QD-TTg dated November 8, 2005 of Prime Minister on policies on individuals participating in resistance war against America without receiving policies of the Communist Party and the Government;
+ Decision No. 188/2007/QD-TTg dated December 6, 2007 of the Prime Minister on amendment to Decision No. 290/2005/QD-TTg dated November 8, 2005 of the Prime Minister;
+Decision No. 142/2008/QD-TTg dated October 27, 2008 of the Prime Minister on implementation of policies on servicemen participating in the resistance war against America discharged, dismissed with under 20 years of service in the army;
+ Decision No. 38/2010/QD-TTg dated May 6, 2010 of the Prime Minister on amendment to Decision No. 142/2008/QD-TTg dated October 27, 2008 of the Prime Minister;
+ Decision No. 62/2011/QD-TTg dated November 9, 2011 of Prime Minister on benefits for individuals participating in war for defending the country, participating in international missions in Cambodia, assisting Laos after April 30, 1975 who have been demobilized, discharged or retired.
b) War veterans retiring, receiving monthly social benefits: rely on Decisions on receiving monthly pension or Decisions on receiving monthly social benefits issued by competent agencies.
c) War veterans who have reassigned shall rely on any of the following documents:
- Decisions on demobilization, discharge (dismissal), reassignment;
- Official personal information background sheet or Excerpt No. 63 of officers;
- Servicemen personal background sheet;
- Servicemen card;
- Servicemen background sheet;
- Personal background of national defense employees;
- Background sheet of member of the Communist Party produced before the date on which the servicemen leave or are discharged (dismissed), reassigned;
d) In case war veterans lose documents:
- War veterans who lose documents proving war veteran status but instead obtain any of the following documents:
+ Decision on enlistment;
+ Decisions on employment;
+ Decision on promotion, pay raise;
+ Decision mobilization, assignment;
+ Documents rewarding for merits in resistance war, rewarding for participation in the war;
+ Documents confirming war veteran status of People’s Committees of communes where the beneficiaries reside according to Point b Clause 7 Article 2 of Decree No. 150/2006/ND-CP dated December 12, 2006 of the Government on elaborating to Ordinance on War Veterans (applicable to individuals obtaining documents issued before December 29, 2006 which prove their status as war veterans).
- War veterans enlisted after April 30, 1975 who fought, served the war directly but lost documents proving their status as war veterans: Written confirmation of their participation in national defense war issued by heads of their units according to Article 6 of Joint Circular No. 01/2012/TTLT-BQP-BLDTBXH-BTC dated January 5, 2012 of joint Ministry of National Defense, Ministry of Labor – War Invalids and Social Affairs, Ministry of Finance guiding implementation of Decision No. 62/2011/QD-TTg dated November, 2011 of Prime Minister on policies for individuals participating in national defense war, international missions in Cambodia, assisting Laos after April 30, 1975 and have been demobilized, discharged or retired as the basis for verifying war veteran status;
- War veterans enlisted after April 30, 1975 who directly fought, served the war, and obtained documents which do not specify time, unit, location of service: Excerpt from presentation regarding units, time and location of service during national defense war issued by Commanding Officers of Military Commands of districts where the veterans reside according to Guidelines No. 3386/LC-CTC-CCS dated November 15, 2012 of joint Department of Operations, Department of Policies guiding implementation of Decision No. 2084/QD-BBTM dated November 9, 2012 of Chief of the General Staff on issuance of list of locations, time and units directly fighting national defense war and participating in international missions after April 30, 1975.
4. Other beneficiaries:
Rely on documents proving eligibility for receiving benefits at a level higher than the level they are currently benefitting from issued by their superior agencies.
Example: Mr. Nguyen Van A is a serviceman serving national defense war in the northern border, was discharged in 1980 and later enters into employment contract with Company B, participates in health insurance for employees (benefit level according to health insurance card is 80%).
As soon as Mr. A provides Decision on discharge, he is determined eligible for health insurance for war veterans. In such case, social security agency shall re-issue health insurance card, convert benefit level of Mr. A from 80% to 100% with limits on percentage of payment for certain medicines, chemicals, medical materials, medical technical service conforming to regulations of Minister of Health.
5. The new benefit level of health insurance of beneficiaries under Clauses 2, 3, and 4 of this Article shall start from the date on which the new health insurance card is effective on information system of social security agencies. Social security agencies are responsible for informing beneficiaries of upgraded benefit level as soon as the new benefit level comes into effect on the information system.
Article 6. Medical examination and treatment under health insurance in appropriate level
Cases of receiving medical examination and treatment under health insurance include:
1. Health insurance participants apply for medical examination and treatment in initial medical examination and treatment establishments specified on their health insurance cards.
2. Health insurance participants who apply for initial medical examination and treatment in medical examination and treatment establishments of communes or general clinics or district hospitals may receive medical examination and treatment covered by health insurance in other medical stations of communes or general clinics or district hospitals in the same provinces. Children who have not obtained health insurance cards since birth declaration procedures have not been adopted may use birth certificates to receive medical examination and treatment in medical examination and treatment establishments specified under this Clause.
3. Health insurance participants who are in state of emergency are provided with emergency medical aid in any medical examination and treatment establishment in the country.
Doctors or physicians shall assess and identify state of emergency of the patients, specify in patients’ medical records and be responsible for their decisions.
4. Health insurance beneficiaries who benefit from transfer of administrative levels for receiving medical examination and treatment under health insurance as per the law, including:
a) May transfer according to Article 10 and Article 11 of Circular No. 40/2015/TT-BYT dated November 16, 2015 of Minister of Health on registration for initial medical examination and treatment under health insurance and transfer of administrative level for receiving medical examination and treatment under health insurance. Applications for transfer consist of transfer documents using Form No. 6 attached to Decree No. 146/2018/ND-CP and other documents (if any);
b) May transfer according to Clause 3 Article 14 of Decree No. 146/2018/ND-CP, including: emergency medical aid; cases where beneficiaries are diagnosed with other diseases exceeding the specialty of medical examination and treatment establishments during inpatient treatment process; disease development exceeds capacity of medical examination and treatment establishments during inpatient or outpatient treatment process;
c) May transfer according to Clause 2 Article 6 of Circular No. 04/2016/TT-BYT dated February 26, 2016 of Minister of Health on elaborating to medical examination, treatment and payment for medical examination, treatment covered by health insurance relating to examination and treatment of tuberculosis.
5. Health insurance participants who obtain documents proving their stay in other administrative divisions when they go on working trips, participate in concentrated education in training programs, semi-boarding programs and apply for initial medical examination, treatment in medical examination and treatment establishments of the same or equivalent administrative level as their initial medical examination and treatment establishments specified on health insurance cards according to Clause 7 Article 15 of Decree No. 146/2018/ND-CP. Medical examination and treatment establishments are responsible for storing photocopy of documents specified under this Point in medical records of beneficiaries.
6. Holders of notice of re-examination appointment in case they have been transferred according to Clause 5 Article 15 of Decree No. 146/2018/ND-CP.
7. Individuals who have donated their organs and require immediate treatment after donating organs.
8. Newborn babies who must receive treatment upon birth.
Article 7. Payment of medical examination and treatment costs in case of individuals who have donated their organs
1. Healthcare Insurance Fund (HIF) shall pay for medical examination and treatment of individuals who have donated their organs according to regulations and law on donating, harvesting, grafting tissues, human organs and donating, collecting corpses in case immediate treatment is required as soon as surgeons complete technical procedures for extracting organs of donors.
2. The HIF shall not pay for medical examination and treatment costs that have been included in costs for collecting organs of donors or costs that have been paid for by other financial sources.
3. Medical examination and treatment establishments that adopt technical procedures for collecting organs of donors are responsible for:
a) consolidating list of donors and costs for medical examination and treatment and sending to social security agencies for payment as per Clause 4 Article 15 of Decree No. 146/2018/ND-CP;
b) excerpting and transferring electronic data according to Clause 2 Article 10 hereof.
Article 8. Guidelines for providing medical examination and treatment under health insurance in initial healthcare
1. Medical examination and treatment practitioners, other than testing personnel, X-ray technicians, physical therapy technicians and midwives, may provide initial healthcare in education institutions or vocational education institutions, agencies, organizations and enterprises (hereinafter referred to as “agencies”) on a full-time or part-time basis according to Point a Clause 1 Article 34 of Decree No. 146/2018/ND-CP as soon as they obtain any of the following documents:
a) Written assignment in case practitioners are officials or employees of agencies;
b) Written agreement in case practitioners are not specified under Point a of this Clause.
2. Written agreement specified under Point b Clause 1 of this Article must contain the following basic information:
a) Employer of part-time medical examination and treatment practitioner: Name and address of agency; full name of head of the agency; phone number;
b) Provider of part-time medical examination and treatment in initial healthcare: Full name, date of birth, gender, residence address, ID Card number or other legitimate documents; phone number in case of signing written agreements with practitioners or name, address, full name of head of medical examination and treatment establishment in case of signing written agreements with medical examination and treatment establishments;
c) Task details, working locations and working time, where working time shall be agreed upon by the employer and the provider;
d) Implementation period of written agreements (in financial year or school year);
dd) Commitment of the employer and provider regarding assuming legal responsibilities for agreement details and task implementation results.
3. Written agreement shall only be signed by agencies with medical examination and treatment establishments or with part-time medical examination and treatment practitioners in initial healthcare when:
A) Medical examination and treatment establishments are located in the same communes as the agencies or in communes adjacent to communes where the agencies are based; or
b) Medical examination and treatment practitioners register for practice during office hours in communes where the agencies are based or in communes adjacent to communes where the agencies are based.
Article 9. Transfer for provision of subclinical service
1. Transfer for provision of subclinical services shall be implemented in a manner conforming to technical requirements in medical examination and treatment, ensuring benefits of health insurance beneficiaries and applicable to the following services:
a) Subclinical services which are under list of medical technical services approved by competent authorities for medical examination and treatment establishments, currently being provided in medical examination and treatment establishments but cannot be implemented by the medical examination and treatment establishments when the services are designated for the patients;
b) Subclinical services which are not under list of medical technical services approved by competent authorities for medical examination and treatment establishments but are necessary for specialized activities according to regulations of Minister of Health on management, diagnosis and treatment in medical examination and treatment shall be paid by the HIF for cases of patients receiving inpatient treatment in district level hospitals or higher.
Heads of medical examination and treatment establishments accepting health insurance shall rely on functions, tasks and scope of specialized operations approved by competent authorities to produce list of subclinical services that require transfer and send to social security agencies where contracts for provision of medical examination and treatment under health insurance are signed to enable both parties to add annexes thereto prior to implementation.
2. Medical examination and treatment establishments may only transfer patients or specimen to establishments approved by competent authorities to be eligible for provision of subclinical services and must sign contracts on provision principles with subclinical service providers (contracts must include the fact that social security agencies where contracts for provision of medical examination and treatment under health insurance are signed have assessed subclinical services received and provided in subclinical service providers).
3. Subclinical service providers, after receiving patients or specimen in order to perform subclinical services, must not transfer the patients and specimen to another establishment.
4. Encoding of subclinical services:
Medical examination and treatment establishments that transfer patients or specimen (hereinafter referred to as “transferors”) shall encode as follows: XX.YYYY.ZZZZ.K.WWWWW, in which:
a) XX.YYYY.ZZZZ is code of subclinical services;
b) K means subclinical services are provided by other service providers;
c) WWWWW means code of subclinical service providers issued by Ministry of Health.
5. Payment:
a) Payment of costs for provision of subclinical services shall conform to Clause 6 Article 27 of Decree No. 146/2018/ND-CP and conform to price of service providers receiving transferred patients or specimen without exceeding medical examination and treatment costs specified under Circular No. 13/2019/TT-BYT dated July 5, 2019 of Minister of Health on amendment to Circular No. 39/2018/TT-BYT dated November 30, 2018 of Minister of Health on costs for medical examination and treatment covered by health insurance among hospitals on the same administrative level and guidelines for application and settlement of costs for medical examination and treatment covered by health insurance in some cases.
In case a subclinical service is provided by multiple service providers simultaneously, the HIF shall only pay for a single provision of the subclinical service.
b) Subclinical service providers receiving transferred patients and specimen must not charge the patients additional costs for medical examination and provision of subclinical services.
Article 10. Application of information technology in management, assessment and payment of medical examination and treatment costs covered by health insurance for certain cases
1. In case of children who benefit from health insurance right upon birth according to Law on Health Insurance but have not been issued with health insurance cards by social security agencies due to incompletion of birth declaration procedures, medical examination and treatment establishments shall:
a) produce provisional health insurance cards, consisting of:
- Beneficiary code: specify TE;
- Health insurance benefit code: specify number 1;
- Code of provinces and central-affiliated cities: specify according to Decision No. 124/2004/QD-TTg dated July 8, 2004 of the Prime Minister on list and code of administrative divisions of Vietnam (hereinafter referred to as “Decision No. 124/2004/QD-TTg”) where the mothers or legal guardians reside or where medical examination and treatment establishments are based in case of newborn babies abandoned in medical examination and treatment establishments;
- Medical ID code: specify according to Decision No. 2153/QD-BYT date May 25, 2020 of Minister of Health on Regulations on establishing, using and managing medical ID code (hereinafter referred to as “Decision No. 2153/QD-BYT”).
Example: Provisional code for a child receiving medical examination and treatment whose mother resides in Hanoi shall be encoded as: TE101 and followed by medical ID code (10 digits).
b) Specify name of newborn babies who have not been named in medical records for medical examination and treatment, extraction and transfer of electronic data serving management, assessment and payment of medical examination and treatment costs covered by health insurance as follows:
- If a newborn baby is accompanied by either parent: specify full name of that parent;
- If a new born baby is not accompanied by any parent but by a guardian: specify full name of the guardian;
- If a newborn baby is not accompanied by anyone or is abandoned in a medical examination and treatment establishment: specify name of the medical examination and treatment establishment that is currently providing treatment.
2. In case individuals who have donated their organs have not been issued with health insurance cards by social security agencies, medical examination and treatment establishments shall produce provisional health insurance cards to extract, transfer electronic data and serve management, assessment and payment of medical examination and treatment under health insurance and:
a) Beneficiary code: specify HG;
b) Benefit code: specify number 4;
c) Code of provinces and central-affiliated cities: specify according to Decision No. 124/2004/QD-TTg where the donors reside;
d) Medical ID code: specify according to Decision No. 2153/QD-BYT.
Example: in case of a donor residing in Hanoi, encode as follow: HG401 followed by medical ID code (10 digits).
3. Medical examination and treatment establishments shall send data requested for assessment and payment of medical examination and treatment costs covered by health insurance of beneficiaries under management of Politburo, Secretariat in writing until new regulations, guidelines on extraction and transmission of electronic data are issued; data on consolidated costs for medical examination and treatment covered by health insurance of these beneficiaries using Form No. C79-HD attached to Circular No. 102/2018/TT-BTC dated November 14, 2018 of Ministry of Finance guiding accounting affairs for social security.
Article 11. Immediate suspension or termination of health insurance cards
1. Social security agencies shall immediately suspend, terminate health insurance cards on their information system for health insurance beneficiaries as follows:
c) In case health insurance beneficiaries decease in medical examination and treatment establishments, social security agencies shall immediately suspend, terminate health insurance cards of the deceased beneficiaries after receiving electronic data where field 22 (KET_QUA_DTRI) of Schedule 1 attached to Decision No. 4210/QD-BYT dated September 20, 2017 of Minister of Health contains a “5” transferred by medical examination and treatment establishments to data receipt portal within information system of social security agencies;
b) In case health insurance beneficiaries decease outside of medical examination and treatment establishments, social security agencies shall immediately suspend, terminate health insurance cards of the deceased beneficiaries as soon as People’s Committees of communes where the deceased health insurance beneficiaries reside issue notice on information system of social security agencies.
2. If medical examination and treatment establishments incur medical examination and treatment costs covered by health insurance and request payment after the medical examination and treatment establishments have extracted and transmitted data to data receipt portal within information technology system of social security agencies according to Point a Clause 1 of this Article or after People’s Committees of communes where deceased health insurance beneficiaries reside have issued death certificates and uploaded on information systems of social security agencies according to Point b Clause 1 of this Article, proceed as follows:
a) The HIF shall pay for medical examination and treatment costs covered by health insurance according to Article 4 of Circular no. 09/2019/TT-BYT dated June 10, 2019 of Minister of Health guiding inspection of conditions for signing contracts for initial medical examination and treatment under health insurance, transfer for provision of subclinical services and cases of direct cost settlement in medical examination and treatment under health insurance in case of health insurance card’s error or faulty information update by medical examination and treatment establishments or People’s Committees of communes;
b) The HIF shall not pay for medical examination and treatment costs covered by health insurance occurred as a result of relatives of the deceased health insurance beneficiaries or other individuals use health insurance cards for the deceased beneficiaries; social security agencies shall consolidate and request competent authorities to take actions against violating individuals as per the law.
1. This Circular comes into force from March 1, 2021.
2. Article 3 of Circular No. 09/2019/TT-BYT dated June 10, 2019 of Minister of Health guiding inspection of conditions for signing contracts for provision of initial medical examination and treatment under health insurance, transfer for provision of subclinical services and cases of direct cost settlement in medical examination and treatment under health insurance expires from the effective date hereof.
Article 13. Terms of reference
In case documents referred to in this Circular are replaced or revised, the new versions shall prevail.
Article 14. Responsibilities for implementation
1. Responsibilities of People’s Committees of provinces:
a) directing and promptly dealing with difficulties that arise during implementation of this Circular within their tasks and powers;
b) directing People’s Committees of communes that oversee the deceased health insurance beneficiaries to issue death certificates and declare as soon as death certificate is issued on information systems of social security agencies as per the law.
2. Responsibilities of Vietnam Social Security:
a) guiding implementation of issuance and revision of health insurance cards as a result of changes to health insurance benefit levels according to Article 5 hereof and issuance of health insurance cards for organ donors;
b) upgrading and completing information systems to:
- Adequately comply with Decree No. 146/2018/ND-CP, Circular No. 48/2017/TT-BYT dated December 28, 2017 of Minister of Health on extraction, transmission of electronic data in management and payment of medical examination and treatment costs under health insurance and other regulations of Minister of Health;
- Implement management and automatic issuance of medical ID code according to Decision No. BYT;
- Maintain receipt, management, extraction, use and promptly provide feedback for medical examination and treatment establishments and health insurance beneficiaries regarding whether or not health insurance beneficiaries participate in health insurance for more than 5 consecutive years and incur more than 6 months’ worth of statutory pay rate of medical examination and treatment bill in one year according to Clause 3 Article 27 of Decree No. 146/2018/ND-CP.
3. Responsibilities of Departments of Health of provinces and central-affiliated cities and medical authorities of ministries:
a) taking charge, cooperating with Social Security of provinces in publicizing, directing medical examination and treatment establishments that accept health insurance in the provinces or under their management to organize provision of medical examination and treatment for health insurance beneficiaries according to regulations and law on medical examination, treatment, Law on Health Insurance, Decree No. 146/2018/ND-CP and this Circular;
b) taking charge, cooperating with Departments of Health of adjacent provinces and central-affiliated cities in verifying and providing medical examination and treatment under health insurance in adjacent communes of adjacent provinces according to Clause 4 Article 14 of Decree No. 146/2018/ND-CP.
4. Responsibilities of medical examination and treatment establishments accepting health insurance:
Cooperating with social security agencies that sign contracts for provision of medical examination and treatment under health insurance in adequately complying with regulations and law on medical examination, treatment, Law on Health Insurance, Decree No. 146/2018/ND-CP and this Circular.
Difficulties that arise during the implementation of this Circular should be reported to the Ministry of Health for consideration./.
|
|
PP. MINISTER |
Văn bản liên quan
Cập nhật
Bài viết liên quan
Người tham gia BHYT 5 năm liên tục có quyền lợi gì?
