Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế trực thuộc Thanh tra Bảo hiểm xã hội Việt Nam có chức năng gì?

1. Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế trực thuộc Thanh tra Bảo hiểm xã hội Việt Nam có chức năng gì?

Căn cứ theo quy định tại khoản 1 Điều 4 Quyết định 316/QĐ-BHXH năm 2024 như sau:

“Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế (gọi tắt là Phòng 4)

1. Vị trí và chức năng

Phòng 4 là đơn vị trực thuộc Thanh tra Bảo hiểm xã hội Việt Nam, có chức năng tham mưu, giúp Chánh Thanh tra: thực hiện nhiệm vụ thanh tra chuyên ngành về đóng bảo hiểm y tế; xử phạt vi phạm hành chính đối với các hành vi vi phạm pháp luật về đóng bảo hiểm y tế; kiểm tra việc thực hiện chế độ bảo hiểm y tế.

…”

Theo quy định hiện hành, Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế trực thuộc Thanh tra Bảo hiểm xã hội Việt Nam có nhiệm vụ tư vấn và hỗ trợ Chánh Thanh tra trong các hoạt động quan trọng sau đây:

• Thực hiện thanh tra chuyên ngành liên quan đến việc đóng bảo hiểm y tế.
• Xử lý các vi phạm hành chính đối với những hành động không tuân thủ pháp luật trong lĩnh vực bảo hiểm y tế.
• Tiến hành kiểm tra việc thực hiện các chế độ bảo hiểm y tế.

Cụ thể, theo điểm a khoản 2 Điều 4 Quyết định 316/QĐ-BHXH năm 2024, Phòng này còn có các quyền hạn và trách nhiệm cụ thể như sau:

• Thực hiện thanh tra chuyên ngành liên quan đến việc đóng bảo hiểm y tế; xử lý vi phạm hành chính và thực hiện cưỡng chế đối với quyết định xử phạt trong lĩnh vực bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật.
• Kiểm tra quá trình đóng bảo hiểm y tế cũng như công tác quản lý và cấp thẻ bảo hiểm y tế.
• Giám sát việc thực hiện hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các cơ sở y tế.
• Đánh giá việc triển khai các chế độ và chính sách bảo hiểm y tế trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

2. Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế phải báo cáo kết quả công tác về những hoạt động nào?

Căn cứ theo quy định tại điểm b khoản 2 Điều 4 Quyết định 316/QĐ-BHXH năm 2024 như sau:

“Chức năng, nhiệm vụ và quyền hạn của Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế (gọi tắt là Phòng 4)

...

b) Báo cáo kết quả công tác thanh tra đóng bảo hiểm y tế; báo cáo kết quả công tác kiểm tra việc thực hiện các chế độ, chính sách bảo hiểm y tế và công tác quản lý, cấp thẻ bảo hiểm y tế; báo cáo kết quả xử phạt công tác xử phạt vi phạm hành chính đối với các hành vi vi phạm pháp luật về đóng bảo hiểm y tế trong hệ thống Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo quy định hoặc theo yêu cầu quản lý; chịu trách nhiệm về dữ liệu phần mềm nghiệp vụ được phân công, phân cấp quản lý, khai thác, sử dụng.

c) Tham gia các đoàn thanh tra, kiểm tra theo kế hoạch và đột xuất.

d) Thực hiện các nhiệm vụ: nghiên cứu khoa học; cải cách hành chính; thi đua, khen thưởng; áp dụng hệ thống quản lý chất lượng theo tiêu chuẩn quốc gia TCVN; tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp, bảo hiểm y tế; hợp tác quốc tế; ứng dụng công nghệ thông tin, chuyển đổi số; bồi dưỡng, tập huấn chuyên môn nghiệp vụ theo chức năng, nhiệm vụ được giao.

…”

Do đó, Phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế có trách nhiệm báo cáo kết quả công tác liên quan đến các hoạt động sau:

• Báo cáo kết quả thanh tra về việc thực hiện nghĩa vụ đóng bảo hiểm y tế.
• Báo cáo kết quả kiểm tra liên quan đến việc thực hiện các chế độ và chính sách bảo hiểm y tế, cùng với công tác quản lý và cấp phát thẻ bảo hiểm y tế.
• Báo cáo kết quả xử phạt về các vi phạm hành chính trong lĩnh vực đóng bảo hiểm y tế, theo quy định pháp luật hoặc theo yêu cầu từ cơ quan quản lý.

3. Trưởng phòng phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế có quyền thực hiện cải cách hành chính hoạt động của phòng không?

Căn cứ theo quy định tại khoản 3 Điều 7 Quyết định 316/QĐ-BHXH năm 2024 như sau:

“Trách nhiệm của Trưởng phòng

...

3. Trưởng phòng phân công hoặc ủy quyền cho Phó Trưởng phòng giải quyết các công việc thuộc thẩm quyền của Trưởng phòng. Phó Trưởng phòng chịu trách nhiệm trước Trưởng phòng và trước pháp luật về nhiệm vụ được giao. Trưởng phòng phải chịu trách nhiệm về quyết định của Phó Trưởng phòng được phân công hoặc ủy quyền giải quyết.

4. Trưởng phòng trực tiếp quản lý và phân công nhiệm vụ đối với viên chức thuộc phòng; đôn đốc, kiểm tra viên chức thực hiện Quy chế làm việc và nội quy, quy chế của Thanh tra Bảo hiểm xã hội Việt Nam và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

5. Tổ chức thực hiện cải cách hành chính trong hoạt động của phòng; bảo đảm chế độ thông tin, báo cáo của phòng theo quy định.

…”

Theo quy định hiện hành, một trong những nhiệm vụ quan trọng của Trưởng phòng Thanh tra đóng bảo hiểm y tế và kiểm tra việc thực hiện bảo hiểm y tế là tổ chức và triển khai hiệu quả các hoạt động cải cách hành chính trong phạm vi hoạt động của phòng. Điều này không chỉ nhằm nâng cao hiệu quả công việc mà còn góp phần cải thiện chất lượng dịch vụ hành chính công liên quan đến bảo hiểm y tế. Trưởng phòng cũng có trách nhiệm đảm bảo việc thực hiện đầy đủ và kịp thời chế độ thông tin, báo cáo theo quy định của pháp luật. Công tác này đòi hỏi Trưởng phòng phải xây dựng hệ thống báo cáo chặt chẽ, có tính minh bạch và chính xác, từ đó cung cấp thông tin hữu ích phục vụ cho công tác quản lý và chỉ đạo của các cấp lãnh đạo trong ngành bảo hiểm xã hội.

4. So sánh bảo hiểm y tế bắt buộc và tự nguyện mới nhất 2025

4.1. Đối tượng tham gia:

BHYT bắt buộc: Áp dụng cho các đối tượng theo quy định của pháp luật, bao gồm người lao động trong các cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp, học sinh, sinh viên, người có công với cách mạng, hộ nghèo, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện hưởng trợ cấp thất nghiệp, và một số đối tượng khác.

BHYT tự nguyện: Dành cho các cá nhân không thuộc diện tham gia BHYT bắt buộc, như người lao động tự do, nông dân, người kinh doanh cá thể, và các đối tượng khác tự nguyện tham gia để được hưởng quyền lợi y tế.

4.2. Mức đóng và phương thức đóng:

BHYT bắt buộc: Mức đóng được tính theo tỷ lệ phần trăm trên mức lương cơ sở hoặc mức thu nhập của người lao động. Người lao động và người sử dụng lao động cùng đóng góp, tổng tỷ lệ đóng cho BHYT thường là 4,5% mức lương cơ sở. Mức đóng này có thể thay đổi theo quy định của pháp luật.

BHYT tự nguyện: Mức đóng dựa trên mức lương cơ sở hoặc mức tham chiếu do Nhà nước quy định. Từ ngày 01/7/2025, mức tham chiếu đóng BHYT được quy định là 2.340.000 đồng/tháng. Mức đóng BHYT tự nguyện được tính theo tỷ lệ phần trăm của mức tham chiếu này, với mức tối đa là 6% cho người thứ nhất trong hộ gia đình tham gia. Các thành viên khác trong hộ gia đình sẽ đóng theo tỷ lệ giảm dần so với người thứ nhất.

4.3. Quyền lợi khi tham gia

BHYT bắt buộc: Người tham gia được hưởng quyền lợi y tế tại các cơ sở khám chữa bệnh theo phạm vi quyền lợi BHYT, bao gồm khám chữa bệnh nội trú và ngoại trú, thuốc men, xét nghiệm, và các dịch vụ y tế khác theo quy định.

BHYT tự nguyện: Người tham gia cũng được hưởng quyền lợi y tế tương tự như BHYT bắt buộc, nhưng có thể có sự khác biệt về mức hưởng và phạm vi chi trả tùy thuộc vào mức đóng và thời gian tham gia.

4.4. Thời gian tham gia và hưởng quyền lợi:

BHYT bắt buộc: Quyền lợi được hưởng ngay sau khi tham gia và đóng đủ mức đóng theo quy định.

BHYT tự nguyện: Thời gian chờ để hưởng quyền lợi có thể dài hơn so với BHYT bắt buộc, tùy thuộc vào quy định của từng loại hình bảo hiểm

5. Có bắt buộc phải tham gia bảo hiểm y tế hay không?

Tại Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 và 2024 quy định đối tượng tham gia bảo hiểm y tế gồm có 4 nhóm đối tượng tham gia gồm:

• Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng;
• Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội
• Nhóm do ngân sách nhà nước
• Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng

Bên cạnh đó bảo hiểm y tế là loại bảo hiểm bắt buộc theo khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 và 2024 cho nên các đối tượng thuộc quy định tại Điều 12 sẽ phải bắt buộc tham gai bảo hiểm y tế.

6. Các câu hỏi thường gặp

6.1. Sinh viên không đóng bảo hiểm y tế có sao không?

Sinh viên là đối tượng tham gia BHYT theo quy định tại điểm b khoản 4 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung 2014 và 2024, nếu không đóng bảo hiểm y tế có thể bị xử lý vi phạm hành chính bằng hình thức cảnh cảo hoặc phạt tiền

Điều 80 Nghị định 117/2020/NĐ-CP Quy định xử phạt vi phạm hành chính trong lĩnh vực y tế, vi phạm quy định về đóng bảo hiểm y tế có thể bị cảnh cáo hoặc phạt tiền từ 300.000 đồng đến 500.000 đồng đối với hành vi không đóng bảo hiểm y tế của đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế.

6.2. Bảo hiểm y tế có bắt buộc với học sinh không?

Học sinh là đối tượng tham BHYT nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ tại khoản 4 Điều 12 cho nên BHYT là bắt buộc đối với học sinh

6.3. Ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 năm có sao không?

Trường hợp ngừng đóng bảo hiểm y tế 1 năm là gián đoạn trên 03 tháng không tham gia BHYT nên khi gia hạn lại thẻ BHYT sẽ có giá trị sử dụng sau 30 ngày kể từ ngày người tham gia nộp tiền đóng BHYT. Bên cạnh đó khiến người tham gia mất các quyền lợi BHYT, đồng thời làm gián đoạn thời gian tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.

6.4. Công ty chậm đóng bảo hiểm y tế cho người lao động thì bị xử phạt bao nhiêu mới nhất 2025?

Hành vi không đóng bảo hiểm y tế cho người lao động thuộc đối tượng tham gia bảo hiểm y tế có thể bị phạt tiền từ 1.000.000 đồng đến 40.000.000 đồng, tùy theo số lượng người lao động bị chậm đóng bảo hiểm y tế. Lưu ý: mức xử phạt trên áp dụng với cá nhân vi phạm, nếu công ty có cùng hành vi vi phạm sẽ bị xử phạt gấp đôi (quy định tại khoản 5 Điều 4 Nghị định 117/2020/NĐ-CP).

Như vậy, công ty có hành vi chậm đóng bảo hiểm y tế cho người lao động bị xử phạt từ 2.000.000 đồng đến 80.000.000 đồng tùy theo số lượng người lao động bị chậm đóng đóng bảo hiểm y tế.