Khám ngoại trú là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu đối với người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện?

Khám ngoại trú là một dịch vụ y tế quan trọng, giúp người bệnh tiếp cận chăm sóc y tế mà không cần nhập viện, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị. Việc hiểu rõ về khám ngoại trú không chỉ giúp bạn chọn lựa phương pháp chăm sóc sức khỏe phù hợp mà còn nắm bắt được quyền lợi bảo hiểm y tế khi sử dụng dịch vụ này. Đặc biệt, với người bệnh đến khám và chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện, mức hưởng bảo hiểm y tế là một yếu tố quan trọng cần được quan tâm. Trong bài viết này, chúng ta sẽ cùng tìm hiểu khái niệm khám ngoại trú, cũng như chi tiết về mức hưởng bảo hiểm y tế cho người bệnh tại các bệnh viện tuyến huyện, giúp bạn nắm rõ hơn về quyền lợi và quy trình sử dụng dịch vụ y tế này.

1. Khám ngoại trú là gì ?

Hiện tại, Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 chỉ có quy định về điều trị ngoại trú, nhưng không cung cấp định nghĩa chính thức về khám ngoại trú. Tuy nhiên, trong thực tế, khám ngoại trú được hiểu là một hình thức khám chữa bệnh mà người bệnh không cần phải nhập viện. Thay vào đó, người bệnh đến bệnh viện hoặc cơ sở y tế để khám, chẩn đoán và nhận phác đồ điều trị, sau đó có thể trở về nhà ngay trong ngày mà không cần lưu trú qua đêm tại cơ sở y tế.

Khám ngoại trú thường áp dụng cho những trường hợp bệnh lý nhẹ hoặc các dịch vụ y tế không đòi hỏi sự theo dõi liên tục tại bệnh viện. Quy trình này giúp tiết kiệm thời gian và chi phí cho người bệnh, đồng thời giảm tải cho các bệnh viện trong việc quản lý và chăm sóc bệnh nhân nội trú. Điều này cũng giúp người bệnh duy trì cuộc sống thường nhật mà vẫn nhận được sự chăm sóc y tế cần thiết.

2. Mức hưởng bảo hiểm y tế là bao nhiêu đối với người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện ?

Mức hưởng bảo hiểm y tế đối với trường hợp khám bệnh chữa bệnh ngoại trú được quy định tại điểm a khoản 1 Điều 30 Nghị định 146/2018/NĐ-CP như sau:

“Mức thanh toán trực tiếp

1. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến huyện và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán như sau:

a) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh;

b) Trường hợp khám bệnh, chữa bệnh nội trú, thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,5 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

2. Trường hợp người bệnh đến khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh và tương đương không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế (trừ trường hợp cấp cứu), thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 1,0 lần mức lương cơ sở tại thời điểm ra viện.

…”

Như vậy, trường hợp người bệnh đến khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện, không có hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thì được thanh toán theo chi phí thực tế trong phạm vi được hưởng và mức hưởng bảo hiểm y tế theo quy định nhưng tối đa không quá 0,15 lần mức lương cơ sở tại thời điểm khám bệnh, chữa bệnh.

3. Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện gồm những gì?

Căn cứ Điều 28 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định về hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp như sau:

“Hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp

1. Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

a) Thẻ bảo hiểm y tế, giấy chứng minh nhân thân theo quy định tại khoản 1 Điều 15 Nghị định này;

b) Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh đề nghị thanh toán.

2. Hóa đơn và các chứng từ có liên quan.”

Đồng thời, căn cứ Điều 29 Nghị định 146/2018/NĐ-CP quy định:

“Nộp hồ sơ, giải quyết thanh toán trực tiếp

1. Người bệnh hoặc thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh trực tiếp nộp hồ sơ quy định tại Điều 28 Nghị định này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú.

2. Bảo hiểm xã hội cấp huyện có trách nhiệm:

a) Tiếp nhận hồ sơ đề nghị thanh toán của người bệnh và lập giấy biên nhận hồ sơ. Những hồ sơ không đầy đủ theo quy định thì hướng dẫn bổ sung đầy đủ;

b) Trong thời hạn 40 ngày, kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phải hoàn thành việc giám định bảo hiểm y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho người bệnh hoặc thân nhân của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp. Trường hợp không thanh toán phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.”

Như vậy, theo quy định, hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh chữa bệnh ngoại trú tại bệnh viện tuyến huyện cần bao gồm các tài liệu sau:

(1) Các giấy tờ là bản chụp (kèm theo bản gốc để đối chiếu) gồm:

- Thẻ bảo hiểm y tế và giấy chứng minh nhân thân của người bệnh.

- Giấy ra viện, phiếu khám bệnh hoặc sổ khám bệnh của lần khám bệnh, chữa bệnh được đề nghị thanh toán.

(2) Hóa đơn và các chứng từ có liên quan đến chi phí khám chữa bệnh.

Người bệnh, thân nhân hoặc người đại diện hợp pháp theo quy định của pháp luật của người bệnh phải trực tiếp nộp hồ sơ này cho cơ quan bảo hiểm xã hội cấp huyện nơi cư trú. Quy trình này đảm bảo rằng tất cả các giấy tờ cần thiết đều được cung cấp đầy đủ và chính xác, giúp cơ quan bảo hiểm xã hội nhanh chóng xử lý và thanh toán các chi phí khám chữa bệnh ngoại trú cho người bệnh một cách hiệu quả. Việc chuẩn bị đầy đủ và nộp đúng quy định không chỉ giúp người bệnh nhận được quyền lợi bảo hiểm y tế kịp thời mà còn góp phần làm tăng hiệu quả hoạt động của hệ thống bảo hiểm y tế.

4. Người bệnh điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh chữa bệnh thì có cần lập hồ sơ bệnh án không?

Việc lập hồ sơ bệnh án được quy định tại khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 như sau:

“Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sơ bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

…”

Theo quy định hiện hành, người bệnh điều trị ngoại trú tại các cơ sở khám bệnh chữa bệnh bắt buộc phải được lập và cập nhật hồ sơ bệnh án đầy đủ. Điều này đảm bảo rằng mọi thông tin về tình trạng sức khỏe, chẩn đoán và quá trình điều trị của người bệnh đều được ghi nhận một cách chi tiết và chính xác, giúp theo dõi và quản lý hiệu quả hơn.

Hồ sơ bệnh án có thể được lập dưới hai hình thức: bằng giấy hoặc dưới dạng bản điện tử. Cả hai loại hồ sơ này đều có giá trị pháp lý tương đương nhau, nghĩa là thông tin được ghi nhận trong hồ sơ giấy hoặc hồ sơ điện tử đều được công nhận và có thể sử dụng làm cơ sở pháp lý trong các thủ tục hành chính, bảo hiểm y tế và các quy trình y tế khác.

Việc áp dụng hồ sơ bệnh án điện tử không chỉ giúp tiết kiệm thời gian và công sức trong việc lưu trữ, truy cập và quản lý thông tin mà còn góp phần tăng cường tính chính xác và an toàn của dữ liệu y tế. Đối với các cơ sở y tế, việc duy trì và cập nhật hồ sơ bệnh án đầy đủ, đúng quy định là một yêu cầu quan trọng, góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và đảm bảo quyền lợi cho người bệnh trong quá trình điều trị ngoại trú.