Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì? Điều kiện hưởng mới nhất 2025
Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì? Điều kiện hưởng mới nhất 2025

1. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.

Căn cứ Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

  • Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/1/2015 thì in từ ngày 01/1/2015.
  • Từ ngày 01/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

2. Điều kiện hưởng mới nhất 2025

Điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục bao gồm:

  • Đã tham gia BHYT từ đủ 05 năm liên tục: Được ghi nhận thời điểm đủ điều kiện ngay trên thẻ BHYT.
  • Có số tiền cùng chi trả chi phí khám, chữa bệnh trong năm lớn hơn 06 tháng lương cơ sở: Số tiền đồng chi trả được hiểu là khoản tiền mà người bệnh phải cùng chi trả với cơ quan BHXH theo tỷ lệ % được hưởng trên thẻ BHYT.
  • Khám chữa bệnh đúng tuyến: Gồm các trường hợp như người tham gia BHYT đến khám chữa bệnh được ghi trên thẻ BHYT, đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại tuyến xã hoặc tuyến huyện đến khám ở các cơ sở cùng tuyến trong cùng tỉnh, cấp cứu, và người tham gia BHYT được chuyển tuyến.

3. Từ ngày 01/7/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào?

Từ ngày 01/7/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào
Từ ngày 01/7/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

…

Theo đó, từ ngày 01/7/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục thì người tham gia bảo hiểm y tế phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

  • Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
  • Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
  • Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Dẫn chiếu đến khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định hiện hành, tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

...

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

4. Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025?

Theo đó, tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, gồm:

  • Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:
    • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
    • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
  • Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
  • Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
  • Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

5. Nhóm đối tượng tham gia BHYT từ 01/7/2025

Cụ thể Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 đã sửa đổi Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế như sau:

(1) Nhóm do người sử dụng lao động đóng hoặc người lao động đóng hoặc cùng đóng;

(2) Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng;

(3) Nhóm do ngân sách nhà nước đóng;

(4) Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng;

(5) Nhóm tự đóng bảo hiểm y tế;

(6) Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5) theo quy định của luật, pháp lệnh.

(7) Chính phủ quy định đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (1), (2), (3), (4), (5) và (6) bao gồm:

  • Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế được pháp luật quy định trước ngày 01/01/2025;
  • Đối tượng khác ngoài đối tượng quy định tại (i) sau khi báo cáo Ủy ban Thường vụ Quốc hội.

6. Các câu hỏi thường gặp

6.1 Làm sao để biết tôi đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục?

Bạn có thể kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT, trong đó sẽ ghi chú thời gian đủ điều kiện hưởng. Ngoài ra, có thể tra cứu tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc qua ứng dụng VssID.

6.2 Nếu tôi bị gián đoạn BHYT một thời gian ngắn, có được tính là tham gia 5 năm liên tục không?

Nếu thời gian gián đoạn không quá 3 tháng, bạn vẫn được tính là tham gia liên tục. Nếu gián đoạn dài hơn, thời gian sẽ được tính lại từ đầu.

6.3 Khi nào tôi được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT?

Khi bạn đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả viện phí trong năm vượt mức 6 tháng lương cơ sở (năm 2025 là khoảng 14.040.000 đồng).

6.4 Tôi có cần làm thủ tục gì để được miễn cùng chi trả không?

Có. Bạn cần xin giấy xác nhận miễn cùng chi trả từ cơ quan bảo hiểm xã hội để được hưởng quyền lợi này.

6.5 Tôi có được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục nếu khám chữa bệnh trái tuyến không?

Không. Chính sách hưởng 100% chỉ áp dụng khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Nếu khám trái tuyến, bạn vẫn phải cùng chi trả theo tỷ lệ quy định.

6.6 Trẻ em, người cao tuổi có cần đủ 5 năm liên tục để hưởng quyền lợi này không?

Không. Trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, hộ nghèo, người có công với cách mạng… đã được hưởng 100% chi phí BHYT mà không cần điều kiện 5 năm liên tục.

6.7 Nếu tôi đã đóng BHYT 5 năm nhưng chuyển đổi công việc, thẻ BHYT thay đổi đơn vị cấp, có ảnh hưởng đến quyền lợi không?

Không. Miễn là thời gian tham gia không bị gián đoạn quá 3 tháng, dù thay đổi đơn vị cấp BHYT, bạn vẫn giữ nguyên quyền lợi.