Thanh toán chi phí đối với người đóng đủ BHYT 5 năm liên tục
Thanh toán chi phí đối với người đóng đủ BHYT 5 năm liên tục

1. Thanh toán chi phí đối với người đóng đủ BHYT 5 năm liên tục

1.1. Được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT khi đủ điều kiện

Điều kiện để được miễn cùng chi trả:

  • Đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục (kiểm tra trên thẻ BHYT hoặc xin xác nhận tại cơ quan BHXH).
  • Tổng số tiền cùng chi trả trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở (Năm 2025, mức lương cơ sở là 2 triệu đồng/tháng → 6 tháng lương cơ sở = 12 triệu đồng).
  • Khám chữa bệnh đúng tuyến tại các cơ sở y tế có hợp đồng với BHYT.

Ví dụ cách tính miễn cùng chi trả

Ông A bị bệnh nặng và điều trị trong bệnh viện tuyến tỉnh với tổng chi phí 150 triệu đồng, mức hưởng BHYT là 80% → Ông A phải cùng chi trả 20% = 30 triệu đồng.

Do số tiền này vượt quá 12 triệu đồng (mức 6 tháng lương cơ sở), ông A sẽ được miễn toàn bộ phần vượt quá và không phải tiếp tục cùng chi trả trong năm đó nữa.

1.2. Quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh
Quy định về thanh toán chi phí khám chữa bệnh

Khám chữa bệnh đúng tuyến: Được hưởng đúng mức BHYT quy định, nếu đã đủ điều kiện miễn cùng chi trả thì không phải trả thêm.

Khám chữa bệnh trái tuyến:

  • Nếu điều trị nội trú tuyến tỉnh: Được hưởng 100% mức chi trả của BHYT (không phân biệt đúng hay trái tuyến).
  • Nếu điều trị tại bệnh viện tuyến trung ương: Vẫn phải cùng chi trả theo mức quy định, nhưng có thể xin hoàn trả phần vượt quá 6 tháng lương cơ sở.

1.3. Cách xin hoàn trả chi phí vượt mức cùng chi trả

Nếu đã đóng số tiền cùng chi trả vượt mức 12 triệu đồng trong năm, có thể nộp hồ sơ đề nghị cơ quan BHXH hoàn trả phần vượt quá.

Hồ sơ gồm:

  • Giấy xác nhận tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục.
  • Hóa đơn, chứng từ thanh toán viện phí có ghi rõ số tiền đã cùng chi trả.
  • CMND/CCCD và thẻ BHYT.
  • Nộp tại cơ quan BHXH nơi cấp thẻ để được xem xét hoàn trả.

1.4. Những lưu ý quan trọng

  • Kiểm tra thông tin "Thời điểm đủ 5 năm liên tục" trên thẻ BHYT để đảm bảo hưởng đúng quyền lợi.
  • Luôn xin giấy xác nhận tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục tại cơ quan BHXH để tránh gặp khó khăn khi thanh toán chi phí.
  • Nếu phải chi trả quá mức trong năm, hãy lưu giữ hóa đơn để xin hoàn tiền từ BHXH.

2. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 5 năm liên tục mới nhất 2025

Để được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế (BHYT) 5 năm liên tục, người tham gia cần đáp ứng các điều kiện sau:

2.1 Tham gia BHYT liên tục đủ 5 năm

  • Thời gian tham gia BHYT không bị gián đoạn quá 3 tháng khi gia hạn thẻ.
  • Thời gian tham gia liên tục được tính từ ngày cấp thẻ BHYT lần đầu cho đến khi đủ 5 năm.

2.2 Có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm vượt quá 6 tháng lương cơ sở

  • Mức lương cơ sở năm 2025 dự kiến là 2.340.000 đồng/tháng.
  • Tổng số tiền cùng chi trả viện phí trong năm vượt 6 tháng lương cơ sở (khoảng 14.040.000 đồng) thì người bệnh sẽ được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT từ thời điểm vượt ngưỡng này.

2.3 Khám chữa bệnh đúng tuyến

  • Áp dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh theo quy định của BHYT.
  • Nếu khám chữa bệnh trái tuyến, quyền lợi có thể bị giảm hoặc không được tính vào mức chi trả 100%.

2.4 Có giấy xác nhận miễn cùng chi trả trong năm

  • Người bệnh cần xin xác nhận từ cơ quan bảo hiểm xã hội để được miễn phần chi phí vượt mức quy định.
  • Chính sách này giúp người tham gia BHYT giảm bớt gánh nặng tài chính, đặc biệt là đối với những bệnh nhân mắc bệnh mãn tính hoặc phải điều trị dài ngày.

3. Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là gì?

Bảo hiểm y tế 5 năm liên tục là khi người tham gia BHYT có thời gian đóng 05 năm liên tiếp, trong đó được phép gián đoạn tối đa 03 tháng. Thời điểm người tham gia BHYT đủ 05 năm liên tục sẽ được ghi nhận trực tiếp trên thẻ BHYT của người đó.

Căn cứ Quyết định 1666/QĐ-BHXH năm 2020, việc ghi nhận thời gian 05 năm liên tục được quy định như sau:

  • Người đã có đủ 05 năm tham gia BHYT liên tục tính đến ngày 01/1/2015 thì in từ ngày 01/1/2015.
  • Từ ngày 01/1/2015 trở đi, người tham gia BHYT chưa đủ hoặc bắt đầu đủ 05 năm liên tục thì in từ ngày đầu tiên của năm thứ sáu.

4. Từ ngày 01/7/2025, điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như thế nào?

Tại điểm d khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định về mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 của Luật này được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều này, Điều 26 và Điều 27 của Luật này lớn hơn 6 lần mức tham chiếu;

…

Theo đó, từ ngày 01/7/2025, để được hưởng BHYT 5 năm liên tục thì người tham gia bảo hiểm y tế phải đồng thời đạt đủ các điều kiện sau đây:

  • Có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên;
  • Có số tiền cùng chi trả chi phí KCB trong năm lớn hơn 06 lần mức tham chiếu;
  • Đi khám bệnh, chữa bệnh đúng tuyến.

Dẫn chiếu đến khoản 9 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định, mức tham chiếu là mức tiền do Chính phủ quyết định dùng để tính mức đóng, mức hưởng của một số trường hợp tham gia bảo hiểm y tế

Theo quy định hiện hành, tại điểm c khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định về điều kiện hưởng BHYT 5 năm liên tục như sau:

Điều 22. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia bảo hiểm y tế khi đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại các điều 26, 27 và 28 của Luật này thì được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng như sau:

…

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến;

...

Hiện tại, mức lương cơ sở hiện hành là 2,34 triệu đồng (theo Nghị định 73/2024/NĐ-CP). Do đó, người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên phải có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 14,04 triệu đồng (6 tháng lương cơ sở) và khám chữa bệnh đúng tuyến sẽ được hưởng các quyền lợi BHYT 5 năm liên tục.

5. Những trường hợp nào không được hưởng BHYT từ ngày 01/7/2025?

Theo đó, tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế, gồm:

  • Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:
    • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
    • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
  • Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
  • Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
  • Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.

6. Các câu hỏi thường gặp

6.1 Làm sao để biết tôi đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục?

Bạn có thể kiểm tra thông tin trên thẻ BHYT, trong đó sẽ ghi chú thời gian đủ điều kiện hưởng. Ngoài ra, có thể tra cứu tại cơ quan bảo hiểm xã hội hoặc qua ứng dụng VssID.

6.2 Nếu tôi bị gián đoạn BHYT một thời gian ngắn, có được tính là tham gia 5 năm liên tục không?

Nếu thời gian gián đoạn không quá 3 tháng, bạn vẫn được tính là tham gia liên tục. Nếu gián đoạn dài hơn, thời gian sẽ được tính lại từ đầu.

6.3 Khi nào tôi được hưởng 100% chi phí khám chữa bệnh BHYT?

Khi bạn đã tham gia BHYT đủ 5 năm liên tục và có số tiền cùng chi trả viện phí trong năm vượt mức 6 tháng lương cơ sở (năm 2025 là khoảng 14.040.000 đồng).

6.4 Tôi có cần làm thủ tục gì để được miễn cùng chi trả không?

Có. Bạn cần xin giấy xác nhận miễn cùng chi trả từ cơ quan bảo hiểm xã hội để được hưởng quyền lợi này.

6.5 Tôi có được hưởng quyền lợi BHYT 5 năm liên tục nếu khám chữa bệnh trái tuyến không?

Không. Chính sách hưởng 100% chỉ áp dụng khi khám chữa bệnh đúng tuyến. Nếu khám trái tuyến, bạn vẫn phải cùng chi trả theo tỷ lệ quy định.

6.6 Trẻ em, người cao tuổi có cần đủ 5 năm liên tục để hưởng quyền lợi này không?

Không. Trẻ em dưới 6 tuổi và một số đối tượng đặc biệt như người cao tuổi, hộ nghèo, người có công với cách mạng… đã được hưởng 100% chi phí BHYT mà không cần điều kiện 5 năm liên tục.