CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): ...........................................; sinh ngày.... /...../........; Nam/Nữ...........; Quan hệ với người chết:..................................

Số CMND/số căn cước công dân/hộ chiếu:......................................do ..................................cấp ngày ....../..... /.........;

Nơi cư trú (Ghi chi tiết số nhà, phố, tổ, thôn, xã/phường/thị trấn, quận/huyện, tỉnh/thành phố): ..................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................

Số điện thoại di động liên hệ:...........................................................................................................

II. Họ và tên người chết: ......................................... mã số BHXH:..........................................; chết ngày ....../......../........

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH (đối với người đang hưởng lương hưu hoặc trợ cấp BHXH hàng tháng) hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH bắt buộc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH) trước khi chết:...............................................................................................

III. Danh sách thân nhân (Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết" vào cột "địa chỉ nơi cư trú" và không phải kê khai cột "ngày tháng năm sinh" và 4 cột ngoài cùng bên phải)

Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tử tuất chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

IV. Người nhận trợ cấp mai táng, các khoản trợ cấp tuất một lần

1. Họ và tên người nhận trợ cấp mai táng (8):

2. Họ và tên người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần (8):

V. Cam kết của người khai: Tôi cam kết Tôi là người được các thân nhân thống nhất ủy quyền lập Tờ khai của thân nhân theo mẫu số 09-HSB Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật, nếu sai hoặc có khiếu kiện về sau tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định./.

(9)….

Xác nhận của các thân nhân về việc cử người đại diện kê khai, nhận trợ cấp một lần; về lựa chọn nhận trợ cấp tuất một lần (7)

HƯỚNG DẪN LẬP TỜ KHAI THEO MẪU SỐ 09-HSB

(1) Người khai theo thứ tự vợ hoặc chồng, con, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng. Trường hợp không còn các thân nhân nêu trên thì xác định người khai theo quy định của pháp luật về thừa kế.

Trường hợp hưởng trợ cấp tuất một lần theo quy định của pháp luật về thừa kế thì tại cột "Mối quan hệ với người chết" trong Danh sách tại Mục III của Tờ khai, ghi: “người thừa kế” và người khai trong trường hợp này là người đại diện cho các thân nhân cùng hàng thừa kế nhận trợ cấp.

Trường hợp người chết chỉ có thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất hoặc bị hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và tại cột “Mối quan hệ của người đứng tên nhận trợ cấp với người hưởng trợ cấp” ghi rõ “Người đại diện hợp pháp”.

(2) Ghi cụ thể mối quan hệ với người chết như: Con đẻ, con nuôi, vợ, chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ, mẹ vợ, cha chồng, mẹ chồng, cha nuôi, mẹ nuôi; nếu là thành viên khác trong gia đình thì cũng ghi cụ thể như: ông, bà, con dâu, con rể, chị dâu, anh rể...

(3) Nếu đã có mã số BHXH thì phải ghi mã số BHXH; trường hợp chưa mã số BHXH thì ghi số CMND hoặc số hộ chiếu hoặc số thẻ căn cước, nếu không có thì không bắt buộc phải ghi;

(4) Ghi rõ mức thu nhập hàng tháng thực tế hiện có từ nguồn thu nhập như tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp cụ thể (nếu là trợ cấp người có công thì cũng ghi rõ là trợ cấp người có công) hoặc các nguồn thu nhập cụ thể khác để làm căn cứ xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần.

(5) Thân nhân đối chiếu điều kiện để xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần. Trường hợp chế độ được hưởng là trợ cấp tuất một lần thì để trống và mặc nhiên được hiểu là trợ cấp tuất một lần; trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì ghi “Tuất tháng”; nếu hưởng trợ cấp tuất tháng do bị khuyết tật mức độ đặc biệt nặng hoặc suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên thì ghi: “Tuất tháng KT” hoặc “Tuất tháng 81%”; trường hợp thân nhân hoặc các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất 100% lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì ghi “Tuất tháng chọn tuất một lần”. Nếu tất cả các thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất tháng không thống nhất lựa chọn hưởng tuất một lần thì loại trợ cấp được hưởng là trợ cấp tuất tháng.

Nếu số thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhiều hơn 4 người thì các thân nhân thống nhất lựa chọn và đánh số trong ngoặc đơn theo thứ tự ưu tiên từ 1 đến 4. Ví dụ: Tuất tháng (1).

(6) Chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ của người khai: Là chứng thực của chính quyền địa phương hoặc của Phòng Công chứng hoặc của Thủ trưởng trại giam, trại tạm giam trong trường hợp chấp hành hình phạt tù, bị tạm giam hoặc của Đại sứ quán Việt Nam hoặc cơ quan đại diện ngoại giao Việt Nam trong trường hợp cư trú ở nước ngoài.

Nếu Tờ khai từ 02 tờ rời trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của nơi chứng thực chữ ký hoặc điểm chỉ.

(7) Trường hợp thân nhân hưởng trợ cấp tuất một lần cử người khai làm đại diện nhận tiền trợ cấp một lần hoặc người đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất tháng mà lựa chọn tuất một lần thì ký, ghi rõ họ tên hoặc điểm chỉ; nếu thân nhân dưới 15 tuổi hoặc mất năng lực hành vi dân sự thì người giám hộ ký xác nhận; đồng thời ghi cụm từ “Người giám hộ” lên trước dòng họ tên.

(8) Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận trợ cấp mai táng; trường hợp người nhận trợ không thuộc số thân nhân có tên trong Tờ khai thì ghi bổ sung: Mã số BHXH (nếu đã được cấp) hoặc số CMND hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu; địa chỉ chi tiết nơi cư trú; trường hợp nhận qua tài khoản thẻ thì ghi bổ sung: Số tài khoản, ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh mở tài khoản). Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần thì ghi rõ vào cuối phần này: “Tôi đồng thời nhận các khoản trợ cấp tuất một lần”.

(9) Trường hợp thân nhân nộp hồ sơ chậm hơn so với thời hạn quy định thì giải trình lý do nộp chậm vào phần này.