BHYT trái tuyến là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất 2025
BHYT trái tuyến là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất 2025

1. BHYT trái tuyến là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất 2025

1.1. BHYT trái tuyến là gì?

  • BHYT trái tuyến là trường hợp một người sử dụng thẻ BHYT để khám chữa bệnh ở nơi không đúng với nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.
  • Hiện hành, người dân có thể đăng ký khám chữa bệnh BHYT ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã, tuyến huyện hoặc tương đương; trừ trường hợp được đăng ký tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.
  • Trường hợp người tham gia bảo hiểm y tế phải làm việc lưu động hoặc đến tạm trú tại địa phương khác thì được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phù hợp với tuyến chuyên môn kỹ thuật và nơi người đó đang làm việc lưu động, tạm trú theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế.

1.2. Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất 2025

Căn cứ theo khoản 4 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, người tham gia BHYT khám chữa bệnh trái tuyến sẽ được quỹ BHYT thanh toán theo tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 như sau:

  • Thanh toán 100% của mức hưởng:
    • Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu trong trường hợp chẩn đoán xác định, điều trị một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, bệnh cần phẫu thuật hoặc sử dụng kỹ thuật cao do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định;
    • Đối với người dân tộc thiểu số và người thuộc hộ nghèo đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn, người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu;
    • Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp ban đầu;
    • Khi khám chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản;
    • Khi khám chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp cơ bản, cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến huyện.
    • Khi khám bệnh, chữa bệnh nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cấp chuyên sâu mà trước ngày 01/01/2025 đã được cơ quan có thẩm quyền xác định là tuyến tỉnh.
  • Thanh toán từ 50% đến 100% của mức hưởng:
  • Thanh toán 50% của mức hưởng:
    • Khi khám chữa bệnh ngoại trú theo lộ trình do Chính phủ quy định.
  • Thanh toán 40% của mức hưởng:

Như vậy, khi người tham gia BHYT khám chữa bệnh BHYT trái tuyến (tự đi khám chữa bệnh không đúng cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, không đúng quy định về chuyển người bệnh quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 21 và 22 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024) thì sẽ được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo nhiều mức hưởng khác nhau tùy theo trường hợp dựa trên tỷ lệ phần trăm của mức hưởng BHYT quy định tại khoản 1 Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

2. Thời điểm áp dụng mức hưởng BHYT mới nhất năm 2025

Căn cứ quy định tại khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định, mức hưởng BHYT được quy định tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 sẽ có hiệu lực từ ngày 01/01/2025 cho các trường hợp sau đây:

Đối với toàn bộ đối tượng còn lại sẽ được hưởng mức hưởng BHYT trên từ ngày 01/7/2025 theo khoản 1 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024.

3. Các trường hợp không được hưởng BHYT từ 01/7/2025

Căn cứ vào Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi 2024) quy định các trường hợp không được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm:

  • Chi phí trong trường hợp đã được ngân sách nhà nước chi trả bao gồm:
    • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;
    • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, nạo hút thai, phá thai, trừ trường hợp phải đình chỉ thai nghén do nguyên nhân bệnh lý của thai nhi hay của sản phụ.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Điều trị lác và tật khúc xạ của mắt đối với người từ đủ 18 tuổi trở lên.
  • Sử dụng thiết bị y tế thay thế bao gồm chân giả, tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, phương tiện trợ giúp vận động trong khám bệnh, chữa bệnh và phục hồi chức năng.
  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng trong trường hợp thảm họa.
  • Khám bệnh, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Giám định y khoa, giám định pháp y, giám định pháp y tâm thần.
  • Tham gia thử nghiệm lâm sàng, nghiên cứu khoa học.
  • Quy định liên quan đến cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu, chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại các khoản 3, 16, 17, 21, 22, 23 và 28 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025.
  • Quy định về phạm vi được hưởng tại khoản 16 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, trừ các quy định về khám bệnh, chữa bệnh từ xa, hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh từ xa, khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình, khám bệnh, chữa bệnh tại nhà và nguyên tắc xây dựng danh mục thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế và quy định về mức hưởng tại khoản 17 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 được áp dụng đối với các trường hợp sau đây có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2025:
BHYT trái tuyến là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất 2025
BHYT trái tuyến là gì? Mức hưởng bảo hiểm y tế trái tuyến mới nhất 2025

4. Mức đóng BHYT được xác định theo nguyên tắc nào?

Căn cứ theo khoản 2 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được sửa đổi bởi khoản 2 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024 quy định:

"Nguyên tắc bảo hiểm y tế

...

2. Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội (sau đây gọi chung là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu

... "

Theo đó, mức đóng BHYT được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng BHXH bắt buộc (hay còn gọi là tiền lương tháng), tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức tham chiếu.

5. Quỹ bảo hiểm y tế là gì ?

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024:

  • Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác, được sử dụng để chi trả chi phí KCB cho người tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của cơ quan bảo hiểm xã hội và những khoản chi phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT. Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ.

6. Các câu hỏi thường gặp

6.1. Như thế nào gọi là khám đúng tuyến?

Khám chữa bệnh đúng tuyến là khám chữa bệnh bảo hiểm y tế tại nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu hoặc khám chữa bệnh tại tuyến trên mà có giấy chuyển tuyến của bác sĩ điều trị theo quy định.

6.2. Nằm viện trái tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm bảo hiểm?

Từ năm 2021, nếu có thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT sẽ được tăng từ 60% lên 100% và khi tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.

6.3. Bệnh viện đại học y dược là bệnh viện tuyến gì?

Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM là bệnh viện tuyến trung ương.

6.4. Mua BHYT ở đâu?

Mua bảo hiểm y tế tự nguyện có thể thực hiện tại các cơ quan Bảo hiểm xã hội, đại lý thu bảo hiểm xã hội của địa phương. Đồng thời, khi mua bảo hiểm y tế tự nguyện người dân cần chuẩn bị đầy đủ hồ sơ gồm tờ khai, CMND/CCCD, sổ hộ khẩu/giấy tạm trú để đăng ký mua bảo hiểm y tế cho cả hộ gia đình.

6.5. Mua BHYT bao lâu mới có?

Thời hạn cấp mới thẻ bảo hiểm y tế là 05 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ theo quy định của pháp luật. Riêng đối với người hưởng trợ cấp thất nghiệp là không quá 02 ngày.