Bảo hiểm y tế là gì? Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia mới nhất
Bảo hiểm y tế là gì? Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia mới nhất

1. Bảo hiểm y tế là gì?

1.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế (BHYT)

Theo Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung tại Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của pháp luật. BHYT do Nhà nước tổ chức, hoạt động phi lợi nhuận nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân.

Mục tiêu của BHYT là giảm bớt gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh, đồng thời tạo điều kiện để người tham gia tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng. BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng tham gia.

Chi phí khám chữa bệnh theo BHYT sẽ được chi trả từ Quỹ bảo hiểm y tế và phần đồng chi trả của người bệnh theo quy định.

1.2 Quỹ bảo hiểm y tế

Theo Khoản 3 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ này được sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia, chi phí quản lý của cơ quan bảo hiểm xã hội và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu - chi và được Nhà nước bảo hộ.

1.3 Hiệu lực của các quy định BHYT mới

Trong năm 2025, các quy định hiện hành về BHYT theo Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 vẫn tiếp tục được áp dụng đến hết ngày 30/6/2025. Từ ngày 01/7/2025, Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2024 chính thức có hiệu lực, với nhiều điểm mới trong chính sách bảo hiểm y tế.

2. Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia mới nhất

2.1 Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi sau:

  • Chi trả chi phí khám chữa bệnh
  • Đúng tuyến: Được quỹ BHYT thanh toán từ 80% đến 100% chi phí tùy theo nhóm đối tượng.
  • Trái tuyến: Được thanh toán theo mức quy định, tối đa 100% nếu nhập viện tại tuyến huyện, 60% tại tuyến tỉnh, 40% tại tuyến trung ương.
  • Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân: Được hỗ trợ nếu cơ sở đó có ký hợp đồng với cơ quan BHYT.
  • Hỗ trợ chi phí thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật
  • Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả theo quy định của Bộ Y tế.
  • Hỗ trợ điều trị bệnh nặng, bệnh mãn tính như ung thư, chạy thận nhân tạo, ghép tạng…
  • Miễn, giảm chi phí khám chữa bệnh
  • Trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số được hỗ trợ 100% chi phí.
  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội, hưu trí, mất sức lao động được hỗ trợ từ 80-95%.
  • Khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến
  • Người bệnh có quyền đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế gần nơi sinh sống.
  • Được chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến trên khi cần thiết.
  • Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại nước ngoài
  • Trong một số trường hợp đặc biệt (điều trị bệnh hiểm nghèo, không thể thực hiện tại Việt Nam), quỹ BHYT có thể hỗ trợ chi phí điều trị tại nước ngoài.

2.2 Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

  • Đóng phí BHYT đầy đủ và đúng hạn
  • Người lao động đóng theo quy định khi tham gia qua doanh nghiệp.
  • Hộ gia đình có thể đóng theo mức giảm dần nếu nhiều thành viên tham gia.
  • Sử dụng BHYT đúng quy định
  • Không mượn thẻ BHYT của người khác hoặc cho người khác mượn.
  • Không trục lợi bảo hiểm, khai báo thông tin sai lệch để hưởng quyền lợi cao hơn.
  • Tuân thủ quy định về khám chữa bệnh
  • Đi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc theo quy trình chuyển tuyến.
  • Chỉ được thanh toán đúng các danh mục mà BHYT chi trả.

3. Các loại hình tham gia Bảo hiểm y tế

Các loại hình tham gia Bảo hiểm y tế
Các loại hình tham gia Bảo hiểm y tế

Năm 2025, tùy theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, có hai loại hình tham gia BHYT là tham gia theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện.

  • Bảo hiểm y tế bắt buộc là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT như người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, công chức, viên chức đều bắt buộc phải tham gia.
  • Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không nhằm mục đích thu lợi nhuận, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc để mọi người dân có cơ hội được chăm sóc sức khỏe hưởng BHYT khi ốm đau bệnh tật.

Người tham gia BHYT tự nguyện được lựa chọn các mức đóng và phương thức đóng phù hợp với nhu cầu và tài chính của mình.

4. Trách nhiệm đóng BHYT thuộc về ai?

Năm 2025, trách nhiệm đóng BHYT trước ngày 01/7/2025 được áp dụng theo quy định tại Khoản 7 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, từ ngày 01/7/2025 trở đi mức đóng và trách nhiệm đóng BHYT sẽ áp dụng theo quy định mới quy định cụ thể tại Khoản 11 Điều 1 Luật BHYT năm 2024.

Theo đó, trách nhiệm đóng BHYT thuộc về các cá nhân, tổ chức bao gồm 4 nhóm sau:

  • Do người sử dụng lao động và người lao động đóng;
  • Do tổ chức Bảo hiểm xã hội đóng;
  • Do Ngân sách nhà nước đóng hoặc hỗ trợ mức đóng;
  • Do đối tượng tự đóng hoặc UBND cấp xã cùng đóng;

5. Quy định về mức hưởng Bảo hiểm y tế

Căn cứ theo quy định tại Khoản 3 Điều 3 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi bổ sung tại Khoản 2 Điều 1 của Luật Bảo hiểm y tế 2014, mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia BHYT sẽ phụ thuộc vào 3 yếu tố gồm:

  • Mức độ bệnh tật;
  • Nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi;
  • Thời gian tham gia BHYT.

Bên cạnh đó, mức hưởng bảo hiểm y tế áp dụng đến trước ngày 01/7/2025 hiện nay được quy định theo Khoản 15 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014 sửa đổi bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy đinh về mức hưởng Bảo hiểm y tế của người tham gia.

Từ ngày 01/7/2025 trở đi mức hưởng Bảo hiểm y tế áp dụng theo các quy định tại Khoản 17 Điều 7 Luật Bảo hiểm y tế 2024 sửa đổi, bổ sung Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008.

Theo đó, mức hưởng Bảo hiểm y tế đối với người tham gia Bảo hiểm y tế đã đăng ký tham gia KCB Bảo hiểm y tế và chuyển tuyến điều trị theo quy định thì được Quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng từ 40% đến 100% chi phí KCB tùy theo đối tượng tham gia BHYT và người bệnh có thực hiện KCB đúng tuyến không.

Riêng đối với trường hợp người tham gia BHYT phải cấp cứu sẽ được hưởng 100% mức hưởng tại bất kỳ cơ sở KCB nào.

Bên cạnh đó, người tham gia BHYT cùng lúc thuộc nhiều nhóm đối tượng thì được hưởng BHYT theo nhóm đối tượng được hưởng mức quyền lợi cao nhất.

6. Hành vi bị nghiêm cấm đối với người tham gia Bảo hiểm y tế

Căn cứ theo Điều 11 Luật Bảo hiểm y tế 2008 người tham gia BHYT cần lưu ý các hành vi bị nghiêm cấm sau khi tham gia BHYT để tránh bị phạt xử lý vi phạm về BHYT bao gồm:

  • Không đóng hoặc đóng BHYT không đầy đủ.
  • Giả mạo thẻ BHYT, hoặc cho người khác mượn thẻ BHYT để KCB.
  • Cố ý báo cáo sai sự thật, cung cấp sai lệch thông tin, số liệu về BHYT.

7. Quy định về thuốc theo danh mục Bảo hiểm y tế

Khi đi khám chữa bệnh Bảo hiểm y tế , người bệnh có thêm lựa chọn được sử dụng thuốc trong danh mục mà không còn giới hạn về tuyến bệnh viện. Đồng thời, khi bệnh viện thiếu thuốc trong danh mục, người khám chữa bệnh BHYT được hoàn tiền khi phải mua thuốc bên ngoài.

7.1 Hoàn tiền khi phải mua thuốc BHYT bên ngoài

Đây là một trong những nội dung đáng chú ý được quy định tại Thông tư 22/2024/TT-BYT của Bộ Y tế về quy định thanh toán thuốc và thiết bị y tế sẽ bắt đầu có hiệu lực từ 01/1/2025.

Thời gian qua, tình trạng thiếu thuốc, vật tư vẫn xảy ra tại một số tỉnh, thành phố. Theo đúng quy định thì người dân khi khám chữa bệnh sẽ nhận thuốc tại nhà thuốc của bệnh viện và cơ sở y tế nhưng nhiều trường hợp cơ sở y tế lại không có sẵn, người bệnh buộc phải bỏ tiền túi mua ở ngoài.

Tuy nhiên, từ 01/1/2025, theo Điều 3, Thông tư 22/2024/TT-BYT, trường hợp bác sĩ kê đơn thuốc nằm trong danh mục bảo hiểm nhưng thời điểm đó bệnh viện không có thuốc, bệnh nhân phải mua thuốc ngoài thì bảo hiểm sẽ hoàn trả tiền lại cho bệnh nhân nếu đáp ứng điều kiện sau đây:

  • Tại thời điểm kê thuốc, chỉ định sử dụng thiết bị y tế mà không có thuốc, thiết bị y tế do đang trong quá trình lựa chọn nhà thầu theo kế hoạch đã được duyệt theo một trong các hình thức:
  • Đấu thầu rộng rãi/đấu thầu hạn chế/chào hàng cạnh tranh/mua sắm trực tiếp/chào giá online/mua sắm online và đã thực hiện chỉ định thầu rút gọn nhưng không lựa chọn được nhà thầu.
  • Cơ sở y tế không có thuốc ngoài danh mục BHYT và không thể thay thế để kê đơn cho người bệnh.
  • Không chuyển người bệnh đến cơ sở khám chữa bệnh khác khi tình trạng sức khỏe của người bệnh không đủ điều kiện để chuyển tuyến…

Theo đó, cơ quan Bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán trực tiếp cho người bệnh theo số lượng và đơn giá được ghi trên hóa đơn do người bệnh mua tại cơ sở kinh doanh dược.

7.2 Danh mục thuốc BHYT được áp dụng không phân theo hạng bệnh viện

Theo Phụ lục ban hành kèm Thông tư 20/2022/TT-BYT, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả hiện nay được phân chia theo hạng bệnh viện và tuyến chuyên môn kỹ thuật. Cụ thể:

  • Hạng bệnh viện bao gồm: hạng đặc biệt, hạng I, hạng II, hạng III và hạng IV.
  • Tuyến chuyên môn kỹ thuật gồm các tuyến: Trung ương, tỉnh, huyện, và xã.

Tuy nhiên, từ ngày 01/01/2025, Thông tư 37/2024/TT-BYT của Bộ Y tế sẽ bãi bỏ quy định này. Điều này bao gồm việc loại bỏ các cột phân hạng bệnh viện trong sử dụng thuốc cũng như các ghi chú liên quan đến tỷ lệ và điều kiện thanh toán của thuốc.

Như vậy, danh mục thuốc được bảo hiểm y tế chi trả sẽ không còn bị phân chia theo hạng bệnh viện. Thay vào đó, các cơ sở khám chữa bệnh sẽ được phép sử dụng toàn bộ các loại thuốc trong danh mục, tùy thuộc vào phạm vi hoạt động chuyên môn, hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, mà không bị giới hạn bởi hạng bệnh viện hoặc cấp chuyên môn kỹ thuật.

8. Quy định mới về cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 đã sửa đổi một số quy định liên quan tới chuyển tuyến và tạo điều kiện thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

8.1 Chuyển thẳng lên tuyến trên với người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo

Người bệnh được cơ sở y tế chẩn đoán mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc các bệnh cần phẫu thuật hoặc áp dụng kỹ thuật cao sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ mức hưởng mà không cần phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến như trước đây.

Ngoài ra, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc hệ thống BHYT trong các trường hợp sau:

  • Khám chữa bệnh tại cơ sở BHYT cấp ban đầu trên phạm vi toàn quốc;
  • Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT cấp cơ bản trên toàn quốc;
  • Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế BHYT cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, nếu trước ngày 01/7/2025, cơ sở đó đã được xác định là tuyến huyện bởi cơ quan có thẩm quyền.

8.2 Bổ sung quy định về đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu

Điều 26 của Luật này quy định về việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia Bảo hiểm y tế. Theo đó:

  • Người tham gia có quyền lựa chọn và đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuộc cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu.
  • Người tham gia được phép thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong 15 ngày đầu tiên của mỗi quý.
  • Việc phân bổ số lượng thẻ Bảo hiểm y tế đến các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được thực hiện sao cho phù hợp với nhu cầu của người dân, khả năng phục vụ của cơ sở y tế, cũng như tình hình thực tế tại địa phương.

Ngoài những quy định trên, quỹ Bảo hiểm y tế còn chi trả các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Danh mục theo quy định tại Điều 21 của Luật BHYT sửa đổi 2024 bao gồm cả:

  • Dịch vụ khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ từ xa;
  • Y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà;
  • Phục hồi chức năng;
  • Khám thai định kỳ và sinh con.

9. Các câu hỏi thường gặp

9.1 Bảo hiểm y tế có bắt buộc không?

Theo quy định, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đối với các đối tượng theo Luật BHYT. Tuy nhiên, những người không thuộc diện bắt buộc có thể tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện.

9.2 Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám, chữa bệnh trái tuyến phụ thuộc vào cấp bệnh viện và hình thức khám chữa bệnh. Theo quy định hiện hành, mức hưởng cụ thể như sau:

  • Khám, chữa bệnh nội trú trái tuyến

Nếu người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh trái tuyến nhưng nhập viện điều trị nội trú, mức hưởng như sau:

    • Tuyến tỉnh: Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi trên thẻ BHYT.
    • Tuyến trung ương: Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi trên thẻ BHYT.
    • Tuyến huyện: Được hưởng 100% chi phí theo mức hưởng của thẻ BHYT.
  • Khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến : Không được hưởng BHYT, trừ trường hợp cấp cứu.
  • Trường hợp cấp cứu: Người bệnh sẽ được hưởng BHYT như đúng tuyến tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

9.3 Làm thế nào để thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu?

Người tham gia BHYT có thể thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Thủ tục thay đổi được thực hiện tại cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.

9.4 Thẻ BHYT có thời hạn sử dụng bao lâu?

Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT phụ thuộc vào đối tượng tham gia và thời gian đóng BHYT. Thông tin về thời hạn sử dụng được ghi trên thẻ BHYT.

9.5 Mức đóng BHYT hiện nay là bao nhiêu?

Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với người lao động và do người sử dụng lao động đóng. Đối với các đối tượng khác, mức đóng có thể khác nhau theo quy định của pháp luật.