Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung bao gồm những thông tin gì mới nhất 2025?
Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung bao gồm những thông tin gì mới nhất 2025?

1. Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung bao gồm những thông tin gì mới nhất 2025?

Thông tin giám định BHYT sẽ được chia sẻ lên hệ thống thông tin dùng chung cho toàn quốc. Căn cứ Điều 30 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022 quy định cụ thể các thông tin giám định BHYT dùng trên trên toàn quốc bao gồm những thông tin sau:

  • Thông tin dùng chung cho toàn quốc:
    • Danh mục cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
    • Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi thanh toán BHYT.
    • Danh mục bảng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh.
    • Danh mục kỹ thuật theo phân tuyến chuyên môn kỹ thuật; danh mục phân loại phẫu thuật, thủ thuật.
    • Danh mục thuốc được cấp giấy đăng ký lưu hành còn hiệu lực; danh mục thuốc kê khai, kê khai lại giá.
    • Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp quốc gia hoặc đàm phán giá; danh mục thuốc có giá trúng thầu trung bình theo kết quả đấu thầu của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, địa phương, Bộ Y tế.
    • Bộ mã danh mục dùng chung áp dụng trong quản lý khám bệnh, chữa bệnh và thanh toán BHYT do Bộ Y tế ban hành.
    • Các danh mục khác có liên quan.
  • Thông tin dùng chung tại tỉnh:
    • Danh mục thuốc, vật tư y tế theo kết quả đấu thầu tập trung cấp địa phương.
    • Dữ liệu chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT trên địa bàn tỉnh.
    • Báo cáo tạm ứng, thanh quyết toán, thẩm định quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT của BHXH tỉnh.
  • Thông tin tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT:
    • Danh mục khoa phòng.
    • Danh mục người hành nghề.
    • Danh mục thuốc, vật tư y tế, dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh thanh toán BHYT.
    • Danh mục thiết bị y tế để thực hiện dịch vụ kỹ thuật.
    • Dữ liệu, báo cáo đề nghị thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
    • Kết quả giám định danh mục, giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
    • Các thông tin khác có liên quan.

Các đơn vị được cấp quyền khai thác thông tin, dữ liệu trên Hệ thống thông tin Giám định BHYT có trách nhiệm quản lý tài khoản, sử dụng thông tin, dữ liệu đúng mục đích, đảm bảo an toàn thông tin theo quy định của pháp luật và của Bảo hiểm xã hội Việt Nam theo khoản 1 Điều 31 Quyết định 3618/QĐ-BHXH năm 2022.

2. Giám định bảo hiểm y tế là gì?

Căn cứ vào Khoản 6 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi bổ sung 2014 quy định:

“6. Giám định bảo hiểm y tế là hoạt động chuyên môn do tổ chức bảo hiểm y tế tiến hành nhằm đánh giá sự hợp lý của việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia bảo hiểm y tế, làm cơ sở để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.”

Và tại điểm 1.1 khoản 2 Điều 1 Quyết định 3618/QĐ-BHXH thì định nghĩa Giám định BHYT có thể được hiểu cụ thể như sau:

  • Giám định BHYT là một hoạt động chuyên môn được thực hiện bởi tổ chức BHYT nhằm đánh giá sự hợp lý trong việc cung cấp dịch vụ y tế cho người tham gia BHYT, qua đó làm cơ sở để thanh toán chi phí khám chữa bệnh theo đúng quy định. Hoạt động này bao gồm việc kiểm tra thủ tục khám chữa bệnh, đánh giá tính phù hợp của các chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế, thiết bị y tế, và dịch vụ kỹ thuật y tế. Đồng thời, cơ quan bảo hiểm xã hội phối hợp với các cơ sở khám chữa bệnh để kiểm tra và xác định chi phí khám chữa bệnh BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi cho người tham gia và tính minh bạch, hợp lý trong quản lý tài chính y tế.
Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung bao gồm những thông tin gì mới nhất 2025?
Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế dùng chung bao gồm những thông tin gì mới nhất 2025?

3. Nội dung giám định bảo hiểm y tế bao gồm những gì mới nhất 2025?

Căn cứ vào Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế 2008 quy định giám định BHYT là việc giám định các nội dung sau:

  • Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT;
  • Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh;
  • Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.

Việc kiểm tra, đánh giá, giám định BHYT phải thực hiện trên nguyên tắc bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Tổ chức BHYT thực hiện việc giám định BHYT và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.

Theo đó, việc giám định các nội dung trên dựa trên các tiêu chí sau:

  • Xác định danh mục thuốc men, vật tư, dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí khám bệnh,... có thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia BHYT và trong phạm vi thanh toán của quỹ BHYT hay không.
  • Điều kiện được sử dụng và giá của danh mục thuốc men, vật tư, dịch vụ khám chữa bệnh, chi phí khám bệnh,...
  • Tỷ lệ thanh toán, điều kiện thanh toán, mức thanh toán tối đa,...
  • Tiêu chí và quy trình giám định được quy định riêng cho từng nội dung cần giám định được hướng dẫn chi tiết tại Quyết định 3618/QĐ-BHXH

4. Quyền và trách nhiệm của tổ chức BHYT trong việc giám định BHYT

Căn cứ vào Điều 40 Luật Bảo hiểm xã hội 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, 2024 quy định về quyền của tổ chức BHYT như sau:

“Điều 40. Quyền của tổ chức bảo hiểm y tế

1. Yêu cầu người sử dụng lao động, đại diện của người tham gia bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cung cấp đầy đủ, chính xác thông tin, tài liệu có liên quan đến trách nhiệm của họ về việc thực hiện bảo hiểm y tế.

2. Kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật này.

3. Yêu cầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cung cấp hồ sơ, bệnh án, tài liệu về khám bệnh, chữa bệnh để phục vụ công tác giám định bảo hiểm y tế.

4. Từ chối thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không đúng quy định của Luật này hoặc không đúng với nội dung hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

5. Yêu cầu người có trách nhiệm bồi thường thiệt hại cho người tham gia bảo hiểm y tế hoàn trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh mà tổ chức bảo hiểm y tế đã chi trả.

6. Kiến nghị với cơ quan nhà nước có thẩm quyền sửa đổi, bổ sung chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế và xử lý tổ chức, cá nhân vi phạm pháp luật về bảo hiểm y tế.”

Theo đó, tổ chức y tế có quyền kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định bảo hiểm y tế; thu hồi, tạm giữ thẻ bảo hiểm y tế đối với trường hợp quy định tại Điều 20 của Luật Bảo hiểm xã hội 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014.

Căn cứ vào Điều 41 Luật Bảo hiểm xã hội 2008, sửa đổi bổ sung năm 2014, 2024 quy định về trách nhiệm của tổ chức BHYT như sau:

“Điều 41. Trách nhiệm của tổ chức bảo hiểm y tế

1. Tuyên truyền, phổ biến chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế.

2. Tổ chức để đối tượng quy định tại khoản 5 Điều 12 của Luật này đóng bảo hiểm y tế theo hộ gia đình thuận lợi tại đại lý bảo hiểm y tế. Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục, nơi đăng ký tham gia bảo hiểm y tế và tổ chức thực hiện chế độ bảo hiểm y tế, bảo đảm nhanh chóng, đơn giản và thuận tiện cho người tham gia bảo hiểm y tế. Rà soát, tổng hợp, xác nhận danh sách tham gia bảo hiểm y tế để tránh cấp trùng thẻ bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại Điều 12 của Luật này, trừ các đối tượng do Bộ Quốc phòng và Bộ Công an quản lý.

3. Thu tiền đóng bảo hiểm y tế và cấp thẻ bảo hiểm y tế.

4. Quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

5. Ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

6. Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

7. Cung cấp thông tin về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế và hướng dẫn người tham gia bảo hiểm y tế lựa chọn cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ban đầu.

8. Kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; giám định bảo hiểm y tế.

9. Bảo vệ quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế; giải quyết theo thẩm quyền các kiến nghị, khiếu nại, tố cáo về chế độ bảo hiểm y tế.

10. Lưu trữ hồ sơ, số liệu về bảo hiểm y tế theo quy định của pháp luật; xác định thời gian tham gia bảo hiểm y tế để đảm bảo quyền lợi cho người tham gia bảo hiểm y tế; ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý bảo hiểm y tế, xây dựng cơ sở dữ liệu quốc gia về bảo hiểm y tế.

11. Tổ chức thực hiện công tác thống kê, báo cáo, hướng dẫn nghiệp vụ về bảo hiểm y tế; báo cáo định kỳ hoặc đột xuất khi có yêu cầu về quản lý, sử dụng quỹ bảo hiểm y tế.

12. Tổ chức đào tạo, bồi dưỡng nghiệp vụ, nghiên cứu khoa học và hợp tác quốc tế về bảo hiểm y tế.”

Theo đó, tổ chức y tế có trách nhiệm kiểm tra việc thực hiện hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT; giám định BHYT theo đúng quy định.

5. Các câu hỏi thường gặp

5.1. Thắc mắc BHYT hỏi ở đâu?

Hệ thống Tổng đài của Bảo hiểm xã hội Việt Nam số 1900 9068 được đưa vào vận hành từ tháng 8/2017 hoạt động 24/7 để hỗ trợ người dân, tổ chức liên quan đến việc đóng và hưởng bảo hiểm xã hội, bảo hiểm y tế, bảo hiểm thất nghiệp.

5.2. Làm sao để biết hồ số thai sản được duyệt?

Bạn có thể tra cứu hồ sơ đã nộp, tình trạng giải quyết hồ sơ qua chức năng tra cứu trên Cổng dịch vụ công BHXH Việt Nam (https://dichvucong.baohiemxahoi.gov.vn). Đăng nhập tài khoản giao dịch điện thử cá nhân à vào mục Tra cứu hồ sơ à Tình hình xử lý hồ sơ à Nhập mã hồ sơ đã nộp để được biết kết quả xử lý hồ sơ.

5.3. Nghỉ thai sản xong nghỉ việc luôn được hưởng trợ cấp gì?

Người lao động nghỉ thai sản xong nghỉ việc luôn sẽ được lấy tiền thất nghiệp nếu đáp ứng đủ các điều kiện quy định tại Điều 49 Luật Việc làm 2013 bao gồm:

  • Đã chấm dứt hợp đồng lao động hoặc hợp đồng làm việc, trừ đơn phương chấm dứt hợp đồng, người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng

5.4. Trường hợp khám chữa bệnh BHYT không đúng tuyến năm 2024 thì được hưởng bao nhiêu chi phí BHYT?

Tại bệnh viện tuyến tỉnh là 100% chi phí điều trị nội trú trong phạm vi của thẻ BHYT; Tại bệnh viện tuyến huyện là 100% chi phí khám chữa bệnh trong phạm vi quyền lợi, mức hưởng BHYT của đối tượng.

5.5. Thẻ BHYT hưu trí được hưởng bao nhiêu?

Trong suốt thời gian khi nghỉ hưu, người tham gia BHXH được cấp thẻ bảo hiểm y tế (BHYT) miễn phí (với mức hưởng 95% chi phí khám, chữa bệnh) để chăm sóc sức khỏe.