Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả mới nhất 2025
Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả mới nhất 2025

1. Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả mới nhất 2025

Từ ngày 01/07/2025, theo quy định tại Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (sửa đổi, bổ sung năm 2024), bảo hiểm y tế (BHYT) sẽ không chi trả cho các trường hợp sau:

Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả, bao gồm:

  • Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con.
  • Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với các đối tượng được quy định.
  • Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.
  • Khám sức khỏe định kỳ, khám để xác định tình trạng sức khỏe khi tuyển dụng, thi tuyển, học tập, lao động, du lịch.
  • Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị.
  • Sử dụng kỹ thuật hỗ trợ sinh sản, dịch vụ kế hoạch hóa gia đình, phá thai tự nguyện, khám, chữa bệnh vô sinh, hiếm muộn.
  • Sử dụng dịch vụ thẩm mỹ.
  • Điều trị lác, cận thị và tật khúc xạ của mắt, trừ trẻ em dưới 6 tuổi.
  • Sử dụng vật tư y tế thay thế trong phẫu thuật tạo hình thẩm mỹ.
  • Khám, chữa bệnh nghiện ma túy, nghiện rượu hoặc chất gây nghiện khác.
  • Khám, chữa bệnh trong trường hợp thảm họa.
  • Khám, chữa bệnh do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp đã được hưởng chế độ bảo hiểm tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp theo quy định của pháp luật.
  • Khám, chữa bệnh nghiên cứu lâm sàng, thử nghiệm lâm sàng.

2. Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm viện phí mới nhất 2025?

Từ ngày 01/07/2025, theo quy định mới của Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi, tỷ lệ chi trả viện phí của BHYT sẽ được áp dụng như sau:

  • 100% chi phí khám chữa bệnh: Áp dụng cho các đối tượng:
    • Sĩ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sĩ quan, binh sĩ đang tại ngũ; học viên quân đội, công an, cơ yếu hưởng sinh hoạt phí; dân quân thường trực.
    • Người có công với cách mạng, cựu chiến binh.
    • Trẻ em dưới 6 tuổi.
    • Người thuộc hộ gia đình nghèo, dân tộc thiểu số thuộc hộ cận nghèo cư trú tại vùng khó khăn; người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo.
    • Người đang hưởng trợ cấp xã hội hàng tháng; người từ đủ 75 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng.
    • Người tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám chữa bệnh trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở, trừ trường hợp tự đi khám chữa bệnh không đúng tuyến.
    • Chi phí cho một lần khám chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở.
    • Khám chữa bệnh tại tuyến xã.
  • 95% chi phí khám chữa bệnh: Áp dụng cho các đối tượng:
    • Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng.
    • Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ cha mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sĩ; người có công nuôi dưỡng liệt sĩ.
    • Người thuộc hộ gia đình cận nghèo.
  • 80% chi phí khám chữa bệnh: Áp dụng cho các đối tượng khác không thuộc các nhóm trên.

Ngoài ra, từ ngày 01/01/2025, khi khám chữa bệnh ngoại trú tại cơ sở khám chữa bệnh cấp cơ bản đạt số điểm dưới 50 điểm hoặc được tạm xếp cấp cơ bản, người tham gia BHYT được quỹ BHYT thanh toán 100% mức hưởng

3. Các khoản nào được bảo hiểm y tế chi trả? Chi tiết phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào mới nhất 2025?

3.1. Các khoản nào được bảo hiểm y tế chi trả?

3.2. Chi tiết phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào mới nhất 2025?

Theo quy định định tại Điều 8 Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014 quy định như sau:

“Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT."

Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả mới nhất 2025
Danh mục bảo hiểm y tế không chi trả mới nhất 2025

4. Từ ngày 01/07/2025, 05 trường hợp được hưởng 100% bảo hiểm y tế

Theo Điều 22 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 15, khoản 17 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15), quy định mức hưởng bảo hiểm y tế của người tham gia bảo hiểm y tế.

Theo đó, người tham gia bảo hiểm y tế khi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng với mức hưởng trong các trường hợp sau:

  • (i) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d, đ, e, h, i, o, r và s khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15).
  • Lưu ý: Chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoài phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, d và đ khoản 3 Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 6, khoản 10 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) được chi trả từ nguồn kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này; trường hợp nguồn kinh phí này không đủ thì do ngân sách nhà nước bảo đảm.
  • (ii) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với trường hợp chi phí cho một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn mức do Chính phủ quy định.
  • (iii) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, bao gồm:
    • Trạm y tế.
    • Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh y học gia đình.
    • Trạm y tế quân - dân y, phòng khám quân - dân y.
    • Trung tâm y tế cấp huyện có hoạt động khám bệnh, chữa bệnh được cấp giấy phép hoạt động theo hình thức tổ chức là phòng khám.
    • Y tế cơ quan, đơn vị, tổ chức do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định.
    • Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc cấp khám bệnh, chữa bệnh ban đầu trong quân đội, công an do Bộ trưởng Bộ Quốc phòng, Bộ trưởng Bộ Công an quy định.
  • (iv) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú tại phòng khám đa khoa khu vực.
  • (v) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh khi người bệnh có thời gian tham gia bảo hiểm y tế 5 năm liên tục trở lên và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong năm của những lần đi khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại khoản 3, các điểm a, b, c, đ và e khoản 4, khoản 5 Điều 12, Điều 26 và Điều 27 Luật Bảo hiểm y tế 2008 (được sửa đổi, bổ sung bởi khoản 10, khoản 21, khoản 22 Điều 1 Luật số 51/2024/QH15) lớn hơn 6 lần mức tham chiếu.

5. Danh mục khám chữa bệnh BHYT chi trả mới nhất 2025

Một trong những nội dung được rất nhiều người quan tâm hiện nay khi đi khám, chữa bệnh là BHYT chi trả cho những danh mục nào.

  • Theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi 2024, người tham gia BHYT được thanh toán các chi phí gồm:
    • Khám, chữa bệnh, phục hồi chức năng.
    • Khám thai định kỳ, sinh con.
    • Trường hợp chuyển từ tuyến huyện lên tuyến trên khi cấp cứu hoặc phải chuyển tuyến chuyên môn kĩ thuật khi đang điều trị nội trụ đối với: trẻ dưới 06 tuổi, công an, sỹ quan quân đội, cựu chiến binh, đối tượng nhận bảo trợ xã hội hàng tháng…
  • Bên cạnh đó, Điều 8 Quyết định 1399/QĐ-BHXH cũng liệt kê rõ hơn các trường hợp được bảo hiểm y tế chi trả gồm:
    • Chi phí chi trả cho việc khám bệnh theo mức giá đã được phê duyệt.
    • Chi phí ngày giường theo mức giá đã được phê duyệt khi:
  • Thực hiện điều trị nội trú tuyến huyện trở lên.
  • Nằm lưu dưới 03 ngày tại trạm y tế xã hoặc không quá 05 ngày tại trạm y tế thuộc vùng có điều kiện kinh tế khó khăn, đặc biệt khó khăn hoặc tại các xã đảo, huyện đảo.
    • Chi phí chi trả các dịch vụ kỹ thuật:
  • Trong phạm vi chuyên môn theo các danh mục và mức giá đã được phê duyệt.
  • Các dịch vụ kĩ thuật do các cán bộ y tế thuộc tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Thực hiện thanh toán theo mức giá đã được phê duyệt tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
    • Chi trả các loại thuốc, hóa chất và vật tư y tế được sử dụng trực tiếp để điều trị cho bệnh nhân.
    • Chi phí máu và các chế phẩm của máu được Bộ Y tế quy định giá tối đa cùng chi phí phục vụ.
    • Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên các tuyến trên khi cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú và cần được chuyển tuyến.

Như vậy, khi tham gia BHYT, người dân được thanh toán trong nội dung, phạm vi chi trả như đã nêu trên.

6. Các câu hỏi thường gặp

6.1. Điều trị nội trú vượt tuyến được hưởng bao nhiêu phần trăm?

Nếu người có thẻ BHYT khi điều trị nội trú trái tuyến tỉnh thì mức hưởng BHYT đã được tăng từ 60% lên 100%. Đồng thời, khi người dân tự đi khám chữa bệnh trái tuyến tại bệnh viện tuyến tỉnh thì được quỹ BHYT thanh toán 100% chi phí điều trị trong phạm vi cả nước.

6.2. Điều trị ngoại trú được nghỉ bao nhiêu ngày?

Tổng số thời gian cho nghỉ chữa bệnh ngoại trú nhiều nhất là 27 ngày (không kể thời gian điều trị ngoại trú tại tuyến xã). Hết thời gian này mà bệnh vẫn chưa khỏi thì phải vào điều trị nội trú hoặc chuyển tới bệnh viện điều dưỡng phục hồi chức năng.

6.3. Chữa bệnh ngoại trú là gì?

Điều trị ngoại trú là hình thức điều trị mà bệnh nhân không cần nhập viện. Người bệnh đến cơ sở y tế khám bệnh, điều trị trong ngày và có thể trở về nhà ngay sau đó. Điều trị ngoại trú được áp dụng đối với các trường hợp không phải điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

6.4. Bảo hiểm y tế chi trả bao nhiêu phần trăm năm 2025?

Theo quy định, mức đóng bảo hiểm y tế là 4,5% mức tiền lương hoặc lương hưu, trợ cấp mất sức lao động, trợ cấp thất nghiệp hoặc mức lương cơ sở.

6.5. Giấy ra viện có giá trị bao lâu?

Người lao động nộp giấy ra viện có thời gian điều trị là 9 tháng. Tuy nhiên, BHXH không giải quyết chế độ nghỉ ốm cho người lao động với lý do kiểm tra trên cổng giám định thì người lao động không điều trị liên tục như trong giấy ra viện.