Các khoản nào được bảo hiểm y tế chi trả? Chi tiết phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Bảo hiểm y tế là một trong những chính sách an sinh xã hội quan trọng, giúp giảm bớt gánh nặng tài chính khi người dân cần điều trị y tế. Việc nắm rõ những khoản chi phí nào được bảo hiểm y tế chi trả không chỉ giúp người tham gia bảo hiểm sử dụng quyền lợi một cách hiệu quả mà còn đảm bảo quyền lợi của mình khi cần thiết. Vậy cụ thể, phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế bao gồm những khoản nào và quy định chi tiết như thế nào? Bài viết này sẽ cung cấp thông tin cụ thể về các khoản chi trả và các quy định liên quan đến bảo hiểm y tế.

1. Các khoản nào được bảo hiểm y tế chi trả?

Bảo hiểm y tế không chỉ là một tấm lá chắn tài chính giúp giảm bớt gánh nặng cho người dân khi gặp phải các vấn đề về sức khỏe, mà còn là một cam kết của nhà nước trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho toàn dân. Với sự phức tạp và đa dạng của các dịch vụ y tế hiện nay, việc hiểu rõ các khoản chi phí nào được bảo hiểm y tế chi trả là vô cùng cần thiết. Điều này không chỉ giúp người tham gia bảo hiểm tận dụng tối đa quyền lợi mà còn tránh những hiểu lầm không đáng có khi cần sử dụng dịch vụ y tế.

Căn cứ vào khoản 1 Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008, được sửa đổi, bổ sung bởi Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2014, phạm vi chi trả của bảo hiểm y tế đã được quy định một cách cụ thể và rõ ràng như sau:

“Điều 21. Phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia bảo hiểm y tế được quỹ bảo hiểm y tế chi trả các chi phí sau đây:

a) Khám bệnh, chữa bệnh, phục hồi chức năng, khám thai định kỳ, sinh con;

b) Vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên đối với đối tượng quy định tại các điểm a, d, e, g, h và i khoản 3 Điều 12 của Luật này trong trường hợp cấp cứu hoặc khi đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

Bộ trưởng Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với các bộ, ngành liên quan ban hành danh mục và tỷ lệ, điều kiện thanh toán đối với thuốc, hóa chất, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế.”

Như vậy, theo quy định trên, phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế đã được xác định rõ ràng và cụ thể, bao gồm các chi phí khám chữa bệnh, phục hồi chức năng, chăm sóc sức khỏe bà mẹ và trẻ em, cùng với việc vận chuyển bệnh nhân trong những trường hợp cấp cứu hoặc cần chuyển tuyến chuyên môn kỹ thuật.

2. Chi tiết phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế được quy định như thế nào?

Dựa trên quy định tại Điều 8 của "Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh", ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014, các nguyên tắc và phạm vi áp dụng của bảo hiểm y tế trong quá trình khám chữa bệnh đã được xác định một cách rõ ràng và chi tiết. Quy định này không chỉ đưa ra các hướng dẫn cụ thể về quyền lợi mà người tham gia bảo hiểm y tế được hưởng, mà còn nhấn mạnh đến trách nhiệm của các cơ quan và tổ chức liên quan trong việc thực hiện bảo hiểm y tế. Điều này đảm bảo rằng mọi người dân, khi tham gia bảo hiểm y tế, đều được tiếp cận và thụ hưởng dịch vụ y tế một cách công bằng và hiệu quả. Cụ thể, nội dung của Điều 8 quy định như sau:

“Điều 8. Phạm vi được hưởng bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT chi trả các chi phí sau đây:

1. Chi phí khám bệnh theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt.

2. Chi phí ngày giường theo mức giá được cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:

a) Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.

b) Nằm lưu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giường lưu được cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo, thời gian lưu bệnh nhân không quá 05 ngày.

3. Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.

Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện theo chế độ luân phiên hoặc theo chương trình chỉ đạo tuyến để nâng cao năng lực chuyên môn cho tuyến dưới theo quy định của Bộ Y tế nhưng chưa được phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.

4. Chi phí thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng trực tiếp cho người bệnh theo danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trưởng Bộ Y tế quy định, được cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua sắm thuốc, hóa chất, vật tư y tế nhưng chưa được kết cấu vào giá của các dịch vụ kỹ thuật.

5. Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông tư số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế phẩm máu đạt tiêu chuẩn.

6. Chi phí vận chuyển người bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trường hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3, Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.”

3. Mức hưởng bảo hiểm y tế được quy định ra sao?

Theo quy định tại Điều 9 của "Quy định tổ chức thực hiện bảo hiểm y tế trong khám bệnh, chữa bệnh", được ban hành kèm theo Quyết định 1399/QĐ-BHXH năm 2014, các nguyên tắc cụ thể và chi tiết về việc thực hiện bảo hiểm y tế đã được thiết lập nhằm đảm bảo quyền lợi tối ưu cho người tham gia bảo hiểm. Điều này không chỉ xác định rõ các điều kiện và phạm vi mà bảo hiểm y tế sẽ chi trả trong quá trình khám chữa bệnh, mà còn đưa ra những hướng dẫn chi tiết về cách thức tổ chức, triển khai và giám sát việc thực hiện các quyền lợi bảo hiểm y tế. Mục tiêu của quy định này là đảm bảo mọi người dân có thể tiếp cận các dịch vụ y tế một cách công bằng, hiệu quả, và hợp lý, đồng thời xác định trách nhiệm của các cơ quan y tế và tổ chức bảo hiểm trong việc đảm bảo thực thi các quy định này. Cụ thể, nội dung Điều 9 quy định như sau:

“Điều 9. Mức hưởng bảo hiểm y tế

1. Người tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26, 27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT được quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT với mức hưởng như sau:

a) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

b) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

c) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trường hợp có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lương cơ sở hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.

d) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với các trường hợp đã có thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lương cơ sở. Người bệnh có trách nhiệm lưu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.

đ) 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

e) 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi được hưởng BHYT (áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế) đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

g) 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi được hưởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với người tham gia BHYT có mức hưởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.

…”

Như vậy, việc hiểu rõ các khoản được bảo hiểm y tế chi trả và phạm vi hưởng bảo hiểm y tế là vô cùng quan trọng đối với mỗi người tham gia bảo hiểm. Không chỉ giúp bạn tận dụng tối đa quyền lợi mà bảo hiểm y tế mang lại, mà còn giúp bạn tránh những rắc rối không đáng có khi sử dụng dịch vụ y tế. Các quy định pháp luật đã nêu rõ phạm vi và điều kiện chi trả của bảo hiểm y tế, đảm bảo tính minh bạch và công bằng trong việc bảo vệ quyền lợi của người tham gia. Chính vì vậy, việc nắm bắt và tuân thủ đúng các quy định này sẽ giúp bạn an tâm hơn khi đối mặt với các vấn đề sức khỏe, đồng thời góp phần xây dựng một hệ thống bảo hiểm y tế hiệu quả và bền vững cho cộng đồng.