Chương X Thông tư 32/2023/TT-BYT: Hồ sơ bệnh án
Số hiệu: | 32/2023/TT-BYT | Loại văn bản: | Thông tư |
Nơi ban hành: | Bộ Y tế | Người ký: | Trần Văn Thuấn |
Ngày ban hành: | 31/12/2023 | Ngày hiệu lực: | 01/01/2024 |
Ngày công báo: | *** | Số công báo: | |
Lĩnh vực: | Y tế | Tình trạng: | Còn hiệu lực |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Nguyên tắc xác định phạm vi hành nghề của người hành nghề khám chữa bệnh
Ngày 31/12/2023, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 32/2023/TT-BYT hướng dẫn Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023, trong đó quy định các nguyên tắc xác định phạm vi hành nghề của người hành nghề khám chữa bệnh từ ngày 01/01/2024.
Nguyên tắc xác định phạm vi hành nghề của người hành nghề khám chữa bệnh
Cụ thể, việc xác định phạm vi hành nghề của người hành nghề khám chữa bệnh phải đảm bảo các nguyên tắc sau đây:
(1) Việc xác định phạm vi hành nghề của người hành nghề phải phù hợp với văn bằng, chứng chỉ chuyên môn liên quan đến y tế mà người đó đã được cấp hoặc công nhận tại Việt Nam; phù hợp với năng lực thực hiện hoạt động khám bệnh, chữa bệnh, bao gồm các phương pháp, kỹ thuật chuyên môn của người hành nghề theo chuyên khoa đăng ký hành nghề.
(2) Phạm vi hành nghề của người hành nghề bao gồm việc khám bệnh, chữa bệnh, chỉ định các phương pháp cận lâm sàng, thực hiện các phương pháp khám bệnh, chữa bệnh, chuyên môn kỹ thuật, kê đơn thuốc, chỉ định các chế độ chăm sóc, chế độ dinh dưỡng, đánh giá kết quả khám bệnh, chữa bệnh, tư vấn, giáo dục sức khỏe cho người bệnh theo chức danh nghề nghiệp và quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định tại Điều 11 Thông tư 32/2023/TT-BYT tương ứng với từng chức danh.
(3) Bảo đảm chất lượng dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh và an toàn người bệnh.
(4) Phù hợp với điều kiện thực tiễn, đặc biệt tại đơn vị có tính đặc thù, các cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh, thuộc vùng kinh tế - xã hội khó khăn và đặc biệt khó khăn.
(5) Không phân biệt người hành nghề làm việc ở các cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh và thời gian hành nghề khám bệnh, chữa bệnh.
Xem thêm tại Thông tư 32/2023/TT-BYT có hiệu lực thi hành kể từ ngày 01/01/2024.
Trường hợp người hành nghề đã được cấp chứng chỉ hành nghề (sau đây là giấy phép hành nghề) theo quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2009 thì phạm vi hành nghề được áp dụng theo quy định tại Thông tư 32/2023/TT-BYT .
Đối với các cơ sở nhận thử đã được cấp Giấy chứng nhận đáp ứng GCP với phạm vi thử thuốc trên lâm sàng (thuốc hóa dược, thuốc dược liệu, thuốc cổ truyền, sinh phẩm, sinh phẩm điều trị), cơ sở nhận thử thực hiện việc rà soát, chuẩn bị các điều kiện đáp ứng nguyên tắc, tiêu chuẩn GCP theo quy định tại Thông tư 32/2023/TT-BYT và gửi hồ sơ theo quy định tại Điều 20 Thông tư 32/2023/TT-BYT đến Cục Khoa học công nghệ và Đào tạo.
Văn bản tiếng việt
Văn bản tiếng anh
1. Quy định về sử dụng hồ sơ bệnh án:
a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sử dụng hồ sơ bệnh án theo hình thức bệnh án giấy hoặc bệnh án điện tử.
b) Đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh áp dụng bệnh án điện tử phải bảo đảm có đầy đủ nội dung các trường thông tin của hồ sơ bệnh án.
2. Quy định về ghi chép hồ sơ bệnh án:
a) Ghi chép chính xác, trung thực, đầy đủ các thông tin trong hồ sơ bệnh án, kết quả khám bệnh, cận lâm sàng, thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
b) Việc ghi chép phải tuân thủ các nội dung, hướng dẫn chuyên môn đã được ban hành;
c) Sử dụng các từ ngữ rõ ràng, khoa học, trình bày dễ hiểu, dễ đọc. Không được sử dụng chữ viết tắt trong các tài liệu cung cấp cho người bệnh bao gồm: bản tóm tắt hồ sơ bệnh án, tài liệu bàn giao cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác, giấy chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế, giấy hẹn khám lại. Đối với các chữ viết tắt phải theo danh sách ký hiệu, chữ viết tắt được dùng trong hồ sơ bệnh án đã được xây dựng, ban hành sử dụng thống nhất tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
d) Thông tin trong hồ sơ bệnh án cần thể hiện rõ thời gian và người ghi chép.
Article 51. Medical records, medical forms used in medical records
1. 82 medical records and medical forms issued together with this Circular include:
a) Medical records in Appendix XXVIII of this Circular;
b) Medical forms in Appendix XXIX of this Circular;
Article 52. Regulations on use of medical records and documentation of medical records
1. Regulations on use of medical records:
a) Healthcare facilities use medical records in paper and electronic forms.
b) Healthcare facilities that use electronic medical records must ensure that all information fields of the medical records are complete.
2. Regulations on documentation of medical records:
a) Accurately, truthfully, and completely document all information in medical records, medical examination results, subclinical tests, functional tests, diagnosis, treatment, care, and other information related to the patient's treatment process at a healthcare facility;
b) The documentation must comply with the contents and professional instructions that have been issued;
c) Use clear and scientific words, present easily to understand and read. Do not use abbreviations in documents provided for patients, including: summaries of medical records, documents handed over to other healthcare facilities, referral letters for medical examination and treatment, health insurance-covered medical documents, follow-up appointment letters. For abbreviations, they must follow the list of symbols and abbreviations used in medical records that have been developed and issued for uniform use at the healthcare facility;
d) Information in the medical records should clearly show the time and person who documented it.