Hồ sơ bệnh án gồm những gì? Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án chuẩn quy định mới nhất 2025

1. Hồ sơ bệnh án gồm những gì? Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án chuẩn quy định mới nhất 2025

1.1. Hồ sơ bệnh án gồm những gì?

Căn cứ quy định tại Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 (có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2024) thì có thể hiểu hồ sơ bệnh án là tập hợp dữ liệu, bao gồm thông tin cá nhân, kết quả khám bệnh, kết quả cận lâm sàng, kết quả thăm dò chức năng, quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan trong quá trình chữa bệnh của người bệnh tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

Theo Khoản 17 Điều 2 Luật khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định Các thành phần của hồ sơ bệnh án bao gồm:

1. Thông tin cá nhân.

2. Kết quả khám bệnh.

3. Kết quả cận lâm sàng.

4. Kết quả thăm dò chức năng.

5. Quá trình chẩn đoán, điều trị, chăm sóc và những thông tin khác có liên quan.

1.2. Mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án mới nhất năm 2025

Căn cứ khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 quy định mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án hiện nay được sử dụng là Mẫu số 52/BV2 tại Phụ lục số XXIX ban hành kèm theo Thông tư 32/2023/TT-BYT như sau:

2. Hồ sơ bệnh án của người bệnh có được chia sẻ cho người khác không?

Căn cứ Điều 10 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2024) quy định về quyền được tôn trọng danh dự, bảo vệ sức khỏe và tôn trọng bí mật riêng tư trong khám bệnh, chữa bệnh như sau:

Quyền được tôn trọng danh dự, bảo vệ sức khỏe và tôn trọng bí mật riêng tư trong khám bệnh, chữa bệnh

1. Được tôn trọng về tuổi, giới tính, dân tộc, tôn giáo, tín ngưỡng, tình trạng sức khỏe, điều kiện kinh tế, địa vị xã hội.

2. Được giữ bí mật thông tin trong hồ sơ bệnh án và thông tin khác về đời tư mà người bệnh đã cung cấp cho người hành nghề trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp người bệnh đồng ý chia sẻ thông tin theo quy định của pháp luật hoặc trường hợp quy định tại khoản 3 và khoản 4 Điều 69 của Luật này.

3. Không bị kỳ thị, phân biệt đối xử, ngược đãi, lạm dụng thể chất, lạm dụng tình dục trong quá trình khám bệnh, chữa bệnh.

4. Không bị ép buộc khám bệnh, chữa bệnh, trừ trường hợp bắt buộc chữa bệnh quy định tại khoản 1 Điều 82 của Luật này.

Như vậy, hồ sơ bệnh án của người bệnh được chia sẻ trong trường hợp sau:

• Người bệnh đồng ý chia sẻ;
• Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện khi:
  • Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
  • Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
• Việc khai thác hồ sơ bệnh án đã hoàn thành quá trình điều trị và được chuyển lưu trữ được thực hiện khi:
  • Đại diện cơ quan quản lý nhà nước về y tế, cơ quan điều tra, viện kiểm sát, tòa án, thanh tra chuyên ngành y tế, tổ chức giám định pháp y, pháp y tâm thần, luật sư của người bệnh được tiếp cận, cung cấp hồ sơ bệnh án để thực hiện nhiệm vụ theo quy định của pháp luật có liên quan;
  • Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc hoặc sao chép phục vụ cho việc nghiên cứu hoặc công tác chuyên môn kỹ thuật khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
  • Đại diện cơ quan bảo hiểm xã hội, cơ quan giải quyết bồi thường nhà nước được mượn hồ sơ bệnh án tại chỗ để đọc, ghi chép hoặc đề nghị cấp bản sao phục vụ nhiệm vụ được giao khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;
  • Người bệnh hoặc người đại diện của người bệnh theo quy định được đọc, xem, sao chụp, ghi chép hồ sơ bệnh án và được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản;
  • Người đại diện của người bệnh được cung cấp bản tóm tắt hồ sơ bệnh án khi có yêu cầu bằng văn bản.

3. Bệnh án điện tử là gì? 3 loại hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định mới nhất 2025

3.1. Bệnh án điện tử là gì?

Bệnh án điện tử EMR là nơi lưu trữ, quản lý toàn bộ thông tin của bệnh nhân dưới dạng điện tử, bao gồm các dữ liệu như: tên, địa chỉ, lịch sử y tế, toa thuốc, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân. Mặt khác, bệnh án điện tử là công nghệ có ý nghĩa quan trọng trong ngành y tế, mang lại nhiều lợi ích cho cả bệnh nhân và các nhà cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe.

3.2. 3 loại hồ sơ bệnh án điện tử theo quy định mới nhất 2025

Căn cứ Điều 4 Thông tư 46/2018/TT-BYT, hồ sơ bệnh án điện tử bao gồm:

• Hồ sơ bệnh án nội trú;
• Hồ sơ bệnh án ngoại trú;
• Các loại hồ sơ bệnh án khác theo quy định của Bộ Y tế.

4. Hồ sơ bệnh án điện tử có giá trị sử dụng như hồ sơ bản giấy không?

Căn cứ khoản 1 Điều 69 Luật Khám bệnh, chữa bệnh 2023 (có hiệu lực từ ngày 01/01/2024) quy định hồ sơ bệnh án như sau:

Hồ sơ bệnh án

1. Người bệnh điều trị nội trú, điều trị ban ngày và điều trị ngoại trú trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải được lập, cập nhật hồ sơ bệnh án.

Hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy hoặc bản điện tử có giá trị pháp lý như nhau. Mẫu hồ sơ bệnh án và mẫu bản tóm tắt hồ sơ bệnh án do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành.

2. Hồ sơ bệnh án phải được lưu giữ và giữ bí mật theo quy định của pháp luật; trường hợp hồ sa bệnh án thuộc phạm vi bí mật nhà nước thì thực hiện theo quy định của pháp luật về bảo vệ bí mật nhà nước. Việc lưu trữ hồ sơ bệnh án được thực hiện theo quy định của pháp luật về lưu trữ.

3. Việc khai thác hồ sơ bệnh án đang trong quá trình điều trị được thực hiện như sau:

a) Học sinh, sinh viên, học viên, nghiên cứu viên của các cơ sở nghiên cứu, cơ sở đào tạo, người hành nghề, người trực tiếp tham gia điều trị người bệnh trong cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được đọc nhưng chỉ được sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh;

b) Người hành nghề của cơ sở khác được đọc, sao chép khi có sự đồng ý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

...

Như vậy, hồ sơ bệnh án điện tử có giá trị pháp lý như hồ sơ bệnh án được lập bằng giấy.

5. Câu hỏi thường gặp

5.1. Ai là người có trách nhiệm lập hồ sơ bệnh án?

Nhân viên y tế (thường là bác sĩ điều trị) tại cơ sở khám, chữa bệnh có trách nhiệm lập hồ sơ bệnh án cho mỗi người bệnh khi được tiếp nhận khám và điều trị.

5.2. Người bệnh có được quyền xem hồ sơ bệnh án của mình không?

Có. Người bệnh có quyền được tiếp cận thông tin trong hồ sơ bệnh án của mình theo quy định của pháp luật, trừ một số trường hợp hạn chế vì lý do bảo mật hoặc an toàn y tế.

5.3. Hồ sơ bệnh án được lưu trữ trong bao lâu?

Thời gian lưu trữ hồ sơ bệnh án được quy định cụ thể tùy theo loại bệnh án (nội trú, ngoại trú, tử vong...) nhưng thông thường là tối thiểu 10 năm kể từ ngày hoàn tất điều trị. Một số trường hợp đặc biệt có thể phải lưu trữ vĩnh viễn.

5.4. Có bắt buộc lập hồ sơ bệnh án đối với bệnh nhân khám ngoại trú không?

Có. Dù là điều trị nội trú hay khám ngoại trú, cơ sở khám chữa bệnh vẫn phải lập và lưu trữ hồ sơ bệnh án để quản lý thông tin người bệnh, theo đúng quy định pháp luật.