06 nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT mới nhất 2025
06 nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT mới nhất 2025

1. 06 nhóm đối tượng bắt buộc tham gia BHYT

Từ ngày 01/7/2025, theo Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi năm 2024, các nhóm đối tượng bắt buộc tham gia bảo hiểm y tế (BHYT) được quy định như sau:

  • Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng: Bao gồm người lao động làm việc theo hợp đồng lao động từ đủ 01 tháng trở lên, cán bộ, công chức, viên chức và người quản lý doanh nghiệp hưởng lương.
  • Nhóm do cơ quan bảo hiểm xã hội đóng: Gồm người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng và các đối tượng khác do cơ quan bảo hiểm xã hội chi trả.
  • Nhóm do ngân sách nhà nước đóng: Bao gồm sĩ quan, hạ sĩ quan quân đội, công an; người có công với cách mạng; người thuộc hộ nghèo; trẻ em dưới 6 tuổi và các đối tượng khác được ngân sách nhà nước hỗ trợ.
  • Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ mức đóng: Gồm người thuộc hộ cận nghèo, học sinh, sinh viên và các đối tượng khác được ngân sách nhà nước hỗ trợ một phần mức đóng BHYT.
  • Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình: Áp dụng cho những người không thuộc các nhóm trên, tham gia BHYT theo hình thức hộ gia đình.
  • Nhóm do người sử dụng lao động đóng: Bao gồm thân nhân của người lao động được người sử dụng lao động hỗ trợ đóng BHYT.

2. Bảo hiểm y tế là gì?

2.1 Khái niệm về bảo hiểm y tế (BHYT)

Khái niệm về bảo hiểm y tế (BHYT)
Khái niệm về bảo hiểm y tế (BHYT)

Theo Khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế năm 2008, được sửa đổi, bổ sung tại Khoản 1 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2014, bảo hiểm y tế (BHYT) là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của pháp luật. BHYT do Nhà nước tổ chức, hoạt động phi lợi nhuận nhằm chăm sóc sức khỏe cho người dân.

Mục tiêu của BHYT là giảm bớt gánh nặng tài chính khi khám chữa bệnh, đồng thời tạo điều kiện để người tham gia tiếp cận các dịch vụ y tế chất lượng. BHYT hoạt động dựa trên nguyên tắc chia sẻ rủi ro giữa các đối tượng tham gia.

Chi phí khám chữa bệnh theo BHYT sẽ được chi trả từ Quỹ bảo hiểm y tế và phần đồng chi trả của người bệnh theo quy định.

2.2 Quỹ bảo hiểm y tế

Theo Khoản 3 Điều 2 Luật Bảo hiểm y tế 2008, sửa đổi, bổ sung bởi Khoản 35 Điều 1 Luật Bảo hiểm y tế 2024, Quỹ bảo hiểm y tế là quỹ tài chính được hình thành từ nguồn đóng BHYT và các nguồn thu hợp pháp khác. Quỹ này được sử dụng để thanh toán chi phí khám chữa bệnh cho người tham gia, chi phí quản lý của cơ quan bảo hiểm xã hội và các khoản chi hợp pháp khác liên quan đến BHYT.

Quỹ BHYT được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, đảm bảo cân đối thu - chi và được Nhà nước bảo hộ.

2.3 Hiệu lực của các quy định BHYT mới

Trong năm 2025, các quy định hiện hành về BHYT theo Luật sửa đổi, bổ sung năm 2014 vẫn tiếp tục được áp dụng đến hết ngày 30/6/2025. Từ ngày 01/7/2025, Luật sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2024 chính thức có hiệu lực, với nhiều điểm mới trong chính sách bảo hiểm y tế.

3. Quyền lợi và nghĩa vụ của người tham gia mới nhất

3.1 Quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế

Người tham gia BHYT được hưởng các quyền lợi sau:

  • Chi trả chi phí khám chữa bệnh
  • Đúng tuyến: Được quỹ BHYT thanh toán từ 80% đến 100% chi phí tùy theo nhóm đối tượng.
  • Trái tuyến: Được thanh toán theo mức quy định, tối đa 100% nếu nhập viện tại tuyến huyện, 60% tại tuyến tỉnh, 40% tại tuyến trung ương.
  • Khám chữa bệnh tại bệnh viện tư nhân: Được hỗ trợ nếu cơ sở đó có ký hợp đồng với cơ quan BHYT.
  • Hỗ trợ chi phí thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật
  • Danh mục thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật được BHYT chi trả theo quy định của Bộ Y tế.
  • Hỗ trợ điều trị bệnh nặng, bệnh mãn tính như ung thư, chạy thận nhân tạo, ghép tạng…
  • Miễn, giảm chi phí khám chữa bệnh
  • Trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc hộ nghèo, cận nghèo, người dân tộc thiểu số được hỗ trợ 100% chi phí.
  • Người thuộc diện hưởng trợ cấp xã hội, hưu trí, mất sức lao động được hỗ trợ từ 80-95%.
  • Khám chữa bệnh ban đầu và chuyển tuyến
  • Người bệnh có quyền đăng ký khám chữa bệnh ban đầu tại cơ sở y tế gần nơi sinh sống.
  • Được chuyển tuyến lên bệnh viện tuyến trên khi cần thiết.
  • Quyền lợi khi khám chữa bệnh tại nước ngoài
  • Trong một số trường hợp đặc biệt (điều trị bệnh hiểm nghèo, không thể thực hiện tại Việt Nam), quỹ BHYT có thể hỗ trợ chi phí điều trị tại nước ngoài.

3.2 Nghĩa vụ của người tham gia bảo hiểm y tế

  • Đóng phí BHYT đầy đủ và đúng hạn
  • Người lao động đóng theo quy định khi tham gia qua doanh nghiệp.
  • Hộ gia đình có thể đóng theo mức giảm dần nếu nhiều thành viên tham gia.
  • Sử dụng BHYT đúng quy định
  • Không mượn thẻ BHYT của người khác hoặc cho người khác mượn.
  • Không trục lợi bảo hiểm, khai báo thông tin sai lệch để hưởng quyền lợi cao hơn.
  • Tuân thủ quy định về khám chữa bệnh
  • Đi khám chữa bệnh tại cơ sở đăng ký ban đầu hoặc theo quy trình chuyển tuyến.
  • Chỉ được thanh toán đúng các danh mục mà BHYT chi trả.

4. Các loại hình tham gia Bảo hiểm y tế

Các loại hình tham gia Bảo hiểm y tế
Các loại hình tham gia Bảo hiểm y tế

Năm 2025, tùy theo đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, có hai loại hình tham gia BHYT là tham gia theo hình thức bắt buộc hoặc tự nguyện.

  • Bảo hiểm y tế bắt buộc là một hình thức bảo hiểm do Nhà nước tổ chức và quản lý, áp dụng đối với các đối tượng bắt buộc phải tham gia BHYT theo quy định của Luật BHYT như người lao động, người sử dụng lao động, cán bộ, công chức, viên chức đều bắt buộc phải tham gia.
  • Bảo hiểm y tế tự nguyện là hình thức bảo hiểm do Nhà nước thực hiện không nhằm mục đích thu lợi nhuận, áp dụng đối với những người không thuộc đối tượng tham gia BHYT bắt buộc để mọi người dân có cơ hội được chăm sóc sức khỏe hưởng BHYT khi ốm đau bệnh tật.

Người tham gia BHYT tự nguyện được lựa chọn các mức đóng và phương thức đóng phù hợp với nhu cầu và tài chính của mình.

5. Quy định mới về cơ sở khám chữa bệnh BHYT

Luật Bảo hiểm xã hội 2024 đã sửa đổi một số quy định liên quan tới chuyển tuyến và tạo điều kiện thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu.

5.1 Chuyển thẳng lên tuyến trên với người mắc bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo

Người bệnh được cơ sở y tế chẩn đoán mắc một số bệnh hiếm, bệnh hiểm nghèo, hoặc các bệnh cần phẫu thuật hoặc áp dụng kỹ thuật cao sẽ được quỹ BHYT chi trả toàn bộ chi phí khám chữa bệnh theo tỷ lệ mức hưởng mà không cần phải thực hiện thủ tục chuyển tuyến như trước đây.

Ngoài ra, người tham gia BHYT được hưởng 100% mức hưởng khi khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế thuộc hệ thống BHYT trong các trường hợp sau:

  • Khám chữa bệnh tại cơ sở BHYT cấp ban đầu trên phạm vi toàn quốc;
  • Điều trị nội trú tại cơ sở khám chữa bệnh BHYT cấp cơ bản trên toàn quốc;
  • Khám chữa bệnh tại bất kỳ cơ sở y tế BHYT cấp cơ bản hoặc cấp chuyên sâu, nếu trước ngày 01/7/2025, cơ sở đó đã được xác định là tuyến huyện bởi cơ quan có thẩm quyền.

5.2 Bổ sung quy định về đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu

Điều 26 của Luật này quy định về việc đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu đối với người tham gia Bảo hiểm y tế. Theo đó:

  • Người tham gia có quyền lựa chọn và đăng ký tại cơ sở khám chữa bệnh ban đầu thuộc cấp cơ bản hoặc cấp ban đầu.
  • Người tham gia được phép thay đổi nơi đăng ký khám chữa bệnh ban đầu trong 15 ngày đầu tiên của mỗi quý.
  • Việc phân bổ số lượng thẻ Bảo hiểm y tế đến các cơ sở đăng ký khám chữa bệnh ban đầu được thực hiện sao cho phù hợp với nhu cầu của người dân, khả năng phục vụ của cơ sở y tế, cũng như tình hình thực tế tại địa phương.

Ngoài những quy định trên, quỹ Bảo hiểm y tế còn chi trả các chi phí liên quan đến khám chữa bệnh cho người tham gia BHYT. Danh mục theo quy định tại Điều 21 của Luật BHYT sửa đổi 2024 bao gồm cả:

  • Dịch vụ khám chữa bệnh từ xa, hỗ trợ từ xa;
  • Y học gia đình, khám chữa bệnh tại nhà;
  • Phục hồi chức năng;
  • Khám thai định kỳ và sinh con.

6. Các câu hỏi thường gặp

6.1 Bảo hiểm y tế có bắt buộc không?

Theo quy định, BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc đối với các đối tượng theo Luật BHYT. Tuy nhiên, những người không thuộc diện bắt buộc có thể tham gia BHYT theo hình thức tự nguyện.

6.2 Mức hưởng BHYT khi khám, chữa bệnh trái tuyến như thế nào?

Mức hưởng bảo hiểm y tế (BHYT) khi khám, chữa bệnh trái tuyến phụ thuộc vào cấp bệnh viện và hình thức khám chữa bệnh. Theo quy định hiện hành, mức hưởng cụ thể như sau:

  • Khám, chữa bệnh nội trú trái tuyến

Nếu người có thẻ BHYT đi khám, chữa bệnh trái tuyến nhưng nhập viện điều trị nội trú, mức hưởng như sau:

    • Tuyến tỉnh: Hưởng 60% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi trên thẻ BHYT.
    • Tuyến trung ương: Hưởng 40% chi phí điều trị nội trú theo mức quyền lợi trên thẻ BHYT.
    • Tuyến huyện: Được hưởng 100% chi phí theo mức hưởng của thẻ BHYT.
  • Khám, chữa bệnh ngoại trú trái tuyến : Không được hưởng BHYT, trừ trường hợp cấp cứu.
  • Trường hợp cấp cứu: Người bệnh sẽ được hưởng BHYT như đúng tuyến tại bất kỳ cơ sở y tế nào.

6.3 Làm thế nào để thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu?

Người tham gia BHYT có thể thay đổi cơ sở khám, chữa bệnh ban đầu vào đầu mỗi quý. Thủ tục thay đổi được thực hiện tại cơ quan BHXH nơi cấp thẻ BHYT.

6.4 Thẻ BHYT có thời hạn sử dụng bao lâu?

Thời hạn sử dụng của thẻ BHYT phụ thuộc vào đối tượng tham gia và thời gian đóng BHYT. Thông tin về thời hạn sử dụng được ghi trên thẻ BHYT.

6.5 Mức đóng BHYT hiện nay là bao nhiêu?

Mức đóng BHYT hàng tháng bằng 4,5% mức lương cơ sở đối với người lao động và do người sử dụng lao động đóng. Đối với các đối tượng khác, mức đóng có thể khác nhau theo quy định của pháp luật.