Điều kiện, thời gian hưởng và mức hưởng chế độ ốm đau mới nhất 2025?

1. Điều kiện hưởng chế độ ốm đau mới nhất

Đối tượng và trường hợp được hưởng chế độ ốm đau theo Điều 42 Luật Bảo hiểm xã hội 2024

1.1. Đối tượng được hưởng chế độ ốm đau

Các đối tượng được quy định tại các điểm a, b, c, d, i, k, l, m, và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 sẽ được hưởng chế độ ốm đau khi nghỉ việc thuộc một trong các trường hợp sau:

• Điều trị bệnh không phải bệnh nghề nghiệp.
• Điều trị tai nạn không phải tai nạn lao động.
• Điều trị tai nạn xảy ra trong quá trình di chuyển:
  • Từ nơi ở đến nơi làm việc hoặc ngược lại,
  • Theo tuyến đường và thời gian hợp lý,
  • Được quy định trong pháp luật về an toàn và vệ sinh lao động.
• Điều trị và phục hồi chức năng lao động khi:
  • Thương tật hoặc bệnh tật tái phát do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp,
  • Hoặc do tai nạn đã nêu ở trên.
• Hiến, lấy, ghép mô hoặc bộ phận cơ thể theo quy định pháp luật.
• Chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm đau.

1.2. Trường hợp không được hưởng chế độ ốm đau

Người lao động không được hưởng chế độ ốm đau nếu thuộc một trong các trường hợp sau:

• Tự gây thương tích hoặc tổn hại sức khỏe của bản thân.
• Sử dụng chất ma túy hoặc tiền chất ma túy:
  • Trừ trường hợp sử dụng thuốc có chứa tiền chất hoặc thuốc phối hợp có tiền chất theo chỉ định của cơ sở khám, chữa bệnh.
• Lần đầu nghỉ việc để điều trị và phục hồi chức năng lao động do tai nạn lao động hoặc bệnh nghề nghiệp.
• Thời gian nghỉ việc trùng với các trường hợp sau:
  • Đang nghỉ việc hưởng lương theo quy định pháp luật lao động hoặc pháp luật chuyên ngành,
  • Đang nghỉ hưởng chế độ thai sản,
  • Đang nghỉ dưỡng sức và phục hồi sức khỏe theo quy định về bảo hiểm xã hội.

2. Thời gian hưởng chế độ ốm đau từ 01/07/2025

Căn cứ khoản 1 Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội 2024 quy định thời gian hưởng chế độ ốm đau. Thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm (từ ngày 01/01 đến ngày 31/12) áp dụng cho các đối tượng quy định tại các điểm a, b, c, i, k, l, m và n khoản 1 và khoản 2 Điều 2 của Luật này. Thời gian hưởng được tính theo ngày làm việc, không bao gồm ngày nghỉ lễ, Tết, và ngày nghỉ hằng tuần. Cụ thể:

• Làm việc trong điều kiện bình thường:

  • 30 ngày: Đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.
  • 40 ngày: Đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
  • 60 ngày: Đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên.

• Làm nghề, công việc nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc làm việc ở vùng đặc biệt khó khăn:

  • Áp dụng cho các nghề, công việc thuộc danh mục nặng nhọc, độc hại, nguy hiểm hoặc vùng kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn do Bộ trưởng Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội ban hành.
  • 40 ngày: Đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.
  • 50 ngày: Đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
  • 70 ngày: Đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên.

3. Mức hưởng trợ cấp ốm đau khi tham gia BHXH bắt buộc từ ngày 01/7/2025

Theo quy định tại Điều 45 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, mức hưởng trợ cấp ốm đau được xác định như sau:

3.1. Căn cứ tính mức hưởng trợ cấp ốm đau

Mức hưởng trợ cấp ốm đau được tính theo tháng, dựa trên:

• Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng gần nhất trước khi nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau.
• Tiền lương làm căn cứ đóng BHXH của tháng đầu tiên tham gia BHXH hoặc tháng tham gia trở lại, nếu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên tham gia hoặc tham gia lại.

3.2. Mức hưởng trợ cấp ốm đau

• Trường hợp quy định tại khoản 1 Điều 43 và Điều 44 Luật BHXH 2024: Mức hưởng trợ cấp ốm đau bằng 75% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.
• Trường hợp quy định tại khoản 2 Điều 43 Luật BHXH 2024: Mức hưởng trợ cấp được tính như sau:
  • 65% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng BHXH từ đủ 30 năm trở lên.
  • 55% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng BHXH từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
  • 50% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH nếu đã đóng BHXH dưới 15 năm.
• Trường hợp quy định tại khoản 3 Điều 43 Luật BHXH 2024: Mức hưởng trợ cấp ốm đau bằng 100% tiền lương làm căn cứ đóng BHXH.

4. Chế độ nghỉ ốm được hưởng BHXH mới nhất

Căn cứ theo khoản 2 Điều 26 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014, người lao động nghỉ việc do mắc bệnh nằm trong Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày do Bộ Y tế ban hành sẽ được hưởng chế độ ốm đau như sau:

• Thời gian tối đa: 180 ngày, bao gồm cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết và ngày nghỉ hằng tuần.
• Sau thời gian tối đa: Nếu vẫn tiếp tục điều trị sau thời gian tối đa trong một năm, người lao động được hưởng chế độ ốm đau với mức thấp hơn. Thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội.

Tuy nhiên, theo khoản 2 Điều 43 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024, khi hết thời gian tối đa hưởng chế độ ốm đau trong một năm mà vẫn cần tiếp tục điều trị, người lao động mắc bệnh dài ngày được hưởng chế độ ốm đau tiếp theo với các mức cụ thể như sau:

• 65% tiền lương đóng bảo hiểm xã hội: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 30 năm trở lên.
• 55% tiền lương đóng bảo hiểm xã hội: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm.
• 50% tiền lương đóng bảo hiểm xã hội: Nếu đã đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc dưới 15 năm.

Kể từ ngày 1/7/2025, khi Luật Bảo hiểm xã hội năm 2024 có hiệu lực, người lao động mắc bệnh dài ngày sẽ không còn được hưởng chế độ ốm đau dài ngày với thời gian tối đa là 180 ngày như quy định trước đây.

5. Cách tính tiền nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội mới nhất

Cách tính tiền nghỉ ốm hưởng bảo hiểm xã hội (BHXH) năm 2025 được áp dụng theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội 2024 như sau:

Mức tiền nghỉ ốm được tính dựa trên tiền lương đóng bảo hiểm xã hội và số ngày nghỉ việc hợp lệ.

• Công thức tính mức hưởng chế độ ốm đau:

• 24: Là số ngày công chuẩn được sử dụng để tính lương BHXH.
• Số ngày nghỉ: Là số ngày nghỉ việc được cơ quan y tế hoặc người sử dụng lao động xác nhận.

6. Hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau từ ngày 01/7/2025

Theo quy định tại Điều 47 Luật Bảo hiểm xã hội 2024, hồ sơ đề nghị hưởng trợ cấp ốm đau bao gồm:

6.1. Đối với trường hợp điều trị nội trú

Người lao động hoặc con của người lao động cần nộp bản chính hoặc bản sao của một trong các giấy tờ sau:

• Giấy ra viện.
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án.
• Giấy tờ khác chứng minh quá trình điều trị nội trú.

6.2. Đối với trường hợp điều trị ngoại trú

Người lao động hoặc con của người lao động cần nộp một trong các giấy tờ sau:

• Giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng bảo hiểm xã hội.
• Giấy ra viện (bản chính hoặc bản sao) có ghi rõ chỉ định thời gian điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú.
• Bản tóm tắt hồ sơ bệnh án (bản chính hoặc bản sao) có ghi rõ chỉ định thời gian điều trị ngoại trú sau thời gian điều trị nội trú.

6.3. Đối với trường hợp khám chữa bệnh ở nước ngoài

Hồ sơ bao gồm các giấy tờ khám, chữa bệnh thể hiện:

• Tên bệnh và thời gian điều trị, do cơ sở khám chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
• Yêu cầu bổ sung:
  • Bản dịch tiếng Việt được công chứng hoặc chứng thực theo quy định pháp luật.
  • Hợp pháp hóa lãnh sự, trừ trường hợp có quy định khác trong điều ước quốc tế mà Việt Nam là thành viên.

7. Câu hỏi thường gặp

7.1 Người lao động nghỉ ốm có cần nộp giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH không?

Có, giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH là một tài liệu bắt buộc để được hưởng chế độ này. Giấy này được cấp bởi cơ sở y tế có thẩm quyền theo quy định.

7.2 Người lao động bị bệnh dài ngày có được hưởng thêm chế độ nào không?

Có, nếu thuộc danh mục bệnh dài ngày do Bộ Y tế quy định, người lao động có thể được hưởng chế độ dưỡng sức, phục hồi sức khỏe sau ốm đau.

7.3 Người lao động nghỉ ốm bao lâu thì được thanh toán tiền BHXH?

Thông thường, tiền trợ cấp BHXH được thanh toán trong vòng 10 ngày làm việc kể từ khi cơ quan BHXH nhận đầy đủ hồ sơ hợp lệ.