Tìm kiếm
PHỤ LỤC II Nghị định số 116/2021/NĐ-CP: CÁC MẪU VĂN BẢN THỰC HIỆN CÔNG TÁC CAI NGHIỆN, QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN MA TÚY
| Số hiệu: | 116/2021/NĐ-CP | Loại văn bản: | Nghị định |
| Nơi ban hành: | Chính phủ | Người ký: | Vũ Đức Đam |
| Ngày ban hành: | 21/12/2021 | Ngày hiệu lực: | 01/01/2022 |
| Ngày công báo: | 08/01/2022 | Số công báo: | Từ số 37 đến số 38 |
| Lĩnh vực: | Vi phạm hành chính, Văn hóa - Xã hội | Tình trạng: | Còn hiệu lực |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Văn bản tiếng việt
Nghị định 116/2021/NĐ-CP (Bản Word)
Nghị định 116/2021/NĐ-CP (Bản Pdf)
Văn bản tiếng anh
PHỤ LỤC II
CÁC MẪU VĂN BẢN THỰC HIỆN CÔNG TÁC CAI NGHIỆN, QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN MA TÚY
(Kèm theo Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ)
|
TT |
Nội dung biểu mẫu |
|
I |
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY |
|
Mẫu số 01 |
Văn bản đề nghị cấp (cấp lại) giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 02a |
Văn bản đề nghị chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy |
|
Mẫu số 02b |
Văn bản của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện về việc chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 03 |
Danh sách nhân viên của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 04 |
Lý lịch tóm tắt của cá nhân hoặc người đứng đầu, người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 05 |
Phương án tài chính của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 06 |
Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 07 |
Biên bản của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện về việc xác nhận giấy phép hoạt động bị mất (hoặc hỏng). |
|
Mẫu số 08 |
Báo cáo khắc phục việc đình chỉ hoạt động của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 09 |
Biên bản vi phạm các quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 10 |
Quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
Mẫu số 11 |
Văn bản của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện xin dừng hoạt động cai nghiện ma túy. |
|
Mẫu số 12 |
Quyết định của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội thu hồi giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện. |
|
II |
ĐIỀU KIỆN CUNG CẤP DỊCH VỤ CAI NGHIỆN MA TÚY |
|
Mẫu số 13 |
Văn bản đề nghị công bố (công bố lại) đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của tổ chức, cá nhân đề nghị. |
|
Mẫu số 14 |
Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện công bố (công bố lại) cơ sở đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng. |
|
Mẫu số 15 |
Biên bản về hành vi vi phạm các quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy của tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện. |
|
Mẫu số 16 |
Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy đối với tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng. |
|
Mẫu số 17 |
Báo cáo khắc phục việc đình chỉ hoạt động của tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng. |
|
Mẫu số 18 |
Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp huyện giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng đối với cho đơn vị sự nghiệp thuộc thẩm quyền. |
|
III |
QUY TRÌNH CAI NGHIỆN MA TÚY |
|
Mẫu số 19 |
Phiếu thu thập thông tin cá nhân của người cai nghiện ma túy. |
|
Mẫu số 20 |
Kế hoạch cai nghiện ma túy cá nhân (đánh giá kế hoạch cai nghiện ma túy). |
|
Mẫu số 21 |
Kế hoạch tái hòa nhập cộng đồng của người sau cai nghiện. |
|
IV |
CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN |
|
Mẫu số 22 |
Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện (bao gồm kế hoạch, đánh giá kế hoạch cai nghiện dự kiến) của người nghiện hoặc người đại diện hợp pháp. |
|
Mẫu số 23 |
Sổ theo dõi đăng ký cai nghiện tự nguyện. |
|
Mẫu số 24 |
Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về việc cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng. |
|
Mẫu số 25 |
Văn bản đề nghị tiếp tục quản lý, hỗ trợ đối với người cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng khi thay đổi nơi cư trú. |
|
Mẫu số 26a |
Giấy xác nhận hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng |
|
Mẫu số 26b |
Giấy xác nhận hoàn thành cung cấp dịch vụ, hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng hoặc tại cơ sở cai nghiện |
|
Mẫu số 27 |
Biên bản của Chủ tịch ban nhân dân cấp xã về hành vi vi phạm các quy định pháp luật về điều trị thay thế, cai nghiện tự nguyện của người tham gia điều trị thay thế, cai nghiện tự nguyện. |
|
Mẫu số 28 |
Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy. |
|
V |
CAI NGHIỆN MA TÚY BẮT BUỘC |
|
Mẫu số 29 |
Văn bản của cơ quan lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 30 |
Tóm tắt lý lịch của người nghiện ma túy. |
|
Mẫu số 31 |
Bản tường trình của người bị đề nghị áp dụng biện pháp cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 32 |
Thông báo về việc lập hồ sơ đề nghị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 33 |
Văn bản trả hồ sơ bổ sung của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện. |
|
Mẫu số 34 |
Văn bản đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện về việc xem xét áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 35 |
Bản cam kết (đồng ý hoặc không đồng ý) quản lý người nghiện ma túy trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc của gia đình, người đại diện hợp pháp. |
|
Mẫu số 36 |
Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã, cơ quan Công an về việc giao quản lý người nghiện ma túy trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 37 |
Biên bản giao, nhận người nghiện ma túy trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc giữa cơ quan giao và cơ sở quản lý. |
|
Mẫu số 38 |
Ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp (đồng ý hoặc không đồng ý, ý kiến khác) về việc đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi. |
|
Mẫu số 39 |
Văn bản đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện về việc xem xét áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi. |
|
Mẫu số 40 |
Biên bản giao, nhận người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 41 |
Quyết định truy tìm đối tượng của cơ quan công an, Giám đốc cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 42a |
Đơn đề nghị hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 42b |
Đơn đề nghị hoãn, miễn chấp hành quyết định của người đại diện hợp pháp đối với người nghiện từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi. |
|
Mẫu số 43 |
Văn bản đề nghị giảm thời hạn, tạm đình chỉ, miễn chấp hành phần thời gian còn lại của Giám đốc cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 44 |
Danh sách đối tượng đề nghị giảm thời hạn, tạm đình chỉ, miễn chấp hành phần thời gian còn lại. |
|
Mẫu số 45 |
Quyết định của Giám đốc cơ sở cai nghiện bắt buộc tạm đình chỉ thi hành quyết định theo yêu cầu của cơ quan tố tụng hình sự. |
|
Mẫu số 46 |
Giấy chứng nhận đã chấp hành xong biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc của Giám đốc cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 47 |
Biên bản bàn giao người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi của Cơ sở cai nghiện bắt buộc cho gia đình hoặc Ủy ban nhân dân cấp xã. |
|
Mẫu số 48 |
Đơn đề nghị cho người cai nghiện về chịu tang của gia đình người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc tại cơ sở cai nghiện bắt buộc. |
|
Mẫu số 49 |
Quyết định của Giám đốc cơ sở cai nghiện bắt buộc cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc được về chịu tang. |
|
VI |
QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN MA TÚY |
|
Mẫu số 50 |
Văn bản đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy của Trưởng Công an cấp xã. |
|
Mẫu số 51 |
Quyết định của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy. |
|
Mẫu số 52 |
Danh sách đối tượng bị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú. |
|
Mẫu số 53 |
Thông báo của Trưởng công an cấp xã về việc tiếp tục quản lý, hỗ trợ đối với người đang bị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện khi thay đổi nơi cư trú. |
|
Mẫu số 54 |
Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy của Chủ tịch Ủy ban nhân dân cấp xã. |
Mẫu 01. Văn bản đề nghị cấp (cấp lại) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /……3…… V/v đề nghị cấp (cấp lại) Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy |
……4……, ngày … tháng … năm ……… |
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………5………
1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa): …………………………………...
Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có): ……………………………………………….
Tên cơ sở viết tắt (nếu có): ……………………………………………………………………….
2. Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………………………………………; E-mail: ……………………………………..
Trang thông tin điện tử (nếu có): ………………………………………………………………...
3. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………..
Chức danh: …………………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………………….......
4. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số ... ngày ... tháng ... năm ... của ……………………………………………………………………………………………………….
hoặc Mã số doanh nghiệp: ………………….. đăng ký lần đầu ngày …… tháng …… năm ………, thay đổi lần thứ .... (nếu có) ngày ... tháng ... năm ……… nơi cấp …………………………………………………
Đề nghị Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp/cấp lại Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy.
Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.
Hồ sơ kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………...
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Chữ viết tắt tên cơ sở cai nghiện ma túy
4 Địa danh
5 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
Mẫu 02a. Văn bản đề nghị chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /……3…… V/v đề nghị chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy |
……4……, ngày … tháng … năm ………… |
Kính gửi: Ủy ban nhân dân ………5………
1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa): …………………………………...
Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có): ……………………………………………….
Tên cơ sở viết tắt (nếu có): ……………………………………………………………………….
2. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………..
Chức danh: …………………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………………….......
3. Quyết định thành lập (cho phép thành lập) cơ sở cai nghiện số ... ngày ... tháng ... năm ... của ……………………………………………………………………………………………………….
Hoặc Mã số doanh nghiệp: ………………….. đăng ký lần đầu ngày …… tháng …… năm ………, thay đổi lần thứ .... (nếu có) ngày ... tháng ... năm ……… nơi cấp …………………………………………………
Đề nghị Ủy ban nhân dân ………5……… chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy3 ………………… tại địa chỉ: ……………………………………6……………………………………
Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.
Hồ sơ kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………...
2) ……………………………………………………………………………………………………...
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Chữ viết tắt tên cơ sở cai nghiện ma túy
4 Địa danh
5 Tên Ủy ban nhân dân huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh/ thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương
6 Ghi rõ địa chỉ dự kiến đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy
Mẫu 02b. Văn bản chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
UBND CẤP HUYỆN……...1…… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /………… V/v chấp thuận đặt trụ sở của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện |
……2……, ngày … tháng … năm ………… |
Kính gửi: ……………………………………3……………………………………
Sau khi nghiên cứu, xem xét Văn bản số: ………/………… ngày …… tháng …… năm …… của ………………………………3……………………………… đề nghị chấp thuận đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện.
Ủy ban nhân dân ………………………… chấp thuận cho ……………………3…………………… đặt trụ sở cơ sở cai nghiện ma túy tại: ………………………………4………………………………
Đề nghị ……………………3…………………… thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện ma túy và các quy định pháp luật khác có liên quan./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
_____________________
1 Tên Ủy ban nhân dân huyện/ quận/ thị xã/ thành phố thuộc tỉnh/ thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Tên cơ quan chủ quản hoặc cơ sở cai nghiện ma túy
4 Ghi rõ địa chỉ (số nhà, tổ/xóm/phường/ xã/huyện/tỉnh)
Mẫu 03. Danh sách nhân viên của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH NHÂN VIÊN CỦA CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ………3………
1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa): …………………………………...
Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài (nếu có): ……………………………………………….
Tên cơ sở viết tắt (nếu có): ……………………………………………………………………….
2. Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………………………………………; E-mail: ……………………………………..
Trang thông tin điện tử (nếu có): ………………………………………………………………...
3. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………..
Chức danh: …………………………………………………………………………………………
Số điện thoại liên lạc: ………………………………………………………………………….......
Cơ sở cam kết nội dung thông tin về nhân viên trong danh sách kèm theo là chính xác.
|
TT |
Họ và tên |
Ngày tháng năm sinh |
Số CCCD/ CMT/ HC |
Chức vụ |
Trình độ chuyên môn |
Vị trí nghiệp vụ |
Kinh nghiệm làm việc |
Thông tin về hợp đồng lao động |
|||
|
Ngày ký |
Công việc |
Thời gian làm việc |
Thời hạn hợp đồng |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN THEO PHÁP LUẬT |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
3 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
Mẫu 04. Lý lịch tóm tắt của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
|
|
Ảnh 4x6 |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
………1………, ngày … tháng … năm …… |
|||
|
LÝ LỊCH TÓM TẮT của cá nhân, người đứng đầu/người đại diện theo pháp luật của cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện |
|||
I. SƠ LƯỢC VỀ BẢN THÂN
1. Họ và tên: ……………………………………………………………… Giới tính: ……………
2. Tên gọi khác: …………………………………………………………………………………….
3. Sinh ngày .... tháng .... năm ........
4. Nơi thường trú/tạm trú: …………………………………………………………………………
5. Nơi ở hiện tại: ……………………………………………………………………………………
6. Số CCCD/CMND/HC: …………………………………………………………………………..
Ngày cấp: ..../..../........; Nơi cấp: ………………….………………………………………………
7. Trình độ đào tạo (ghi rõ trình độ, tên ngành đào tạo cao nhất): ……………………………
II. QUÁ TRÌNH HỌC TẬP, LÀM VIỆC
1. Quá trình học tập, công tác
|
Từ tháng, năm |
Đã học và tốt nghiệp những trường nào, ở đâu hoặc làm những công việc gì (kể cả hợp đồng lao động) trong cơ quan, đơn vị, tổ chức nào, ở đâu (kê khai những điểm chính, điểm liên quan đến kinh nghiệm về công tác cai nghiện ma túy, quản lý sau cai nghiện) |
|
|
|
2. Đào tạo, bồi dưỡng về chẩn đoán, xác định nghiện ma túy và điều trị, cai nghiện ma túy
|
Tên cơ sở/khóa/Iớp đào tạo, bồi dưỡng |
Nội dung đào tạo, bồi dưỡng |
Thời gian đào tạo (từ tháng... năm.... đến tháng….năm....) |
Hình thức đào tạo |
Văn bằng, chứng chỉ |
|
|
|
|
|
|
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.
|
XÁC NHẬN 2 |
NGƯỜI KHAI |
___________________
1 Địa danh
2 Xác nhận của cơ quan chủ quản hoặc UBND cấp xã nơi cư trú
Mẫu 05. Phương án tài chính của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………3………, ngày … tháng … năm …… |
PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH
I. THÔNG TIN VỀ CƠ SỞ
1. Tên cơ sở viết bằng tiếng Việt (ghi bằng chữ in hoa): ……………………………………
2. Cơ sở vật chất, trang thiết bị
- Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………………
- Cơ sở vật chất, trang thiết bị (Khái quát toàn bộ cơ sở vật chất, trang thiết bị hiện có của cơ sở): ………………………………………………………………………………………………………...
3. Tổ chức bộ máy, nhân sự
- Tổng số nhân viên: ………………………………………………………………………………..
- Cơ cấu tổ chức bộ máy: ………………………………………………………………………….
II. PHƯƠNG ÁN HOẠT ĐỘNG
1. Mục tiêu/ định hướng phát triển (dự kiến số lượt dịch vụ/người nghiện được tiếp nhận trong 3 năm, 5 năm): ………………………………………………………………………………………...
2. Các dịch vụ cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện tự nguyện
- Cung cấp dịch vụ tại cơ sở cai nghiện: ………………………………………………………….
- Cung cấp dịch vụ tại gia đình, cộng đồng: ……………………………………………………...
- Các dịch vụ khác: ………………………………………………………………………………….
3. Giá dịch vụ cai nghiện dự kiến: ………………………………………………………………
III. PHƯƠNG ÁN TÀI CHÍNH
1. Phương án về doanh thu, chi phí, lợi nhuận trong 03 năm đầu: …………………………….
2. Phương án tài chính khác: ……………………………………………………………………….
IV. KẾT LUẬN
…………………………………………………………………………………………………………..
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN |
_____________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
3 Địa danh
Mẫu 06. Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
UBND CẤP TỈNH ……1…… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: ……/GP-HĐCNMT |
………2………, ngày … tháng … năm …… |
GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21/12/2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy và Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Theo đề nghị của Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội,
CẤP PHÉP HOẠT ĐỘNG CAI NGHIỆN MA TÚY
CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY…………………………………3………………………………..
Tên cơ sở viết bằng tiếng nước ngoài, tên viết tắt (nếu có): ………………………………….
1. Địa chỉ trụ sở chính: ………………………………………………………………………….
Điện thoại: …………………………………………; E-mail: ……………………………………..
Trang thông tin điện tử (nếu có): ………………………………………………………………...
2. Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………..
Chức danh: …………………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/HC: ……………………………………… Ngày cấp: ……/……/……………;
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………..
3. Loại hình thức cơ sở: ……………………………………4…………………………………
4. Phạm vi hoạt động chuyên môn: ……………………………………5……………………
5. Thời gian làm việc hàng ngày: ……………………………………6………………………
6. Hiệu lực của giấy phép: …………………………………………7…………………………
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện ma túy
4 Ghi loại hình tổ chức cơ sở theo giấy phép, đăng ký thành lập (doanh nghiệp, cơ sở khác...)
5 Phạm vi dịch vụ cai nghiện được phép cung cấp (theo đăng ký)
6 Ghi rõ thời gian làm việc của cơ sở (8/24 giờ hoặc 24/24 giờ)
7 Ghi rõ ngày, tháng, năm thời điểm bắt đầu, kết thúc (nếu có)
Mẫu 07. Biên bản xác nhận giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy bị mất, hỏng
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………3………, ngày … tháng … năm …… |
BIÊN BẢN
Xác nhận giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy bị mất (hoặc hỏng)
Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../........, tại……………………4…………………………
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: …………………………5………………………… Chức vụ: ………………………
Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………..
2. Với sự chứng kiến của6:
Họ và tên: ………………………………………………… Nghề nghiệp: …………………………
Số CCCD/CMND/HC: ………………………………………………………………………………..
Ngày cấp: ..../..../............; Nơi cấp: ………………………………………………………………...
Tiến hành lập biên bản với nội dung sau:
1. Tên cơ sở: ……………………………………………………; Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy số: ……/GP-HĐCNMT, cấp ngày …………… tại: …………………………………………….
2. Xác nhận Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy bị: ………7………
3. Lý do: ………………………………………………8………………………………………………
Biên bản lập xong hồi ……… giờ ……… cùng ngày, đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký xác nhận dưới đây.
|
ĐẠI DIỆN CƠ SỞ |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
_____________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
3 Địa danh
4 Ghi rõ địa danh xã, huyện, tỉnh
5 Họ, tên người lập biên bản.
6 Ghi rõ họ tên, nghề nghiệp của người chứng kiến
7 Ghi rõ bị mất hoặc hư hỏng
8 Ghi rõ lý do bị mất hoặc hư hỏng
Mẫu 08. Báo cáo khắc phục hậu quả việc đình chỉ hoạt động của cơ sở cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………3………, ngày … tháng … năm …… |
BÁO CÁO
Khắc phục hậu quả việc đình chỉ hoạt động của cơ sở cai nghiện ma túy
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội…………………………
Thực hiện Quyết định số:..../QĐ-SLĐTBXH ngày ... tháng .... năm …… của Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội ……….. về việc đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy có thời hạn đối với cơ sở cai nghiện ma túy ………………………… Cơ sở cai nghiện …… là đơn vị báo cáo kết quả khắc phục hậu quả đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy như sau:
1. Hành vi vi phạm và kết quả khắc phục (ghi rõ từng hành vi vi phạm theo biên bản và kết quả khắc phục của cơ sở cai nghiện ma túy)
………………………………………………………………………………………………………...
2. Kết quả giải quyết đối với người cai nghiện theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy trong thời gian cơ sở bị đình chỉ hoạt động (bồi thường thiệt hại, hoàn trả chi phí cai nghiện....)
………………………………………………………………………………………………………...
3. Các vấn đề khác: ………………………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………...
4. Kiến nghị: …………………………………………………………………………………………
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
3 Địa danh
Mẫu 09. Biên bản vi phạm các quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
UBND CẤP TỈNH………1……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /BB-VPHC |
………1………, ngày … tháng … năm …… |
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày..../..../........, tại ………………………2………………………
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: …………………………3………………………… Chức vụ: ………………………
Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………..
2. Với sự chứng kiến của4:
a) Họ và tên: …………………………………………….. Nghề nghiệp: …………………………
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
b) Họ và tên: …………………………………………….. Nghề nghiệp: …………………………
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với:
1. Tên cơ sở: …………………………; Giấy phép hoạt động cai nghiện số: ……/GP-HĐCNMT cấp ngày …………… tại: …………………………………………………………………………………
Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………………..
Chức danh: ……………………………………………………………………………………………
2. Đã có các hành vi vi phạm hành chính: ……………………………5…..………………………
3. Quy định tại Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
4. Ý kiến trình bày của đại diện tổ chức vi phạm: ………………………………………………..
5. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): ……………………………………………...
6. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
7. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng, gồm: …………………………………………………1…………………………………………………
8. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (bà) ……………2…………… đại diện cơ sở vi phạm có quyền gửi văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình đến ông (bà) ……………3…………… để thực hiện quyền giải trình.
Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày ……/……/……, gồm ……… tờ, được lập thành ……… bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà) ……………4…………… là cá nhân vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
Trường hợp cá nhân vi phạm không ký biên bản
Lý do ông (bà) ……………2…………… đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản: ……………………………………………………4……………………………………………………
|
CÁ NHÂN VI PHẠM |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
_____________________
1 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
2 Ghi rõ địa danh xã, huyện, tỉnh
3 Họ, tên người lập biên bản
4 Ghi rõ họ tên, nghề nghiệp của người chứng kiến
5 Ghi cụ thể hành vi vi phạm
1 Ghi rõ các biện pháp đã được áp dụng
2 Họ, tên người vi phạm
3 Ghi rõ họ, tên, chức vụ, địa chỉ người có thẩm quyền giải quyết
4 Ghi rõ lý do
Mẫu 10. Quyết định đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
UBND CẤP TỈNH………1……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH |
………2………, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy có thời hạn đối với cơ sở cai nghiện ma túy ……………3……………
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Biên bản số: ……/BB-VPHC ngày .... tháng .... năm …… về hành vi vi phạm các quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy …………….2…………….;
Theo đề nghị của Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở ……………2……………; Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy số: ……/GP-HĐCNMT, cấp ngày ……/……/…… tại: ………………………………………………………………………………………………………...
2. Lý do đình chỉ: ……………………………………4..……………………………………………
3. Thời hạn đình chỉ: ……… tháng, từ ngày ……/……/……… đến ngày ……/……/…………
Điều 2. Cơ sở cai nghiện ma túy …………….... phải chịu trách nhiệm hoàn trả chi phí cai nghiện và giải quyết các quyền, lợi ích khác của người cai nghiện theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 4. Chánh Văn phòng Sở, Cơ sở cai nghiện ma túy có tên tại Điều 1, Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội, các cá nhân, cơ quan, tổ chức liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện ma túy
4 Ghi rõ lý do đình chỉ theo quy định của Nghị định số .../2021/NĐ-CP ngày ………
Mẫu 11. Văn bản đề nghị xin dừng hoạt động cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………3………, ngày … tháng … năm …… |
ĐỀ NGHỊ
Dừng hoạt động cai nghiện ma túy
Kính gửi: Sở Lao động - Thương binh và Xã hội …………4…………
1. Cơ sở: …………………………2…………………………; Giấy phép hoạt động cai nghiện số: ……/GP-HĐCNMT, cấp ngày ……/……/……… tại ……………………………………………..
Địa chỉ trụ sở chính: …………………………………………………………………………………
Người đại diện theo pháp luật: ……………………………………………………………………..
Chức danh: ……………………………………………………………………………………………
2. Đề nghị dừng hoạt động cai nghiện ma túy từ ngày: ……/……/……………………………..
3. Lý do: ……………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
Cơ sở ……………2…………… cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm theo quy định của pháp luật./.
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
3 Địa danh
4 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
Mẫu 12. Quyết định thu hồi Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện
|
UBND CẤP TỈNH………1……… |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-SLĐTBXH |
………2………, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Thu hồi giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy đối với cơ sở cai nghiện ma túy ……………3……………
GIÁM ĐỐC SỞ LAO ĐỘNG - THƯƠNG BINH VÀ XÃ HỘI
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Biên bản số: ……../BB-VPHC ngày .... tháng .... năm ….. về hành vi vi phạm các quy định của pháp luật về cai nghiện ma túy của cơ sở cai nghiện ma túy ……………2……………
Theo đề nghị của Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Thu hồi Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy số: ……/GP-HĐCNMT do Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội cấp ngày ……/……/……… của cơ sở cai nghiện ma túy …………………………………………………2……………………………………………………;
Địa chỉ trụ sở chính: ……………………………………………………………………………….
Người đại diện theo pháp luật: …………………………………………………………………...
2. Lý do thu hồi: ………………………………………4……………………………………………
Điều 2. Cơ sở cai nghiện ma túy …………… phải chịu trách nhiệm hoàn trả chi phí cai nghiện và giải quyết các quyền, lợi ích khác của người cai nghiện theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 4. Chánh Văn phòng Sở, Cơ sở cai nghiện ma túy có tên tại Điều 1, Chi Cục trưởng/Trưởng phòng Phòng, chống tệ nạn xã hội, các cá nhân, cơ quan, tổ chức liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
|
___________________
1 Tên tỉnh/ thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện ma túy
4 Ghi rõ lý do thu hồi theo quy định của Nghị định số …/2021/NĐ-CP ngày ………
Mẫu 13. Văn bản đề nghị công bố (công bố lại) đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của tổ chức, cá nhân đề nghị
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /……3…… V/v đề nghị công bố (công bố lại) cơ sở đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy |
………4………, ngày … tháng … năm …… |
Kính gửi: Ủy ban nhân dân …………5…………
1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa): ………………………………………
Địa chỉ cung cấp dịch vụ: …………………………………………………………………………..
Điện thoại: …………………………………………; E-mail: ………………………………………
Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở): …………………………………………………..
Chức danh: ………………………………………….. Số điện thoại liên lạc: ……………………
2. Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ……………5…………… công bố/công bố lại đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy.
a) Phạm vi dịch vụ: …………………………………………6………………………………………
b) Loại hình cung cấp dịch vụ: …………………………………7…………………………………
Cơ sở cam kết thực hiện đầy đủ trách nhiệm, nghĩa vụ theo đúng quy định của pháp luật về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy.
3. Hồ sơ kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………...
2) ……………………………………………………………………………………………………...
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Tên cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy;
3 Chữ viết tắt tên cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy;
4 Địa danh;
5 Ghi rõ tên cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương;
6 Ghi rõ dịch vụ cai nghiện ma túy dự kiến cung cấp;
7 Ghi rõ dịch vụ nội trú hay ngoại trú.
Mẫu 14. Quyết định công bố (công bố lại) cơ sở đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-UBND |
………1………, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Công bố tổ chức/cá nhân đủ điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ……………2……………
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Biên hàn thẩm định ………………………… ngày ……/……/…… của …………………
Theo đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cơ sở/cá nhân dưới đây đủ điều điều kiện cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng:
1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa): ………………………………………
Điện thoại: …………………………………………; E-mail: ………………………………………
Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở): …………………………………………………..
Chức danh: ………………………………………….. Số điện thoại liên lạc: ……………………
2. Phạm vi dịch vụ: …………………………………………3………………………………………
3. Loại hình cung cấp dịch vụ: ………………………………………4….…………………………
4. Địa chỉ cung cấp dịch vụ: ………………………………………………………………………...
5. Giá dịch vụ (dự kiến): ……………………………………………………………………………..
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 3. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân huyện, tổ chức/cá nhân có tên tại Điều 1, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, các cá nhân, cơ quan, tổ chức liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Địa danh;
2 Ghi rõ địa danh cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương;
3 Ghi rõ dịch vụ cai nghiện ma túy dự kiến cung cấp;
4 Ghi rõ dịch vụ nội trú hay ngoại trú.
Mẫu 15. Biên bản hành vi vi phạm các quy định pháp luật về cai nghiện ma túy của tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội cấp huyện.
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /BB-VPHC |
………1………, ngày … tháng … năm …… |
BIÊN BẢN VI PHẠM HÀNH CHÍNH
Về hành vi vi phạm các quy định pháp luật về cai nghiện ma túy của tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
Hôm nay, hồi.... giờ.... phút, ngày ..../..../…… tại ………………………1………………………
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
I. Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: …………………………2………………………… Chức vụ: ………………………
Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………..
2. Họ và tên: …………………………3………………………… Chức vụ: ………………………
Cơ quan: ……………………………………………………………………………………………..
3. Với sự chứng kiến của4:
a) Họ và tên: ……………………………………………….. Nghề nghiệp: ………………………
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
b) Họ và tên: ……………………………………………….. Nghề nghiệp: ………………………
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………
II. Tiến hành lập biên bản vi phạm hành chính đối với:
1. Họ, tên cá nhân/cơ sở cung cấp dịch vụ (chữ in hoa): ……………………………………….
Điện thoại: …………………………………………; E-mail: ……………………………………….
Người đại diện theo pháp luật (đối với cơ sở): ……………………………………………………
Chức danh: ………………………………………….. Số điện thoại liên lạc: …………………….
2. Đã có các hành vi vi phạm hành chính: …………………………5…………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
3. Quy định tại Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy;
4. Ý kiến trình bày của đại diện tổ chức vi phạm: ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
5. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): …………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
6. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
7. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng, gồm: …………………………………………………1…………………………………………………
8. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (bà) ……………2…………… đại diện cơ sở vi phạm có quyền gửi văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình đến ông (bà) ……………3…………… để thực hiện quyền giải trình.
Biên bản lập xong hồi.... giờ.... phút, ngày ……/……/……, gồm …… tờ, được lập thành …… bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà) ……………4…………… là cá nhân …… vi phạm …… bản, …… bản lưu hồ sơ.
Trường hợp cá nhân vi phạm không ký biên bản
Lý do ông (bà) ……………2…………… đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản: ………4………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
|
CÁ NHÂN VI PHẠM |
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
___________________
1 Ghi rõ địa danh cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc thành phố thuộc trực thuộc Trung ương;
2 Họ, tên người lập biên bản;
3 Họ, tên người lập biên bản;
4 Ghi rõ họ tên, nghề nghiệp của người chứng kiến;
5 Ghi cụ thể hành vi vi phạm;
1 Ghi rõ các biện pháp đã được áp dụng;
2 Họ, tên người vi phạm;
3 Ghi rõ họ, tên, chức vụ, địa chỉ người có thẩm quyền giải quyết;
4 Ghi rõ lý do.
Mẫu 16. Quyết định đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy đối với tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-UBND |
………1………, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Đình chỉ hoạt động cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tại gia đình, cộng đồng
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ……………1……………
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Biên bản vi phạm hành chính số: ………/BB-VPHC, ngày ...../...../..........
Theo đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy của cơ sở ……………2……………; theo Quyết định số: ………/QĐ-UBND ngày ……/……/…… của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ………………………………………..
2. Lý do đình chỉ: …………………………………………3…………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
3. Thời hạn đình chỉ: ……… tháng, từ ngày ……/……/………… đến ngày ……/……/…………
Điều 2. Cơ sở ……………2…………… phải chịu trách nhiệm hoàn trả chi phí cai nghiện và giải quyết các quyền, lợi ích khác của người cai nghiện theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Điều 4. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân huyện, tổ chức/cá nhân có tên tại Điều 1, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, các cá nhân, cơ quan, tổ chức liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Ghi rõ địa danh cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương;
2 Ghi rõ tên cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy;
3 Ghi rõ lý do đình chỉ theo quy định của Nghị định số .../2021/NĐ-CP ngày ………
Mẫu 17. Báo cáo khắc phục việc đình chỉ hoạt động của tổ chức, cá nhân cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………3………, ngày … tháng … năm …… |
BÁO CÁO
Khắc phục hậu quả việc đình chỉ hoạt động của cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân …………4…………
Thực hiện Quyết định số: .../QĐ-UBND ngày ... tháng ... năm ...... của Chủ tịch Ủy ban nhân dân huyện ……………….. về việc đình chỉ hoạt động cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy ………………..
Cơ sở báo cáo kết quả khắc phục hậu quả đình chỉ hoạt động cai nghiện ma túy như sau:
1. Hành vi vi phạm và kết quả khắc phục (ghi rõ từng hành vi vi phạm theo biên bản và kết quả khắc phục của cơ sở cai nghiện ma túy).
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
2. Kết quả giải quyết đối với người cai nghiện theo hợp đồng dịch vụ cai nghiện trong thời gian cơ sở bị đình chỉ hoạt động (bồi thường thiệt hại, hoàn trả chi phí cai nghiện....).
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
3. Các vấn đề khác: ………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
4. Kiến nghị: ………………………………………5………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
|
|
NGƯỜI ĐẠI DIỆN |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện;
3 Địa danh;
4 Ghi rõ địa danh cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tỉnh/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương;
5 Ghi rõ kiến nghị công bố lại hoặc không.
Mẫu 18. Quyết định giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng đối với đơn vị sự nghiệp thuộc thẩm quyền.
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-UBND |
………1………, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Đặt hàng, giao nhiệm vụ cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
CHỦ TỊCH ỦY BAN NHÂN DÂN ……………1……………
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm ngày 30 tháng 3 năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Theo đề nghị của Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Đặt hàng, giao nhiệm vụ cho đơn vị sự nghiệp công lập dưới đây cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng:
1. Tên đơn vị sự nghiệp công lập (chữ in hoa): …………………………………………………
Người đại diện: …………………………………………… Chức danh: …………………………
2. Phạm vi dịch vụ cai nghiện tự nguyện: ……………………………2………….………………
3. Loại hình cung cấp dịch vụ: …………………………………3…………………………………
4. Địa chỉ cung cấp dịch vụ: ……………………………………4…………….……………………
5. Giá dịch vụ (dự kiến): …………………………………………………………………………….
Điều 2. Việc cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy thực hiện theo cơ chế đặt hàng, giao nhiệm vụ cho đơn vị thực hiện. Đơn vị phải bảo đảm thực hiện theo quy định pháp luật về cai nghiện ma túy.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Chánh Văn phòng Ủy ban nhân dân huyện, tổ chức/cá nhân có tên tại Điều 1, Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội, các cá nhân, cơ quan, tổ chức liên quan chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Ghi rõ tên địa danh cấp Quận/Huyện/Thị xã/Thành phố thuộc tính/Thành phố thuộc thành phố trực thuộc Trung ương;
2 Ghi rõ dịch vụ cai nghiện ma túy dự kiến cung cấp;
3 Ghi rõ dịch vụ nội trú hay ngoại trú;
4 Ghi địa chỉ cụ thể của đơn vị sự nghiệp.
Mẫu 19. Phiếu thu thập thông tin của người cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………3………, ngày … tháng … năm …… |
PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN NGƯỜI CAI NGHIỆN MA TÚY
I. THÔNG TIN VỀ NHÂN THÂN
1. Họ, tên (viết in hoa): ……………………………………………………….; 2. Giới tính: ……
3. Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………….
4. Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: …………………………………………………………………….
Ngày cấp: …./…./……………………………………………………………………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………
5. Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………
6. Quốc tịch: ………………………………….; Dân tộc ………………; Tôn giáo ………………
7. Đối tượng chính sách: ……………………………………………………………………………
8. Người khi cần báo tin: ……………………………………………..; Điện thoại: ………………
Mối quan hệ: ………………………………………………; Địa chỉ: ………………………………
II. THÔNG TIN VỀ GIA ĐÌNH
1. Họ, tên bố: ………………………………………………………………….; Tuổi ………………
Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………
2. Họ, tên mẹ: …………………………………………………………………; Tuổi: ………………
Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………
3. Họ, tên vợ/chồng: …………………………………………………………; Tuổi: ………………
Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………
4. Họ, tên con thứ nhất: ……………………………………………………...; Tuổi: ………………
Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………
5. Họ, tên con thứ hai: ………………………………………………………..; Tuổi: ………………
Địa chỉ …………………………………………………………………………………………………
III. THÔNG TIN VỀ SỨC KHỎE, Y TẾ
1. Tiền sử bệnh lý:
a) Đã từng mắc các bệnh cơ thể (HIV, lao, gan mật, hen, dị ứng, tim mạch, nội tiết, tiết niệu - sinh dục, ngoại khoa, bệnh da liễu, dị ứng....): Có □ Không □
Nếu CÓ, ghi rõ:
- Thời gian phát hiện bệnh: ………………………………; Thời gian điều trị: ……………….
- Kết quả hiện tại: …………………………………………………………………………………
b) Đã từng mắc các bệnh tâm thần (lo âu, trầm cảm, ý tưởng và hành vi tự sát, tâm thần phân liệt, rối loạn stress sau sang chấn, rối loạn nhân cách………; thời gian phát hiện bệnh, điều trị và kết quả) Có □ Không □
Nếu CÓ, ghi rõ:
- Thời gian phát hiện bệnh: ……………….……………….; Thời gian điều trị: ……………..
- Kết quả hiện tại: …………………………………………………………………………………
c) Tiền sử bệnh gia đình (bệnh tâm thần, nghiện ma túy, nghiện rượu, lao……): Có □ Không □
Nếu CÓ, ghi rõ:
- Tổng số người mắc bệnh: ………………; Mối quan hệ (bố, mẹ, anh, chị, em, con): ……
……………………………………………………………………………………………………….
d) Tình trạng gia đình (bạo lực trong lạm dụng tình dục, xung đột thường xuyên giữa các thành viên trong gia đình....) Có □ Không □
Nếu CÓ, ghi rõ:
- Tần suất xảy ra: Thường xuyên □ Thỉnh thoảng □ Hiếm khi □
3. Tình trạng sức khỏe hiện tại
a) Chiều cao: ……………m; Cân nặng: ………………………….kg
b) Nhịp tim: ………………...; Huyết áp: …………………………..
c) Bệnh mãn tính (huyết áp cao, tiểu đường……): ………………………………………………
d) Các dấu hiệu thể chất: ……………………………………………………………………………
đ) Các dấu hiệu tâm thần: …………………………………………………………………………...
Kết luận: ……………………………………………………………………………………………….
IV. THÔNG TIN LIÊN QUAN ĐẾN CHẤT GÂY NGHIỆN, CAI NGHIỆN
1. Các chất gây nghiện đã và đang sử dụng
|
Chất gây nghiện đã sử dụng |
Tuổi lần đầu sử dụng |
Tuổi lần đầu tiêm chích |
Tổng thời gian sử dụng |
Trong 1 tháng trở lại đây |
|||
|
Số ngày sử dụng |
Số lần sử dụng |
Cách sử dụng* |
Tổng số tiền/ngày |
||||
|
CDTP**: |
|
|
|
|
|
|
|
|
ATS***: |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ecxtasy |
|
|
|
|
|
|
|
|
Cần sa |
|
|
|
|
|
|
|
|
Benzodiazepine |
|
|
|
|
|
|
|
|
Phenobarbital |
|
|
|
|
|
|
|
|
Rượu |
|
|
|
|
|
|
|
|
Thuốc lá |
|
|
|
|
|
|
|
|
Chất khác |
|
|
|
|
|
|
|
(*) Cách sử dụng:
1= Uống, 2= Hít, 3= Hút, 4= Tiêm tĩnh mạch
(**) CDTP (Chất dạng thuốc phiện):
1= Thuốc phiện, 2= Morphine, 3= Heroin
(***) ATS:
1= Amphetamine, 2= Methamphetamin
1. Lịch sử cai nghiện
|
TT |
Năm |
Địa điểm (*) |
Thời gian |
Phương pháp (**) |
Lý do tái nghiện |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
(*) Địa điểm:
1= Cơ sở cai nghiện 2= Tại gia đình và cộng đồng; 3= Cơ sở cai nghiện tự nguyện; 4= Bệnh viện; 5= Khác.
(**) Phương pháp:
1= Hỗ trợ điều trị cắt cơn bằng thuốc an thần kinh; 2= Châm cứu;
3= Thuốc y học cổ truyền; 4= Phục hồi chức năng tại Trung tâm;
5= Hỗ trợ bằng thuốc Naltrexone; 6= Không sử dụng thuốc; 7= Khác.
V. THÔNG TIN VỀ QUAN HỆ XÃ HỘI
1. Trình độ học vấn: ………………………………………; Văn bằng, chứng chỉ: ……………
2. Nghề nghiệp: ………………………………..; Trình độ chuyên môn cao nhất: ……………
3. Tình trạng hôn nhân:
Chưa kết hôn □ Đã kết hôn □ Ly dị □
4. Tình trạng pháp lý (tiền án, tiền sự, giấy tờ tùy thân....): ……………………………………
5. Tình trạng việc làm:
Có việc làm □ Việc làm ổn định □ Thất nghiệp □
|
NHÂN VIÊN Y TẾ |
NHÂN VIÊN XÃ HỘI |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
3 Địa danh
Mẫu 20. Kế hoạch cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
KẾ HOẠCH CAI NGHIỆN MA TÚY
Người cai nghiện: …………………………………………; Tuổi ……………; Giới tính ……
Ngày tiếp nhận: ngày …… tháng …… năm …………
Ngày dự kiến kết thúc: ngày …… tháng …… năm …………
I. ĐIỀU TRỊ Y TẾ
1. Đánh giá: (loại ma túy sử dụng, hội chứng cai, rối loạn tâm thần, các bệnh lý khác qua thăm khám...)
………………………………………………………………………………………………………….
2. Mục tiêu: (xác định rõ các mục tiêu của việc điều trị y tế đối với người cai nghiện trên cơ sở đánh giá ở điểm 1)
………………………………………………………………………………………………………….
3. Kế hoạch điều trị:
3.1. Điều trị cắt cơn, giải độc: (phác đồ điều trị3; Địa điểm thực hiện; Thời gian thực hiện Người phụ trách/thực hiện).
3.2. Điều trị rối loạn tâm thần do sử dụng ma túy: (phác đồ điều trị; Địa điểm thực hiện; Thời gian thực hiện Người phụ trách/thực hiện).
3.3. Điều trị các bệnh lý khác: (phác đồ điều trị; Địa điểm thực hiện; Thời gian thực hiện Người phụ trách/thực hiện).
II. HỖ TRỢ PHỤC HỒI
1. Đánh giá: (các ảnh hưởng của ma túy đối với thể chất, tâm thần của người cai nghiện ma túy)
………………………………………………………………………………………………………….
2. Mục tiêu: (xác định rõ các mục tiêu của việc điều trị, hỗ trợ phục hồi thể chất, tâm thần trên cơ sở đánh giá ở điểm 1)
………………………………………………………………………………………………………….
3. Kế hoạch thực hiện:
3.1. Điều trị phục hồi hành vi: (phương pháp/cách thức thực hiện; địa điểm thực hiện; thời gian thực hiện; người phụ trách/thực hiện).
3.2. Điều trị phục hồi tâm thần: (phương pháp/cách thức thực hiện; địa điểm thực hiện; thời gian thực hiện; người phụ trách/thực hiện).
III. GIÁO DỤC, TƯ VẤN PHỤC HỒI HÀNH VI, NHÂN CÁCH
1. Đánh giá: (nhận thức, mức độ rối loạn hành vi, nhân cách, các yếu tố ảnh hưởng từ gia đình, cộng đồng, nơi làm việc…)
………………………………………………………………………………………………………….
2. Mục tiêu: (xác định rõ các mục tiêu của việc giáo dục, tư vấn, phục hồi hành vi, nhân cách đối với người cai nghiện trên cơ sở đánh giá ở điểm 1)
………………………………………………………………………………………………………….
3. Kế hoạch thực hiện:
3.1. Giáo dục chuyên đề: (lựa chọn chuyên đề phù hợp trình độ nhận thức của người cai nghiện; phương pháp/cách thức thực hiện; địa điểm thực hiện; thời gian thực hiện; người phụ trách/thực hiện).
3.2. Trị liệu tâm lý: (lựa chọn phương pháp trị liệu tâm lý (tư vấn cá nhân, tư vấn nhóm, thiền, ……) phù hợp với cá nhân của người cai nghiện; địa điểm thực hiện; thời gian thực hiện; người phụ trách/thực hiện).
3.3. Hoạt động thể thao, văn hóa, sinh hoạt tập thể: (tổ chức, khuyến khích người cai nghiện tham gia các hoạt động thể thao, văn hóa, sinh hoạt tập thể).
IV. LAO ĐỘNG TRỊ LIỆU, HỌC NGHỀ
1. Đánh giá: (tình trạng sức khỏe, giới tính, nghề nghiệp, kỹ năng lao động của người cai nghiện)
………………………………………………………………………………………………………….
2. Mục tiêu: (xác định các mục tiêu trên cơ sở đánh giá ở điểm 1)
………………………………………………………………………………………………………….
3. Kế hoạch thực hiện:
3.1. Lao động trị liệu: (tổ chức các hoạt động lao động trị liệu phù hợp với sức khỏe, giới tính, kỹ năng lao động của người cai nghiện).
3.2. Học nghề: (tổ chức dạy nghề theo nhu cầu của người cai nghiện và khả năng thực hiện của cơ sở).
V. ĐÁNH GIÁ, CHUẨN BỊ TÁI HÒA NHẬP
1. Đánh giá kế hoạch cai nghiện theo các mục tiêu (từ I đến IV): (đánh giá kết quả theo các mức độ: Tốt - Đạt - Không đạt).
2. Cung cấp thông tin cho người cai nghiện (biện pháp quản lý sau cai nghiện tại cộng đồng; các chính sách hỗ trợ; thông tin, địa chỉ dịch vụ công tác xã hội, nhóm sinh hoạt đồng đẳng).
3. Tư vấn cho người cai nghiện xây dựng kế hoạch tái hòa nhập cộng đồng.
|
NGƯỜI CAI NGHIỆN |
NGƯỜI TƯ VẤN |
XÁC NHẬN CỦA CƠ SỞ…… |
____________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện;
3 Ghi rõ loại phác đồ điều trị được áp dụng đối với người cai nghiện do Bộ Y tế ban hành.
Mẫu 21. Kế hoạch tái hòa nhập cộng đồng của người sau cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
KẾ HOẠCH
TÁI HÒA NHẬP CỘNG ĐỒNG CỦA NGƯỜI SAU CAI NGHIỆN MA TÚY
Họ và tên: ………………………………………………………; Tuổi ………; Giới tính ………
Nơi cư trú sau cai nghiện: ………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………..
I. ĐÁNH GIÁ CÁC YẾU TỐ TÁI HÒA NHẬP
1. Tình trạng sức khỏe …………………………………………………………………………….
2. Quan hệ gia đình, xã hội ……………………………………………………………………….
3. Việc làm, sinh kế sau cai nghiện ………………………………………………………………
II. MỤC TIÊU (lựa chọn các mục tiêu ưu tiên)
1. Phòng, chống tái nghiện ma túy ……………………………………………………………….
2. Tiếp tục điều trị phục hồi sức khỏe …………………………………………………………….
3. Học tập, học nghề ………………………………………………………………………………..
4. Việc làm, sinh kế …………………………………………………………………………………
III. NỘI DUNG HOẠT ĐỘNG, THỜI GIAN THỰC HIỆN (dự kiến chi tiết các hoạt động cần làm để đạt được mục tiêu lựa chọn)
1. Phòng, chống tái nghiện ma túy ……………………………………………………………….
2. Tiếp tục điều trị phục hồi sức khỏe …………………………………………………………….
3. Học tập, học nghề ………………………………………………………………………………..
4. Việc làm, sinh kế …………………………………………………………………………………
IV. NGUỒN LỰC THỰC HIỆN (xác định nguồn lực hiện có và đề xuất nhu cầu hỗ trợ từ chính quyền và các chính sách của Nhà nước)
1. Bản thân, gia đình ………………………………………………………………………………..
2. Hỗ trợ từ chính quyền nơi cư trú/khác …………………………………………………………
|
NGƯỜI SAU CAI NGHIỆN |
NGƯỜI TƯ VẤN |
XÁC NHẬN CỦA CƠ SỞ…… |
____________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện.
Mẫu số 22. Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
………2………, ngày … tháng … năm …… |
ĐĂNG KÝ CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN
Kính gửi: UBND ……………………1……………………
1. Thông tin người đăng ký:
- Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………………………………….
- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………
- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……………………… ngày cấp ……………………… nơi cấp …
……………………………………………………………………………………………………….
- Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………..
- Số điện thoại: …………………………………………………………………………………….
- Quan hệ với người tự nguyện cai nghiện: …………………………3…………………………
2. Thông tin người cai nghiện ma túy tự nguyện:
- Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………………………………….
- Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………
- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……………………… ngày cấp ……………………… nơi cấp …
……………………………………………………………………………………………………….
- Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………..
- Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………….
3. Đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện với các nội dung sau:
3.1. Địa điểm cai nghiện dự kiến (lựa chọn và đánh dấu X vào hình thức đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện phù hợp):
a) Tự nguyện cai nghiện tại gia đình, cộng đồng □
(Dự kiến kế hoạch cai nghiện theo điểm 3.3)
b) Tự nguyện cai nghiện tại cơ sở cai nghiện □
Ghi rõ tên cơ sở cai nghiện: ………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….
3.2. Thời gian cai nghiện ma túy tự nguyện dự kiến: ………1……… tháng.
3.3. Dự kiến kế hoạch cai nghiện tự nguyện2:
|
TT |
Nội dung |
Địa điểm thực hiện |
|
1 |
Xây dựng kế hoạch cai nghiện. |
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):…………………………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)……………………………………………………………………... |
|
2 |
Điều trị cắt cơn, giải độc, điều trị các rối loạn tâm thần. |
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):…………………………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)……………………………………………………………………... |
|
3 |
Phục hồi hành vi, nhân cách. |
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):…………………………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)……………………………………………………………………... |
|
4 |
Học nghề, dự kiến kế hoạch hòa nhập |
□ Tại gia đình, cộng đồng (Ghi rõ địa chỉ nhà (tổ, thôn, xóm, bản):…………………………………………………………………… □ Tại cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện: (ghi rõ tên, địa chỉ)……………………………………………………………………... |
4. Cam kết của người cai nghiện ma túy:
- Thực hiện đúng quy trình, thời gian cai nghiện theo đăng ký.
- Tuân thủ quy định quản lý của UBND cấp xã, hướng dẫn của đơn vị cung cấp dịch vụ cai nghiện trong quá trình thực hiện kế hoạch cai nghiện ma túy của cá nhân (nếu sử dụng dịch vụ cai nghiện).
- Không sử dụng ma túy dưới bất kỳ hình thức nào.
5. Cam kết của đại diện gia đình hoặc người đại diện theo pháp luật:
- Quản lý, hỗ trợ, động viên người cai nghiện ma túy thực hiện kế hoạch cai nghiện theo đăng ký; không để người cai nghiện sử dụng ma túy dưới bất kỳ hình thức nào.
- Tạo điều kiện vật chất, tinh thần để người cai nghiện ma túy phục hồi sức khỏe, tâm lý; thực hiện các biện pháp hỗ trợ, can thiệp, bảo vệ phù hợp theo quy định của pháp luật về bảo vệ trẻ em tham gia học tập (đối với người dưới 18 tuổi), học nghề, tạo việc làm, sinh kế giúp người cai nghiện hòa nhập cộng đồng, xã hội./.
|
NGƯỜI ĐĂNG KÝ |
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH |
XÁC NHẬN CỦA |
_____________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Ghi rõ là bố, mẹ, vợ, chồng hoặc con ruột
1 Thời gian đăng ký tối thiểu là 06 tháng
2 Trường hợp đăng ký cai nghiện tại cơ sở cai nghiện thì không phải điền điểm 3.3 này
Mẫu số 23. Sổ đăng ký cai nghiện ma túy tự nguyện
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
SỔ ĐĂNG KÝ CAI NGHIỆN MA TÚY TỰ NGUYỆN
QUYỂN SỐ: ……
Mở ngày ……… tháng ……… năm ………
|
TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Số CCCD/ CMND/Hộ chiếu |
Nơi cư trú |
Thời gian cai nghiện |
Địa điểm cai nghiện |
Ghi chú |
|
1 |
2 |
3 |
|
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tính từ ngày 01 tháng 01 năm …… đến ngày 31 tháng 12 năm …… )
1. Tổng số người đăng ký cai nghiện tự nguyện: ………………………………………………..
2. Tổng số người đang trong thời gian cai nghiện tự nguyện: ………………………………….
3. Tổng số người hoàn thành cai nghiện tự nguyện: …………………………………………….
|
|
………………, ngày … tháng … năm …… |
|
NGƯỜI LẬP |
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
Mẫu số 24. Quyết định cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-UBND |
………2………, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
CHỦ TỊCH UBND ……………1……………
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Theo đề nghị của Trưởng Công an xã, phường
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng đối với:
1. Ông (bà) ………………………………3……………………………… Giới tính ………………
Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………….
- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ……………………… ngày cấp ……………………… nơi cấp …
……………………………………………………………………………………………………….
- Nơi cư trú: ………………………………………………………………………………………..
2. Thời gian cai nghiện: từ ngày ……/……/………… đến ngày ……/……/…………
Điều 2. Giao cho: ………………4……………………………… và gia đình ông (bà): ………………5……………… phối hợp hỗ trợ, quản lý ông (bà): ………………2……………… thực hiện cai nghiện ma túy tự nguyện theo đăng ký.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày …… tháng …… năm ……
Ông/bà có tên tại Điều 1, cơ quan, tổ chức, cá nhân được giao tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
_____________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Ghi rõ họ, tên người cai nghiện tự nguyện
4 Ghi rõ họ, tên, đơn vị người được giao quản lý.
5 Ghi rõ họ, tên đại diện gia đình
Mẫu số 25. Văn bản đề nghị tiếp tục quản lý, hỗ trợ đối với người cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng khi thay đổi nơi cư trú
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /UBND-……… |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân ………3………
Ông (bà): ………….4……………… đang thực hiện cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng theo Quyết định số: ………../QĐ-UBND ngày ….. tháng ….. năm …… của UBND …………5……………… (kèm theo). Nay chuyển đến cư trú tại: ………………….6…………………
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy, đề nghị Ủy ban nhân dân …………3……………… tiếp nhận, quản lý, hỗ trợ cai nghiện tự nguyện tại gia đình, cộng đồng đối với: Ông(bà): ………….4……………….. theo quy định của pháp luật.
Trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý đơn vị./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Tên UBND xã/phường/thị trấn nơi người cai nghiện chuyển đến
4 Ghi rõ họ, tên người cai nghiện tự nguyện.
5 Tên UBND xã/phường/thị trấn nơi người cai nghiện chuyển đi
6 Ghi rõ địa chỉ (số nhà, tổ/thôn/xóm/phường/xã/huyện...)
Mẫu số 26a. Giấy xác nhận hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /GXN-CNTN |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
GIẤY XÁC NHẬN
Hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ………/QĐ-UBND ngày … tháng … năm …… của UBND xã ………………. về việc cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng;
Căn cứ kết quả cai nghiện tự nguyện của ông (bà): ……………………3………………………
XÁC NHẬN:
1. Ông (bà) ………………………3……………………………; Giới tính …………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………...
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………….
2. Xác nhận: Hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.
Thời gian: từ ngày … tháng … năm …… đến ngày … tháng … năm ……
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Ghi rõ họ, tên người cai nghiện
4 Ghi rõ họ, tên đại diện gia đình
Mẫu số 26b. Giấy xác nhận hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện của cơ sở cai nghiện ma túy tự nguyện/cơ sở cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /GXN-CNTN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
GIẤY XÁC NHẬN
Hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng
CƠ SỞ CAI NGHIỆN/CƠ SỞ CCDVCNMT ……………2……………
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ………/QĐ-UBND ngày … tháng … năm …… của UBND xã ………………. về việc cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng;
Căn cứ Hợp đồng dịch vụ cai nghiện số ………/HĐCN ngày … tháng … năm …… giữa Cơ sở ……………………………… và ông (bà) về việc cung cấp dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng;
Căn cứ kết quả cai nghiện tự nguyện của ông (bà): ……………………4………………………
XÁC NHẬN:
1. Ông (bà) ………………………4……………………………; Giới tính …………………………
Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………………...
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………….
2. Xác nhận: Hoàn thành cai nghiện ma túy tự nguyện/Hoàn thành sử dụng dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện tại gia đình, cộng đồng.
Thời gian: từ ngày … tháng … năm …… đến ngày … tháng … năm ……
|
|
GIÁM ĐỐC/ NGƯỜI ĐẠI DIỆN |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
4 Ghi rõ họ, tên người cai nghiện
5 Ghi rõ họ, tên đại diện gia đình
Mẫu số 27. Biên bản vi phạm về cai nghiện tự nguyện, quản lý sau cai nghiện tại gia đình, cộng đồng và điều trị nghiện chất
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /BB-VPHC |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
BIÊN BẢN VI PHẠM
Về cai nghiện ma túy tự nguyện, quản lý sau cai nghiện ma túy và điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế
Hôm nay, hồi … giờ … phút, ngày …/…/……, tại ………………………3………………………….
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ tài liệu vi phạm quy định về cai nghiện ma túy tự nguyện, điều trị nghiện các chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế …………………………4…………………………
I. Chúng tôi gồm:
1. Họ và tên: ……………………5………………………
Chức vụ: …………………………………………………………………………………………………
Cơ quan: …………………………………………………………………………………………………
2. Với sự chứng kiến của6:
a) Họ và tên: ………………………………………………… Nghề nghiệp: ………………………...
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………….
b) Họ và tên: ………………………………………………… Nghề nghiệp: ………………………...
Nơi ở hiện nay: ………………………………………………………………………………………….
II Tiến hành lập biên bản vi phạm với các nội dung sau:
1. Họ và tên: ………………………7…………………………… Giới tính: ………………………….
- Ngày, tháng, năm sinh: …/…/…………………………Quốc tịch:…………………………………
- Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
- Nơi ở hiện tại: …………………………………………………………………………………………
- Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………………. ..
2. Họ và tên của cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp: 1…………………………………………………………………………………………………………...
3. Đã có các hành vi vi phạm: …………………….2………………………………………………….
4. Quy định tại Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết thi hành một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy;
5. Ý kiến trình bày của cá nhân vi phạm: ……………………………………………………………
6. Ý kiến trình bày của người chứng kiến (nếu có): ………………………………………………..
7. Chúng tôi đã yêu cầu cá nhân chấm dứt ngay hành vi vi phạm.
8. Các biện pháp ngăn chặn và bảo đảm xử lý vi phạm hành chính được áp dụng, gồm: …………………………………………………3………………………………………………………...
Ngoài những tang vật, phương tiện vi phạm hành chính nêu trên, chúng tôi không tạm giữ thêm thứ gì khác.
9. Trong thời hạn 02 ngày làm việc, kể từ ngày lập biên bản này, ông (bà) ……………4…………… là cá nhân vi phạm có quyền gửi văn bản yêu cầu được giải trình trực tiếp/văn bản giải trình đến ông (bà) ……………5…………… để thực hiện quyền giải trình.
Biên bản lập xong hồi … giờ … phút, ngày …/…/…… gồm ……… tờ, được lập thành ……… bản có nội dung và giá trị như nhau; đã đọc lại cho những người có tên nêu trên cùng nghe, công nhận là đúng và cùng ký tên dưới đây; giao cho ông (bà) ……………4…………… là cá nhân vi phạm 01 bản, 01 bản lưu hồ sơ.
Trường hợp cá nhân vi phạm không ký biên bản
Lý do ông (bà) ……………4…………… cá nhân vi phạm/đại diện tổ chức vi phạm không ký biên bản:
1) ………………………………………6……………………………………………
|
CÁ NHÂN VI PHẠM |
NGƯỜI LẬP BIÊN BẢN |
|
NGƯỜI CHỨNG KIẾN |
ĐẠI DIỆN UBND XÃ/PHƯỜNG/THỊ TRẤN |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Ghi rõ địa danh xã, huyện, tỉnh
4 Văn bản thông báo của Cơ sở cai nghiện, cơ sở điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng thuốc thay thế hoặc tài liệu xác minh của cơ quan Công an xác định trong thời gian cai nghiện tự nguyện sử dụng trái phép chất ma túy.
5 Họ, tên người lập biên bản.
6 Ghi rõ họ tên, nghề nghiệp của người chứng kiến.
7 Ghi rõ họ, tên người cai nghiện ma túy tự nguyện.
1 Trường hợp người cai nghiện từ 12 đến dưới 18 tuổi
2 Ghi cụ thể hành vi vi phạm
3 Ghi rõ các biện pháp đã được áp dụng
4 Họ, tên người vi phạm
5 Ghi rõ họ, tên, chức vụ, địa chỉ người có thẩm quyền giải quyết
6 Ghi rõ từng lý do
Mẫu số 28. Hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /HĐDVCN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
HỢP ĐỒNG
Dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Giấy phép hoạt động cai nghiện ma túy số: /GP-HĐCN ngày … tháng … năm …… do Giám đốc Sở Lao động - Thương binh và Xã hội tỉnh/thành phố …………………… cấp;
Căn cứ khả năng thực hiện của Cơ sở ………..2……….. và nhu cầu sử dụng dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện của ông (bà) …………………………4……………………………….
Hôm nay, ngày … tháng … năm …… tại ………………………………………………………..
Chúng tôi gồm:
I. BÊN CUNG CẤP DỊCH VỤ (BÊN A)
1. Tên cơ sở: ………………………………………………………………………………………….
2. Họ, tên người đại diện theo pháp luật (viết in hoa): ……………………………………………
Chức danh: ………………………………; Điện thoại: ……………………; Fax: ………………...
3. Số tài khoản: ………………………….. mở tại ngân hàng ……………………………………..
4. Mã số thuế: ………………………………………………………………………………………....
II. NGƯỜI SỬ DỤNG DỊCH VỤ (BÊN B)
1. Người cai nghiện/ sử dụng dịch vụ cai nghiện tự nguyện:
Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………; Giới tính:…………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………...
2. Đại diện gia đình, người đại diện theo pháp luật (đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi)
Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………; Giới tính:…………………..
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú: …………………………………………………………………………………………….
Số điện thoại liên hệ: ………………………………………………………………………………...
Hai bên thống nhất ký hợp đồng dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện với các điều khoản sau:
Điều 1. Bên A chịu trách nhiệm cung cấp cho bên B dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện với các nội dung sau:
1. Nội dung dịch vụ:
- Phạm vi (loại) dịch vụ: ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
- Hình thức cung cấp dịch vụ: ……………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
- Thời gian, địa điểm cung cấp, sử dụng dịch vụ: …………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Chi phí sử dụng dịch vụ và hình thức, địa điểm trả chi phí sử dụng dịch vụ:....
3. Chế độ hỗ trợ đối với người tự nguyện cai nghiện (đối với cơ sở cai nghiện ma túy công lập).
Điều 2. Quyền, trách nhiệm các bên trong việc cung cấp, sử dụng dịch vụ cai nghiện ma túy tự nguyện
1. Quyền, trách nhiệm của cơ sở cai nghiện trong việc cung cấp dịch vụ:
…………………………………………………………………………………………………………..
2. Quyền, trách nhiệm của người cai nghiện, gia đình người cai nghiện trong việc sử dụng dịch vụ.
…………………………………………………………………………………………………………..
Điều 3. Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng; các trường hợp bồi thường thiệt hại, giảm chi phí sử dụng dịch vụ; các trường hợp đơn phương chấm dứt thực hiện hợp đồng dịch vụ hoặc tiếp tục hợp đồng dịch vụ.
Điều 3. Hiệu lực và chấm dứt hợp đồng, thanh lý hợp đồng.
1. Hợp đồng này có hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm …… đến ngày … tháng … năm ……
2. Thanh lý hợp đồng: ………………………………………………………………………………..
Điều 4. Các điều khoản thỏa thuận khác (nếu có)
|
ĐẠI DIỆN BÊN B |
ĐẠI DIỆN BÊN A |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có)
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
4 Họ tên người cai nghiện/sử dụng dịch vụ
Mẫu số 29. Văn bản đề nghị xem xét hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /ĐN-CNBB |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
ĐỀ NGHỊ
Xem xét hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: Trường Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội: …………4……
……………………………2………………………… trân trọng đề nghị Trưởng Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội: …………4……………
Xem xét hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:
1. Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………; Giới tính:……………….
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi làm việc: ………………………………………………………………………………………….
2. Lý do đề nghị lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ hành vi vi phạm, điều khoản vi phạm): …………………………………………………………….
3. Hồ sơ đề nghị kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) …………………..
|
|
NGƯỜI ĐỨNG ĐẦU CƠ QUAN |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);
2 Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc cơ quan Công an nơi lập hồ sơ
3 Địa danh
4 Nơi người nghiện cư trú hoặc có hành vi vi phạm
Mẫu số 30. Lý lịch tóm tắt của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
|
Ảnh 4x6 |
|
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
………1………, ngày … tháng … năm …… |
|||
|
LÝ LỊCH TÓM TẮT |
|||
I. PHẦN BẢN THÂN NGƯỜI NGHIỆN
1. Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………; Giới tính:……………….
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
2. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………………………………………………………...
3. Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: …………………………. nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
4. Nơi cư trú2 hoặc chỗ ở hiện nay: ………………………………………………………………..
5. Trình độ đào tạo: ……………………………….3…………………………………………………
6. Nghề nghiệp4: ………………………………………………………………………………………
7. Nơi làm việc/học tập: ………………………………………………………………………………
II. THÀNH PHẦN GIA ĐÌNH
8. Họ, tên bố5: ……………………………………………………………….; Tuổi: ………………..
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú2 hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………...
9. Họ, tên mẹ: ……………………………………………………………….; Tuổi: ………………..
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú2 hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………...
10. Họ, tên vợ/chồng: ……………………………………………………….; Tuổi: ……………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú2 hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………...
11. Họ, tên con: ………………………………………………………………; Tuổi: ……………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú2 hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………...
III. TIỀN ÁN, TIỀN SỰ, QUÁ TRÌNH SỬ DỤNG, CAI NGHIỆN MA TÚY
12. Tiền án (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không):
…………………………………………………………………………………………………………..
13. Tiền sự (nếu có thì ghi rõ số lần, tội danh; không có thì ghi không):
…………………………………………………………………………………………………………..
14. Loại ma túy đã sử dụng (ghi tên loại ma túy sử dụng):
…………………………………………………………………………………………………………..
15. Hình thức sử dụng ma túy (nuốt, chích, hít....):
…………………………………………………………………………………………………………..
16. Thời điểm sử dụng ma túy lần đầu (ghi ngày, tháng, năm):
…………………………………………………………………………………………………………..
17. Cai nghiện tự nguyện tại gia đình, cai nghiện tại cộng đồng (ghi rõ số lần, địa điểm, cơ sở cai nghiện tự nguyện; không có thì ghi chưa):
…………………………………………………………………………………………………………..
18. Quyết định quản lý sau cai nghiện tại nơi cư trú (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm, cơ quan quyết định):
…………………………………………………………………………………………………………..
19. Đã bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ số quyết định, ngày, tháng, năm, cơ quan quyết định, tên cơ sở cai nghiện bắt buộc):
…………………………………………………………………………………………………………..
20. Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng methadone (có hoặc không): …………. Nếu có, thời điểm tự chấm dứt điều trị hoặc bị đưa ra khỏi chương trình điều trị (ghi rõ ngày, tháng, năm): ……………………………………………………………………………………………………
Tôi xin cam đoan lời khai trên là đúng sự thật. Nếu có gì sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.
|
XÁC NHẬN CỦA ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH |
NGƯỜI KHAI |
|
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN LẬP HỒ SƠ |
|
___________________
1 Địa danh
2 Viết theo nơi cư trú ghi tại CCCD/CMND/Hộ chiếu. Trường hợp không ở tại nơi cư trú thì ghi chỗ ở thường xuyên hiện tại
3 Ghi rõ trình độ phổ thông và đào tạo chuyên nghiệp (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo (VD: 12/12, cử nhân Luật/...)
4 Ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không. Trường hợp còn đang đi học thì ghi rõ là học sinh/sinh viên
5 Hoặc người đại diện theo quy định của pháp luật đối với người từ 12-18 tuổi
Mẫu số 31. Bản tường trình của người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
BẢN TƯỜNG TRÌNH
Về hành vi sử dụng trái phép chất ma túy
1. Họ và tên (viết in hoa): ………………………………………………; Giới tính:……………….
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………….......
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ……………………… nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú2 hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………..
Trình độ đào tạo: ……………………………….3…………………………………………………...
Nghề nghiệp4: ………………………………………………………………………………………...
Nơi làm việc/học tập: ………………………………………………………………………………..
2. Tôi xin tường trình về hành vi sử dụng ma túy trái phép của bản thân như sau: (loại ma túy đã từng sử dụng; hình thức sử dụng; tần suất sử dụng hàng ngày, tuần; lý do sử dụng ma túy; thời điểm sử dụng ma túy lần đầu; thời điểm lần cuối sử dụng ma túy): ……………………………
………………………………………………………………………………………………………….
3. Các biện pháp cai nghiện (tự nguyện và bắt buộc) đã thực hiện (có hoặc không): ……………..; Nếu CÓ, ghi rõ số lần, địa điểm, tên cơ sở cai nghiện tự nguyện: …………………………….
4. Tham gia điều trị nghiện chất dạng thuốc phiện bằng methadone (có hoặc không): …………...; Nếu CÓ, thời điểm tự chấm dứt điều trị hoặc bị đưa ra khỏi chương trình điều trị (ghi rõ ngày, tháng, năm): …………………………………………………………………………………………………..
|
|
NGƯỜI TƯỜNG TRÌNH |
___________________
1 Địa danh
2 Viết theo nơi cư trú ghi tại căn cước công dân/CMND/Hộ chiếu. Trường hợp không ở tại nơi cư trú thì ghi chỗ ở thường xuyên hiện tại
3 Ghi rõ trình độ phổ thông và đào tạo chuyên nghiệp (trung cấp, cao đẳng, đại học, trên đại học hoặc tên ngành đào tạo (VD: 12/12, cử nhân Luật/...)
4 Ghi rõ nghề nghiệp đang làm, không có thì ghi không. Trường hợp còn đang đi học thì ghi rõ là học sinh/sinh viên
Mẫu số 32. Thông báo về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /TB- 3 |
……4……, ngày … tháng … năm …… |
THÔNG BÁO
Về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: Ông (bà) ……………………5………………………
…………………………2………………………… thông báo tới Ông (bà) về việc lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:
1. Họ và tên (viết in hoa): ……………………6…………………………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi làm việc: ………………………………………………………………………………………….
2. Căn cứ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc (ghi rõ hành vi vi phạm, điều khoản vi phạm): …………………………………………………………………………………
3. Hồ sơ đề nghị kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
4. Trong thời hạn 03 ngày làm việc, kể từ ngày nhận được thông báo này, Ông/bà ………4……… có quyền được đọc, ghi chép các nội dung cần thiết. Hết thời hạn trên, ………….2…………… sẽ tiến hành các thủ tục theo quy định của pháp luật để đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với ……………………5…………………..
Thông báo./.
|
|
THỦ TRƯỞNG CƠ QUAN LẬP HỒ SƠ |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc cơ quan Công an nơi lập hồ sơ
3 Chữ viết tắt tên cơ quan, tổ chức hoặc chức danh nhà nước ban hành văn bản
4 Địa danh
5 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc hoặc người đại diện hợp pháp
6 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 33. Văn bản đề nghị bổ sung hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /LĐTBXH |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
Kính gửi: ……………………………3…………………………….
Ngày … tháng … năm ……, Phòng Lao động - Thương binh và Xã hội nhận được hồ sơ, Văn bản số: ………/ĐN-CNBB của …………2………… về việc đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………4…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Sau khi xem xét, đối chiếu, hồ sơ đề nghị trên còn thiếu các nội dung sau:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
Đề nghị …………2………… bổ sung hồ sơ trước ngày … tháng … năm …… để Phòng Lao động - Thương binh và xã hội hoàn thiện hồ sơ, thực hiện các thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quy định của pháp luật./.
|
|
TRƯỞNG PHÒNG |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Cơ quan lập hồ sơ đề nghị
4 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB
Mẫu số 34. Văn bản đề nghị xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /ĐN-CNBB |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
ĐỀ NGHỊ
Xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……3……
Tôi là: ……………………………………………………………..
Chức vụ: Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
1. Đề nghị Tòa án Nhân dân ……2…… xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………4…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
2. Hồ sơ đề nghị kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
3. Ông (bà): …………………3……………… chịu trách nhiệm thi hành tại Cơ sở cai nghiện bắt buộc ……………………………………………………5……………………………………………….…/.
|
|
TRƯỞNG PHÒNG |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Tòa án nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương.
4 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB
5 Ghi rõ tên, địa chỉ cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 35. Bản xác nhận ý kiến của gia đình về việc quản lý người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
BẢN XÁC NHẬN
Về việc quản lý người nghiện ma túy trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: ……………………………2…………………………….
1. Tôi tên là (viết in hoa): ……………………3….………………………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Điện thoại liên lạc: ……………………………………………………………………………………
2. Quan hệ với người nghiện ma túy được quản lý: ……………………4….……………………
3. Xác nhận: …………………5………………… quản lý người nghiện ma túy trong thời gian làm thủ tục, hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………6…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
4. Thời gian quản lý: từ ngày … tháng … năm …… đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc theo quyết định của Tòa án./.
|
|
NGƯỜI XÁC NHẬN |
___________________
1 Địa danh
2 Cơ quan lập hồ sơ
3 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
4 Ghi rõ là vợ/chồng/ cha/mẹ/anh/ chị/em ruột
5 Ghi rõ Đồng ý hoặc Không đồng ý
6 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 36. Quyết định quản lý người nghiện ma túy trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-QLNN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Về việc quản lý người nghiện ma túy trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
TÊN CQ, TC, CÁ NHÂN CÓ THẨM QUYỀN QUYẾT ĐỊNH2
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ bản xác nhận ngày … tháng … năm …… của Ông (bà) …………………………………
Theo đề nghị của …………………………………4…………………………………………………..,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Quản lý có thời hạn đối với người nghiện ma túy trong thời gian làm thủ tục đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.
1. Người bị quản lý:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………5…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
2. Tổ chức (hoặc đại diện gia đình) được giao quản lý:
Cơ sở …………………………………………6……………………………………………
Hoặc
Họ và tên (viết in hoa): ……………………7…………………….………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Điện thoại liên lạc: ……………………………………………………………………………………
Quan hệ với người nghiện ma túy được quản lý: …………………….1…………………………
3. Thời gian quản lý: từ ngày … tháng … năm …… đến khi người có thẩm quyền đưa đối tượng đi áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo quyết định của Tòa án.
4. Người bị quản lý, tổ chức (hoặc đại diện gia đình) được giao quản lý thực hiện trách nhiệm theo quy định tại Điều 48 Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Các ông (bà) ………………4……………… và các ông, bà có tên tại Điều 1 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản trực tiếp (nếu có);
2 Ủy ban nhân dân cấp xã hoặc cơ quan Công an lập hồ sơ
3 Địa danh
4 Đơn vị tham mưu, giúp việc cho cơ quan, tổ chức ban hành quyết định
5 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cơ sở cai nghiện bắt buộc
6 Ghi rõ tên, địa chỉ cơ sở được giao quản lý người nghiện ma túy
7 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cơ sở cai nghiện bắt buộc
1 Ghi rõ là vợ/chồng/ cha/mẹ/anh/ chị/em ruột
Mẫu số 37. Biên bản giao, nhận hồ sơ, người bị quản lý trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN
Về việc giao, nhận hồ sơ, người bị quản lý trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ……/QĐ-QLNN ngày … tháng … năm …… của ………….1…………… về việc quản lý người nghiện ma túy trong thời gian trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc,
1. Hôm nay, hồi … giờ … phút, ngày …/…/…… tại ……………………2…………………. chúng tôi gồm:
a) Đại diện bên giao:
Họ và tên: …………………………………………………………; Chức vụ: ………………………
Cơ quan: ………………………………………….2….……………………………………………….
b) Đại diện bên nhận:
Họ và tên: …………………………………………………………; Chức vụ: ………………………
Cơ quan: ………………………………………….3….……………………………………………….
Hoặc
Họ và tên: …………………………………..3…………………….………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………3……………………………………...
Điện thoại liên lạc: …………………………………………………………………………………….
Quan hệ với người nghiện ma túy được quản lý: ……………………..4…………………………
2. Tiến hành giao, nhận giao, nhận hồ sơ, người bị quản lý trong thời gian lập hồ sơ đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc như sau:
a) Người bị quản lý:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………1…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
b) Tình trạng người bị quản lý: (tổ chức, cá nhân tiếp nhận phải quan sát ghi những đặc điểm chung, tình trạng sức khỏe, những dấu hiệu bất thường về thể chất, tâm thần của người bị quản lý tại thời điểm giao, nhận): ……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
c) Hồ sơ kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
d) Tư trang, đồ dùng cá nhân cơ sở quản lý (ghi rõ từng loại): …………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
3. Biên bản này gồm …… trang, được lập thành …… bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc …… giờ ngày … tháng … năm …… Hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.
Bên giao giữ …… bản; Bên nhận giữ …… bản./.
|
ĐẠI DIỆN BÊN GIAO |
ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN |
___________________
1 Cơ quan ban hành quyết định quản lý
2 Ghi rõ địa chỉ cơ sở quản lý hoặc gia đình quản lý
3 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB
4 Ghi rõ là vợ/chồng/ cha/mẹ/anh/ chị/em ruột
1 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB
Mẫu số 38. Bản xác nhận ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 tuổi đến dưới 18 tuổi
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
BẢN XÁC NHẬN
Ý kiến của cha, mẹ, người giám hộ hoặc người đại diện hợp pháp về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi
Kính gửi: ……………………2……………………….
1. Tôi tên là (viết in hoa): ……………………3….………………………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: ……………………………………….…; Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………..
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………….
Điện thoại liên lạc: …………………………………………………………………………………….
2. Quan hệ với người nghiện ma túy: …………………………4….……………………………….
3. Tôi ……5……… áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………6…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: ……………………………………….…; Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………..
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………….
4. Ý kiến khác (nếu có): ………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………...
|
|
ĐẠI DIỆN GIA ĐÌNH |
___________________
1 Địa danh
2 Cơ quan lập hồ sơ đề nghị
3 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB
4 Ghi rõ là Bố/ Mẹ hoặc người đại diện hợp pháp khác theo quy định của pháp luật
5 Ghi rõ Đồng ý hoặc Không đồng ý.
6 Người bị đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở CNBB
Mẫu số 39. Văn bản đề nghị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /ĐN-CNBB |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
ĐỀ NGHỊ
Xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi
Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……3……
Tôi là: ……………………………………………………………..
Chức vụ: Trưởng phòng Lao động - Thương binh và Xã hội.
Đề nghị Tòa án Nhân dân ……3…… xem xét, quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:
1. Họ và tên (viết in hoa): ……………………4………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
2. Hoàn cảnh gia đình: ………………………………………………………………………………
3. Phương án quản lý tại cơ sở cai nghiện: ………………………………………………………
4. Hồ sơ đề nghị kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
5. Ông (bà): ………………4…………………. chịu trách nhiệm thi hành tại Cơ sở cai nghiện bắt buộc ……………………………………………………………………………………………………
|
|
TRƯỞNG PHÒNG |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương
2 Địa danh
3 Tòa án nhân dân huyện, quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương.
4 Ghi rõ họ, tên người bị xem xét, áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi
Mẫu số 40. Biên bản giao, nhận hồ sơ, người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
BIÊN BẢN
Về việc giao, nhận hồ sơ, người vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ……/QĐ-…… ngày … tháng … năm …… của Tòa án nhân dân huyện ……………… về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc,
1. Hôm nay, hồi … giờ … phút, ngày …/…/…… tại Cơ sở cai nghiện bắt buộc ……………………. chúng tôi gồm:
a) Đại diện bên giao:
Họ và tên: …………………………………………………………; Chức vụ: ………………………
Cơ quan: Công an huyện …………………………..2….……………………………………………
b) Đại diện bên nhận:
Họ và tên: …………………………………………………………; Chức vụ: ………………………
Cơ sở cai nghiện bắt buộc …………………………………………………………………………..
2. Tiến hành giao, nhận giao, nhận hồ sơ, người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc với các nội dung sau:
a) Người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc:
Họ và tên (viết in hoa): ………………………….……………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
b) Tình trạng: (cơ sở tiếp nhận phải quan sát ghi những đặc điểm chung, tình trạng sức khỏe, những dấu hiệu bất thường về thể chất, tâm thần của người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc quản lý tại thời điểm giao, nhận): ……………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………..
c) Hồ sơ kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
d) Tư trang, đồ dùng cá nhân của người nghiện ma túy (ghi rõ từng loại):
1) ……………………………………………………………………………………………………….
2) ……………………………………………………………………………………………………….
3. Biên bản này gồm …… trang, được lập thành …… bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc …… giờ, ngày … tháng … năm …… hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.
Bên giao giữ …… bản; Bên nhận giữ …… bản./.
|
ĐẠI DIỆN BÊN GIAO |
ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN |
___________________
1 Địa danh
2 Công an huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương
Mẫu số 41. Quyết định truy tìm người đã có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc bỏ trốn
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-…… |
……1……, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Truy tìm người đã có quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc bỏ trốn
TÊN CƠ QUAN/TỔ CHỨC QUYẾT ĐỊNH ……………..2……………
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ……/QĐ-…… ngày … tháng … năm …… của Tòa án nhân dân huyện …………………… về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc;
Theo đề nghị của …………………………………………………………………………………….,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Truy tìm người nghiện ma túy bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc bỏ trốn có lai lịch và đặc điểm nhận dạng như sau:
1. Họ và tên (viết in hoa): …………………….….………………………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: ……………………………………….…; Ngày cấp: …………………………
Nơi cấp: ………………………………………………………………………………………………..
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………….
2. Đặc điểm nhận dạng:
Chiều cao: ………………………………..m; Cân nặng : ……………………………………….kg
Đặc điểm riêng biệt: ………………………………………………………………………………….
3. Các mối quan hệ
- Họ, tên bố: ………………………………………………………………….; Tuổi: ……………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………….…………………………………………………...
Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………………….
- Họ, tên mẹ: ………………………………………………………...……….; Tuổi: ……………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: …………………………………………………………………....
Điện thoại liên hệ: …………………………………………………………………………………….
- Các mối quan hệ liên quan khác: …………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
4. Đã bỏ trốn khỏi …………………………………………………………. hồi … giờ … ngày … tháng … năm ……
Khi phát hiện đối tượng có lai lịch nêu trên, yêu cầu báo ngay cho:
- Ông (bà): ………………………………………………………; Điện thoại: ……………………..
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………..
- Cơ quan: ………………………………………………………; Điện thoại: ……………………..
Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………..
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký.
Các ông (bà) …………………………………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
CHỨC VỤ CỦA NGƯỜI KÝ |
___________________
1 Địa danh
2 Ghi rõ tên cơ quan, tổ chức quyết định
Mẫu số 42a. Đơn đề nghị hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xem xét hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……2……
1. Tôi tên là (viết in hoa): …………………….………………….………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………………
2. Tôi làm đơn này đề nghị Tòa án nhân dân huyện ……………….2…………………… xem xét hoãn/miễn chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo Quyết định số: ……/QĐ-…… ngày …/…/…… với lí do sau:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
Tài liệu xác nhận kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
Kính đề nghị Tòa án nhân dân huyện ……………….2…………………… xem xét, chấp thuận./.
|
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN LẬP HỒ SƠ |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
___________________
1 Địa danh
2 Tòa án nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương nơi ra quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 42b. Đơn đề nghị hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc của cha, mẹ hoặc người đại diện hợp pháp của người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Xem xét hoãn/miễn thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……2……
1. Tôi tên là (viết in hoa): …………………….………………….………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………………
Quan hệ với người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc: ……………………………………..
2. Tôi làm đơn này đề nghị Tòa án nhân dân ……….2……… xem xét hoãn/miễn chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………….………………….………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
là người phải chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc theo Quyết định số: ……/QĐ-…… ngày …/…/…… của Tòa án nhân dân huyện ………….2………… với lí do sau:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
Tài liệu xác nhận kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
Kính đề nghị Tòa án nhân dân huyện ………….2………… xem xét, chấp thuận./.
|
XÁC NHẬN CỦA CƠ QUAN LẬP HỒ SƠ |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
___________________
1 Địa danh
2 Tòa án nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương nơi ra quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 43. Đề nghị (giảm thời hạn/tạm đình chỉ/miễn thi hành) quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /ĐN-CSCN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
ĐỀ NGHỊ
Xem xét (giảm thời hạn/tạm đình chỉ/miễn thi hành) quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Kính gửi: Tòa án Nhân dân ……………4…………….
Tôi là: …………………………………………………………;
Chức vụ: Giám đốc Cơ sở …………………2………………………. ;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ kết quả cai nghiện của người phải chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc,
Đề nghị Tòa án Nhân dân ………….2………… xem xét, quyết định (giảm thời hạn/tạm đình chỉ/miễn thi hành) quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc đối với các đối tượng sau: (Danh sách, tài liệu chứng minh kèm theo).
Kính đề nghị Tòa án nhân dân ………….2………… xem xét, quyết định./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
4 Tòa án nhân dân huyện/quận/thị xã/thành phố thuộc tỉnh, thành phố thuộc thành phố trực thuộc trung ương nơi ra quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 44. Danh sách đối tượng được đề nghị (giảm thời hạn/tạm đình chỉ/miễn thi hành) quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN 1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
|
……3……, ngày … tháng … năm …… |
DANH SÁCH ĐỐI TƯỢNG
Đề nghị giảm thời hạn/tạm đình chỉ/miễn chấp hành phần thời gian còn lại tại cơ sở cai nghiện bắt buộc
(Kèm theo Văn bản số: ……………… ngày …/…/…… của Giám đốc Cơ sở ………………2………………)
|
TT |
Họ và tên |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Số CCCD/ CMND/ HC |
Số Quyết định đưa vào CSCN |
Thời gian cai nghiện bắt buộc |
Lý do đề nghị |
Tài liệu chứng minh (Phụ lục...) |
||
|
Thời gian đã chấp hành |
Thời gian còn lại |
Thời gian đề nghị (giảm/ tạm đình chỉ/miễn) |
|
|
||||||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
10 |
11 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
Mẫu số 45. Quyết định tạm đình chỉ thi hành quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-CSCN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Tạm đình chỉ thi hành Quyết định áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY …………2………….
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 13 tháng 11 năm 2020;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy ngày 30 tháng 3 năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Văn bản số: ……………………… ngày …/…/…… của ……………………………… về việc …………………………………………………………………………………………………………;
Theo đề nghị của …………………………………………………………………,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Tạm đình chỉ thi hành Quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện ma túy bắt buộc đối với:
1. Họ, tên (viết in hoa): ……………………4…….………………………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
- Họ và tên cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp: ………………………………….
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………
2. Thời hạn tạm đình chỉ: từ ngày: …/…/…… đến …./…/……
3. Cơ quan ……………4……………. có trách nhiệm đưa người được tạm đình chỉ đi và trở lại cơ sở cai nghiện đúng thời hạn khoản 2 Điều này.
Điều 2. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Các ông (bà) ………………5…………… chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
4 Ghi rõ họ, tên người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 46. Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /CN-CSCN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
GIẤY CHỨNG NHẬN
Chấp hành xong Quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ CAI NGHIỆN MA TÚY …………2………….
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 13 tháng 11 năm 2020;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy ngày 30 tháng 3 năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ……/QĐ-…… ngày …/…/…… của Tòa án nhân dân huyện ………………. về việc ……………………………………………………………………………………………;
Theo đề nghị của …………………………………………………………………,
CHỨNG NHẬN
1. Họ, tên (viết in hoa): ……………………4…….………………………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
- Họ và tên cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp: ………………………………….
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………
2. Chứng nhận: Chấp hành xong Quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc.
Thời gian chấp hành: từ ngày: …/…/…… đến …/…/……
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
4 Ghi rõ họ, tên người chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở bắt buộc
Mẫu số 47. Biên bản giao, nhận người từ 12 đến dưới 18 tuổi đã chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
BIÊN BẢN
Về việc giao, nhận người từ 12 đến dưới 18 tuổi đã chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ……/QĐ-……, ngày … tháng … năm …… của Tòa án nhân dân huyện ……………… về việc áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc,
Căn cứ Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc số: ……/CN-CNBB ngày … tháng … năm …… của Giám đốc cơ sở cai nghiện ……………………;
1. Hôm nay, hồi … giờ … phút, ngày …/…/…… tại ………………………………………………. chúng tôi gồm:
a) Đại diện bên giao:
- Họ và tên: …………………………………………………………; Chức vụ: ………………………
- Cơ quan: Cơ sở cai nghiện …………………………..2….…………………………………………
b) Đại diện bên nhận:
- Họ và tên: …………………………………………………………; Chức vụ: ………………………
- Đại diện ………………………………………………………………………………………………..
2. Tiến hành giao, nhận người từ đủ 12 đến dưới 18 tuổi đã chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc với các nội dung sau:
a) Người đã chấp hành xong quyết định đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc:
Họ và tên (viết in hoa): ……………………….………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
b) Tình trạng: (đại diện gia đình, UBND khi tiếp nhận phải quan sát ghi những đặc điểm chung, tình trạng sức khỏe, những dấu hiệu bất thường về thể chất, tâm thần của người bị áp dụng biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc quản lý tại thời điểm giao, nhận): …………………………
3. Tư trang, đồ dùng cá nhân bàn giao: …………………………………………………………..
4. Biên bản này gồm …… trang, được lập thành …… bản có giá trị pháp lý như nhau, được lập xong vào lúc … giờ ngày … tháng … năm …… Hai bên đã thống nhất các nội dung giao, nhận và cùng ký xác nhận.
|
ĐẠI DIỆN BÊN GIAO |
ĐẠI DIỆN BÊN NHẬN |
___________________
1 Địa danh
Mẫu số 48. Đơn đề nghị cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc về chịu tang
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
………1………, ngày … tháng … năm ……
ĐƠN ĐỀ NGHỊ
Cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc về chịu tang
Kính gửi: Giám đốc cơ sở …………….2…………..
1. Tôi tên là (viết in hoa): …………………3…………………….………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Điện thoại liên hệ: ……………………………………………………………………………………
Quan hệ với người bị đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc: ……………………………………..
2. Tôi làm đơn này đề nghị Giám đốc cơ sở …………….2………….. xem xét, cho phép người đang chấp hành biện pháp đưa vào cơ sở cai nghiện bắt buộc dưới đây được về chịu tang …………………………………………
1. Họ, tên (viết in hoa): ……………………4…….………………………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
3. Thời gian chịu tang: từ ngày: …/…/…… đến …/…/……
4. Tôi xin cam kết quản lý, giám sát không để ……………..4………………… sử dụng ma túy trái phép hoặc có hành vi vi phạm pháp luật khác trong thời gian về chịu tang. Gia đình tôi sẽ có trách nhiệm đón, đưa trở lại cơ sở khi hết thời gian chịu tang. Mọi chi phí đưa đón người cai nghiện do tôi chi trả.
Kính đề nghị Giám đốc cơ sở …………….2………….. xem xét, giải quyết./.
|
XÁC NHẬN CỦA UBND XÃ/PHƯỜNG |
NGƯỜI LÀM ĐƠN |
Mẫu số 49. Quyết định cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc về chịu tang
|
TÊN CQ, TC CHỦ QUẢN1 |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-CSCN |
……3……, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc về chịu tang
GIÁM ĐỐC CƠ SỞ CAI NGHIỆN …………2………….
Căn cứ Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 20 tháng 6 năm 2012; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Xử lý vi phạm hành chính ngày 13 tháng 11 năm 2020;
Căn cứ Luật Phòng, chống ma túy ngày 30 tháng 3 năm 2021;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Xét Đơn đề nghị cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc về chịu tang của Ông (bà) …………………………………… ngày … tháng … năm ……;
Theo đề nghị của ………………………………………………………………….
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Cho phép người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc dưới đây được về chịu tang.
1. Họ, tên (viết in hoa): ……………………4…….………………………; Giới tính:………………
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMT/HC: …………..………………………………; Ngày cấp: ……………………….
Nơi cấp: ……………………………………………………………………………………………….
- Họ và tên cha/mẹ/người giám hộ/người đại diện hợp pháp: ………………………………….
Địa chỉ liên hệ: ………………………………………………………………………………………..
Số điện thoại: …………………………………………………………………………………………
2. Thời hạn về chịu tang: từ ngày: …/…/…… đến …/…/……
Điều 2. Ông/bà …………….4…………….. có trách nhiệm quản lý, giám sát không để người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc sử dụng trái phép chất ma tuý và có các hành vi vi phạm pháp luật khác trong thời gian về chịu tang; đón, đưa trở lại cơ sở khi hết thời gian chịu tang và chi trả mọi chi phí đón, đưa trở lại cơ sở cai nghiện bắt buộc.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký. Các ông (bà) …………..4,5,6……………. chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
GIÁM ĐỐC |
___________________
1 Tên cơ quan, tổ chức chủ quản (nếu có);
2 Tên cơ sở cai nghiện ma túy
3 Địa danh
4 Ghi rõ họ, tên người đang chấp hành biện pháp cai nghiện bắt buộc
Mẫu số 50. Văn bản đề nghị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
|
CÔNG AN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /ĐN-CNBB |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
ĐỀ NGHỊ
Xem xét, quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
Kính gửi: Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: ……….3………..
Tôi là: ………………………………………………………….
Chức vụ: Trưởng Công an …………….1………………….
Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn: ………….3…………….. xem xét, quyết định áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện đối với:
1. Họ và tên (viết in hoa): …………………….………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Nghề nghiệp: ……………………………………………………………….; Nơi làm việc/học tập: ………………………………………………………………………………………………………….
Họ, tên ...5: …………………………………………………………………….; Tuổi:……………….
Nghề nghiệp: ………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
2. Lý do: ……………………………………6…………………………………………………………
3. Thời hạn: từ ngày …/…/…… đến ngày …/…/……
4. Các biện pháp quản lý, hỗ trợ: ……………………………….1…………………………………
5. Dự kiến cơ quan/tổ chức/ cá nhân chịu trách nhiệm, thực hiện quản lý, hỗ trợ: …………..
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Hồ sơ đề nghị kèm theo gồm:
1) ……………………………………………………………………………………………………….
|
|
TRƯỞNG CÔNG AN |
___________________
1 Đề nghị các biện pháp phòng, chống tái nghiện, các giúp đỡ về tâm lý, pháp lý; các chính sách hỗ trợ như vay vốn, học nghề, tìm kiếm việc làm; biện pháp bảo vệ quyền trẻ em
1 Tên Công an xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Địa danh cấp xã nơi người nghiện cư trú
4 Người bị đề nghị xem xét, quyết định quản lý sau cai nghiện tại nơi cư trú
5 Bố, mẹ, vợ/chồng/con hoặc người đại diện theo quy định của pháp luật đối với người từ 12-18 tuổi
6 Ghi rõ điều khoản theo Nghị định Nghị định số ……/2021/NĐ-CP ngày ... tháng ... năm 2021
Mẫu số 51. Quyết định về việc áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /QĐ-UBND |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
QUYẾT ĐỊNH
Quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
CHỦ TỊCH UBND …………..1…………
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Theo đề nghị của Trưởng Công an …………………………………………………,
QUYẾT ĐỊNH:
Điều 1. Quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú đối với người có tên sau đây:
1. Họ và tên (viết in hoa): …………………….………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………….; Nơi làm việc/học tập: ………………….…………….
Họ, tên ……………..4: ……………………………………………………….; Tuổi:……………….
Nghề nghiệp: …………………………………………………………….….; Nơi làm việc/học tập: ………………….………………………………………………………………………………………
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
2. Thời hạn quản lý: từ ngày …/…/…… đến ngày …/…/……
Điều 2. Giao cho: …………1………………… và gia đình ông (bà): ………………..2……………… phối hợp hỗ trợ ông (bà): ………………..3……………… trong toàn bộ thời gian quản lý sau cai nghiện tại nơi cư trú.
Điều 3. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày … tháng … năm ……
Ông/bà có tên tại Điều 1, cơ quan, tổ chức, cá nhân được giao tại Điều 2 chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này./.
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Ghi rõ họ, tên, đơn vị người được giao quản lý.
2 Ghi rõ họ, tên đại diện gia đình
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Người bị quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
4 Bố, mẹ, vợ/chồng/con hoặc người đại diện theo quy định của pháp luật đối với người từ 12-18 tuổi
Mẫu số 52. Danh sách người bị quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
DANH SÁCH NGƯỜI BỊ QUẢN LÝ SAU CAI NGHIỆN MA TÚY TẠI NƠI CƯ TRÚ
QUYỂN SỐ:……
Mở ngày … tháng … năm ……
|
TT |
Họ và tên |
Ngày, |
Giới |
Số |
Nơi |
Thời gian |
Tổ |
Ghi |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(Tính từ ngày 01 tháng 01 năm …… đến ngày 31 tháng 12 năm ……)
4. Tổng số người có quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú: ………………..
5. Tổng số người đang trong thời gian quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú:
…………………………………………………………………………………………………………..
6. Tổng số người hoàn thành xong thời gian quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú:
…………………………………………………………………………………………………………..
|
|
……, ngày ….. tháng …. năm ………. |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
Mẫu số 53. Thông báo về việc tiếp tục quản lý, hỗ trợ đối với người đang bị áp dụng biện pháp quản lý sau cai nghiện khi thay đổi nơi cư trú
|
CÔNG AN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /……….. |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
Kính gửi: Công an …………3…………
Ông (bà): ………..4………………..……. đang trong thời gian quản lý sau cai nghiện theo Quyết định số: ……/QĐ-UBND ngày … tháng … năm …… của UBND xã …………..5…………… (kèm theo). Nay chuyển đến cư trú tại: ……………………………….6………………………………….
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện và quản lý sau cai nghiện ma túy, đề nghị cơ quan Công an ………………..3………………… tiếp nhận, quản lý, hỗ trợ trong thời gian quản lý sau cai nghiện đối với: Ông(bà): ………..4………………..theo quy định của pháp luật về quản lý sau cai nghiện ma túy.
Trân trọng cảm ơn sự hợp tác của quý đơn vị./.
|
|
TRƯỞNG CÔNG AN…… |
___________________
1 Tên Công an xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Tên Công an xã/phường/thị trấn nơi người cai nghiện chuyển đến
4 Ghi rõ họ, tên người bị quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
5 Tên Công an xã/phường/thị trấn nơi người cai nghiện chuyển đi
6 Ghi rõ địa chỉ (số nhà, tổ/thôn/xóm/phường/xã/huyện...)
Mẫu số 54. Giấy chứng nhận đã chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
|
ỦY BAN NHÂN DÂN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số: /GXN-CNTN |
……2……, ngày … tháng … năm …… |
GIẤY CHỨNG NHẬN
Chấp hành xong Quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú
CHỦ TỊCH UBND ………1………
Căn cứ Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 19 tháng 6 năm 2015; Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật tổ chức Chính phủ và Luật Tổ chức chính quyền địa phương ngày 22 tháng 11 năm 2019;
Căn cứ Nghị định số 116/2021/NĐ-CP ngày 21 tháng 12 năm 2021 của Chính phủ quy định chi tiết một số điều của Luật Phòng, chống ma túy, Luật Xử lý vi phạm hành chính về cai nghiện ma túy và quản lý sau cai nghiện ma túy;
Căn cứ Quyết định số: ……/QĐ-UBND ngày … tháng … năm …… của Chủ tịch Ủy ban nhân dân ...1…… về việc quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú;
Theo đề nghị của ……………………………………….,
CHỨNG NHẬN:
1. Họ và tên (viết in hoa): …………………3…………………….………; Giới tính:………………
Tên gọi khác (nếu có): ……………………………………………………………………………….
Ngày, tháng, năm sinh: ………………………………………………………………………………
Số CCCD/CMND/Hộ chiếu: ………………………………… ngày cấp: ………………………… nơi cấp: …………………………………………………………………………………………………….
Nơi cư trú hoặc chỗ ở hiện nay: ……………………………………………………………………
Nghề nghiệp: …………………………….; Nơi làm việc/học tập: ………………….…………….
2. Chứng nhận: Đã chấp hành xong thời hạn quản lý sau sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú. Thời gian: từ ngày …/…/…… đến ngày …/…/…………………
|
|
TM. ỦY BAN NHÂN DÂN |
___________________
1 Tên Ủy ban nhân dân xã/phường/thị trấn
2 Địa danh
3 Ghi rõ họ, tên người chấp hành xong quyết định quản lý sau cai nghiện ma túy tại nơi cư trú