Mẫu tờ khai của nhân thân (Mẫu số 09A-HSB) mới nhất năm 2024

Mẫu tờ khai của nhân thân (Mẫu số 09A-HSB) mới nhất năm 2024

1. Mẫu tờ khai thân nhân mới nhất

Mẫu tờ khai nhân thân áp dụng trong trường hợp người thân của mình bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghệp ... không thể trực tiếp thực hiện các thủ tục tục hành chính để hưởng các chế độ tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp (hoặc họ đã bị mất do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp) thì thân nhân (chính là người thân) của họ có cần kê khai mẫu này để thay mặt người bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp giải quyết các thủ tục hành chính theo yêu cầu của cơ quan nhà nước (đơn vị giải quyết thủ tục này).

Mẫu tờ khai:

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
----------------------

TỜ KHAI CỦA THÂN NHÂN

I. Họ và tên người khai (1): .... ; sinh ngày ... tháng .... năm .... ; quan hệ với người chết: ......

Nơi cư trú :...................................

Số CMND ....... do … cấp ngày ..... tháng ..... năm ....

II. Họ, tên người chết: ....... số sổ BHXH/số hồ sơ .......... ; chết ngày ... tháng ... năm ...

Nơi hưởng lương hưu/trợ cấp BHXH hoặc đơn vị công tác (đối với người đang làm việc), nơi cư trú (đối với người bảo lưu thời gian đóng BHXH), nơi đóng BHXH (đối với người đang đóng BHXH tự nguyện, tự đóng tiếp BHXH) trước khi chết:

………………….......................................

III. Danh sách thân nhân của người chết (kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; người khác mà người tham gia BHXH có trách nhiệm nuôi dưỡng khi còn sống. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi "đã chết tháng… năm …" vào cột địa chỉ nơi cư trú và không phải kê khai cột ngày tháng năm sinh và 3 cột ngoài cùng bên phải) (2):

Sau khi nghiên cứu quy định của chính sách, tôi đề nghị cơ quan BHXH giải quyết trợ cấp tuất hàng tháng đối với các thân nhân theo thứ tự ưu tiên dưới đây (nếu không có thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì gạch chéo phần này):

Trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì khai bổ sung:

IV. Cam kết của người khai: Trường hợp được hưởng trợ cấp mai táng, trợ cấp chết do TNLĐ, BNN hoặc trợ cấp tuất một lần, tôi xin thay mặt cho tất cả thân nhân đứng tên nhận tiền trợ cấp.

Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai trên đây là đầy đủ, đúng sự thật và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai cũng như trong trường hợp xảy ra tranh chấp về tiền trợ cấp giữa các thân nhân. Đề nghị cơ quan BHXH xem xét, giải quyết chế độ tử tuất cho gia đình tôi theo quy định. /.

2. Hướng dẫn lập tờ khai theo mẫu số 09A-HSB

- (1) Người khai là thân nhân của người chết theo quy định, đại diện cho các thân nhân lĩnh trợ cấp mai táng, trợ cấp tuất một lần, trợ cấp khu vực một lần (nếu có) và trợ cấp chết do TNLĐ, BNN (nếu có); trường hợp thân nhân chưa đủ 15 tuổi hoặc bị mất, hạn chế năng lực hành vi dân sự thì người khai là người đại diện hợp pháp của thân nhân theo quy định của pháp luật dân sự và đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng;

- (2) Trường hợp người chết đang hưởng trợ cấp cán bộ xã hàng tháng, trợ cấp công nhân cao su, trợ cấp theo QĐ 91, trợ cấp theo QĐ 613 thì thân nhân không phải kê khai Mục III;

-(3) Chỉ kê khai đối với thân nhân là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng; cha, mẹ của vợ hoặc chồng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên; người được nuôi dưỡng mà nam từ đủ 60 tuổi trở lên, nữ từ đủ 55 tuổi trở lên và thân nhân có nguyện vọng giám định y khoa;

-(4) Ghi rõ tiền lương, tiền công hoặc lương hưu hoặc loại trợ cấp hoặc nguồn thu nhập thực tế hiện có;

-(5) Ghi nghề nghiệp hiện tại; nếu đang đi học thì ghi học sinh, sinh viên;

-(6) Trường hợp thân nhân có nguyện vọng giám định mức suy giảm khả năng lao động để làm căn cứ hưởng trợ cấp tuất tháng thì ghi: Đề nghị GĐYK;

-(7) Trường hợp người khai đồng thời là người hưởng trợ cấp tuất tháng hoặc là người đứng tên nhận trợ cấp tuất tháng thì không cần phần xác nhận này; trường hợp nhiều thân nhân cư trú cùng đơn vị hành chính cấp xã thì chỉ cần xác nhận một lần; đối với thân nhân hưởng trợ cấp tuất tháng ở tỉnh khác thì có thể lấy xác nhận sau khi nhận được Tờ khai này do Bảo hiểm xã hội huyện nơi thân nhân cư trú chuyển đến.

Nếu Tờ khai từ 03 trang trở lên thì giữa các tờ phải đóng dấu giáp lai của chính quyền địa phương nơi thực hiện xác nhận đầu tiên.

3. Cách điền tờ khai thân nhân để nhận trợ cấp tuất 1 lần

Thứ nhất, về vấn đề điền tên thân nhân vào mẫu 09-HSB

Căn cứ Khoản 6 Điều 3 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014 thì thân nhân được tính hưởng chế độ tử tuất từ Bảo hiểm xã hội gồm có:

“Con đẻ, con nuôi, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha nuôi, mẹ nuôi, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng của người tham gia bảo hiểm xã hội hoặc thành viên khác trong gia đình mà người tham gia bảo hiểm xã hội đang có nghĩa vụ nuôi dưỡng theo quy định của pháp luật về hôn nhân và gia đình”.

Bên cạnh đó tại Phần III – Danh sách thân nhân của Mẫu 09-HSB cũng có ghi chú rằng:

“Kê khai tất cả thân nhân theo thứ tự con, vợ hoặc chồng, cha đẻ, mẹ đẻ, cha vợ hoặc cha chồng, mẹ vợ hoặc mẹ chồng; thành viên khác trong gia đình mà người tham gia BHXH khi còn sống có nghĩa vụ nuôi dưỡng. Trường hợp thân nhân đã chết thì ghi “đã chết” vào cột “địa chỉ nơi cư trú” và không phải kê khai cột “ngày tháng năm sinh” và 4 cột ngoài cùng bên phải”.

Thứ hai, về cách điền tờ khai thân nhân để nhận trợ cấp tuất 1 lần

Căn cứ Phần hướng dẫn lập mẫu 09-HSB được ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH có nội dung như sau:

“- (5) Thân nhân đối chiếu điều kiện để xác định loại trợ cấp được hưởng là hàng tháng hay một lần. Trường hợp chế độ được hưởng là trợ cấp tuất một lần thì để trống và mặc nhiên được hiểu là trợ cấp tuất một lần; trường hợp thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng thì ghi “Tuất tháng”; nếu hưởng trợ cấp tuất tháng do bị khuyết tật mức độ đặc biệt nặng hoặc suy giảm KNLĐ từ 81% trở lên thì ghi: “Tuất tháng KT” hoặc “Tuất tháng 81%”; trường hợp thân nhân hoặc các thân nhân đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng nhưng thống nhất 100% lựa chọn hưởng trợ cấp tuất một lần thì ghi “Tuất tháng chọn tuất một lần”. Nếu tất cả các thân nhân đủ điều kiện hưởng tuất tháng không thống nhất lựa chọn hưởng tuất một lần thì loại trợ cấp được hưởng là trợ cấp tuất tháng.”

Như vậy, trường hợp này thân nhân chỉ đủ điều kiện nhận trợ cấp tuất một lần nên sẽ bỏ trống không ghi thông tin gì.

Thứ ba, về cách điền thông tin trong phần IV

Theo Phần hướng dẫn lập mẫu 09-HSB được ban hành kèm theo Quyết định 166/QĐ-BHXH thì phần IV này sẽ không ghi thông tin của con trai bạn mà phải ghi như sau:

– Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người nhận trợ cấp mai táng;

– Trường hợp người nhận trợ không thuộc số thân nhân có tên trong Tờ khai thì ghi bổ sung: Mã số BHXH (nếu đã được cấp) hoặc số CMND hoặc số căn cước công dân hoặc số hộ chiếu; địa chỉ chi tiết nơi cư trú;

– Trường hợp nhận qua tài khoản thẻ thì ghi bổ sung: Số tài khoản, ngân hàng mở tài khoản, chi nhánh mở tài khoản).

– Trường hợp người nhận trợ cấp mai táng đồng thời là người được cử nhận các khoản trợ cấp tuất một lần thì ghi rõ vào cuối phần này: “Tôi đồng thời nhận các khoản trợ cấp tuất một lần”.