Chương IV : CHUYỂN TUYẾN KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ

Việc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT được thực hiện theo tuyến chuyên môn kỹ thuật giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, trừ một số trường hợp cụ thể được thực hiện theo quy định tại Điều 12 Quy định này.

1. Các tuyến chuyên môn kỹ thuật

a) Tuyến 1 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trung ương được quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 43/2013/TT-BYT ngày 11 tháng 12 năm 2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định chi tiết phân tuyến chuyên môn kỹ thuật đối với hệ thống cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.

b) Tuyến 2 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

- Bệnh viện đa khoa tỉnh;

- Bệnh viện Lao và Bệnh phổi;

- Bệnh viện Chuyên khoa Da liễu - Tâm thần;

- Bệnh viện Mắt;

- Bệnh viện Y Dược cổ truyền.

c) Tuyến 3 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

- Trung tâm Y tế huyện, thành phố;

- Cơ sở 2 - Bệnh viện Đa khoa tỉnh; Bệnh xá Công an tỉnh; Trung tâm y tế quân - dân y;

- Bệnh viện Sài Gòn - Phan Rang;

- Phòng khám đa khoa, phòng khám đa khoa khu vực, phòng khám chuyên khoa, nhà hộ sinh.

d) Tuyến 4 bao gồm các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh sau đây:

- Trạm y tế xã, phường, thị trấn;

- Trạm xá, trạm y tế, phòng y tế của cơ quan, đơn vị, tổ chức;

- Phòng khám bác sỹ gia đình tư nhân độc lập;

- Trạm y tế quân - dân y, Phòng khám quân - dân y, Quân y đơn vị cấp tiểu đoàn và các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác theo quy định của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng.

2. Các hình thức chuyển tuyến

a) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên theo trình tự: tuyến 4 và tuyến 3 chuyển lên tuyến 2, tuyến 2 lên tuyến 1.

b) Chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên không theo trình tự quy định tại điểm a khoản này.

c) Chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới.

d) Chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng tuyến.

3. Điều kiện chuyển tuyến

a) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến dưới lên tuyến trên khi đáp ứng các điều kiện sau đây:

- Bệnh vượt khả năng chẩn đoán và điều trị, không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được Bộ Y tế hoặc Sở Y tế phê duyệt (sau đây gọi tắt là danh mục kỹ thuật), hoặc phù hợp với năng lực chẩn đoán và điều trị, danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan (thiếu nhân lực, trang thiết bị hư hỏng, cơ sở hạ tầng không đảm bảo do xuống cấp…) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện để chẩn đoán và điều trị;

- Căn cứ vào danh mục kỹ thuật đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, nếu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến trên liền kề không có dịch vụ kỹ thuật phù hợp thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến dưới được chuyển lên tuyến cao hơn;

- Trước khi chuyển tuyến, người bệnh phải được hội chẩn và có chỉ định chuyển tuyến (trừ phòng khám và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến 4).

b) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển người bệnh từ tuyến trên về tuyến dưới phù hợp khi người bệnh đã được chẩn đoán, được điều trị qua giai đoạn cấp cứu, xác định tình trạng bệnh đã thuyên giảm, có thể tiếp tục điều trị ở tuyến dưới.

c) Điều kiện chuyển người bệnh giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến:

- Bệnh không phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã được cơ quan Nhà nước có thẩm quyền về y tế phê duyệt, hoặc bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nhưng do điều kiện khách quan (thiếu nhân lực, trang thiết bị hư hỏng, cơ sở hạ tầng không đảm bảo do xuống cấp...) cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không đủ điều kiện chẩn đoán và điều trị;

- Bệnh phù hợp với danh mục kỹ thuật đã được phê duyệt của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến dự kiến chuyển đến.

4. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền chuyển bệnh nhân lên các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc tuyến trung ương gồm:

a) Bệnh viện đa khoa tỉnh chuyển bệnh thuộc các chuyên khoa;

b) Bệnh viện Lao và Bệnh phổi chuyển bệnh chuyên khoa Lao và Bệnh phổi;

c) Bệnh viện Y dược cổ truyền chuyển bệnh chuyên khoa Y học cổ truyền và Phục hồi chức năng;

d) Bệnh viện chuyên khoa Da liễu - Tâm thần chuyển bệnh chuyên khoa Da liễu - Tâm thần;

đ) Bệnh viện Mắt chuyển bệnh chuyên khoa Mắt;

e) Trung tâm Y tế quân dân y chuyển bệnh nhân lên Bệnh viện Quân Y 87 thuộc Tổng cục Hậu cần hoặc Bệnh viện Quân Y 175 thuộc Bộ Quốc phòng.

5. Ngoài việc áp dụng chuyển tuyến theo một trong các hình thức tại khoản 2 Điều này, nhằm tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh, việc chuyển tuyến giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên các địa bàn giáp ranh trong tỉnh được quy định như sau:

a) Trạm Y tế các phường Phước Mỹ, Phủ Hà, Mỹ Hương, Thanh Sơn, Đài Sơn, Mỹ Bình, Văn Hải và xã Thành Hải thuộc Trung tâm Y tế thành phố Phan Rang - Tháp Chàm được chuyển tuyến trực tiếp về Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc Cơ sở 2 - Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa (đối với bệnh chuyên khoa).

b) Trạm y tế các xã An Hải, Phước Hải thuộc Trung tâm Y tế huyện Ninh Phước; Trạm Y tế các xã Hộ Hải, Tân Hải, Xuân Hải thuộc Trung tâm Y tế huyện Ninh Hải được chuyển tuyến trực tiếp về Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa (đối với bệnh chuyên khoa).

c) Trạm y tế các xã Phước Thuận, Phước Vinh, Phước Sơn thuộc Trung tâm y tế huyện Ninh Phước; Trạm Y tế các xã Nhơn Sơn, Mỹ Sơn thuộc Trung tâm Y tế huyện Ninh Sơn; Trạm Y tế xã Phước Trung thuộc Trung tâm Y tế huyện Bác Ái được chuyển tuyến trực tiếp về Cơ sở 2 - Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc Bệnh viện đa khoa tỉnh hoặc bệnh viện chuyên khoa (đối với bệnh chuyên khoa).

6. Các trường hợp chuyển người bệnh theo đúng quy định tại các khoản 3, 5 Điều 11 hoặc Điều 12 được coi là chuyển đúng tuyến. Các trường hợp chuyển người bệnh không theo đúng quy định tại các khoản 3, 5 Điều 11 và Điều 12 được coi là chuyển vượt tuyến.

Trường hợp người bệnh không đáp ứng điều kiện chuyển tuyến theo quy định tại các khoản 3, 5 Điều 11 hoặc Điều 12 nhưng người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh vẫn yêu cầu chuyển tuyến thì cơ sở khám bệnh, chữa bệnh giải quyết cho người bệnh chuyển tuyến để bảo đảm quyền lựa chọn của người bệnh. Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh đi phải cung cấp thông tin để người bệnh biết về phạm vi quyền lợi và mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT khi khám bệnh, chữa bệnh không theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật.

1. Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện được quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa, hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh.

2. Người có thẻ BHYT đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh tuyến xã chuyển tuyến đến bệnh viện huyện, hoặc Bệnh viện Y Dược cổ truyền tỉnh, Bệnh viện Lao và Bệnh phổi, Bệnh viện Mắt, Bệnh viện Da liễu - Tâm thần (trong trường hợp bệnh viện huyện không có khoa phục hồi chức năng, khoa lao, khoa mắt, khoa da liễu, khoa tâm thần).

3. Người có thẻ BHYT được bệnh viện tuyến huyện và bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa chuyển tuyến đến bệnh viện đa khoa, bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh cùng hạng hoặc hạng thấp hơn.

4. Trường hợp cấp cứu:

a) Người bệnh được cấp cứu tại bất kỳ cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nào. Bác sĩ hoặc y sĩ tiếp nhận người bệnh đánh giá, xác định tình trạng cấp cứu và ghi vào hồ sơ, bệnh án.

b) Sau giai đoạn điều trị cấp cứu, người bệnh được chuyển vào điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi đã tiếp nhận cấp cứu người bệnh hoặc được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác để tiếp tục điều trị theo yêu cầu chuyên môn hoặc được chuyển về nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu sau khi đã điều trị ổn định.

5. Trường hợp người bệnh được chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên giấy chuyển tuyến, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó trong phạm vi chuyên môn.

6. Người tham gia BHYT trong thời gian đi công tác, làm việc lưu động, học tập trung theo các hình thức đào tạo, chương trình đào tạo, tạm trú được khám bệnh, chữa bệnh ban đầu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cùng tuyến hoặc tương đương với cơ sở đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu ghi trên thẻ BHYT và phải xuất trình các giấy tờ theo quy định tại khoản 1 hoặc khoản 2 hoặc khoản 3 Điều 15 Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ và các giấy tờ sau đây (bản chính hoặc bản chụp): giấy công tác, quyết định cử đi học, thẻ học sinh, sinh viên, giấy tờ chứng minh đăng ký tạm trú, giấy chuyển trường.

1. Sử dụng Giấy chuyển tuyến đối với người bệnh có thẻ BHYT:

a) Trường hợp chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, người tham gia BHYT phải xuất trình hồ sơ chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và Giấy chuyển tuyến theo Mẫu số 6 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ.

b) Trường hợp người bệnh đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Giấy chuyển tuyến của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi;

c) Người bệnh có thẻ BHYT mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp được quy định tại Phụ lục số 01 ban hành kèm theo Thông tư số 40/2015/TT- BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết ngày 31 tháng 12 năm dương lịch đó. Trường hợp đến hết ngày 31 tháng 12 của năm đó mà người bệnh vẫn đang điều trị nội trú tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Giấy chuyển tuyến có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị nội trú đó.

2. Sử dụng Giấy hẹn khám lại: trường hợp khám lại theo yêu cầu điều trị, người tham gia BHYT phải có giấy hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 5 Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ.