Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ số lượng, trình độ giám định viên hiện có và tình hình thực tiễn tại địa phương để bố trí giám định viên vào các bộ phận/nhóm giám định như sau:
1. Bộ phận giám định tại cơ quan BHXH
1.1. Nhiệm vụ
a) Đôn đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gửi hồ sơ, tài liệu liên quan đến công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT đầy đủ, đúng hạn về cơ quan BHXH.
b) Quản lý tập trung hồ sơ pháp lý về hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh BHYT của toàn tỉnh, gồm: Hợp đồng khám, chữa bệnh BHYT kèm các Phụ lục hợp đồng (nếu có); Giấy phép hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Đề án xã hội hóa; Kế hoạch sử dụng thuốc của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
c) Chuẩn hóa và quản lý tập trung dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, kết quả đấu thầu thuốc, vật tư y tế tập trung của tỉnh và kết quả mua sắm bằng hình thức khác của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh; Danh mục, bảng giá dịch vụ y tế; Danh sách bác sỹ kèm bảng kê chứng chỉ hành nghề tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
d) Thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định tại Chương I Quy định này.
đ) Tham gia Bộ phận giám định trực tiếp tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
e) Tiếp nhận kết quả giám định do bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chuyển về để tổng hợp và lập biểu thanh quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh hằng quý.
g) Thực hiện các yêu cầu về thống kê dữ liệu chi phí khám bệnh, chữa bệnh của bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và của lãnh đạo đơn vị.
h) Phân tích, đánh giá, xác định nguyên nhân vượt quỹ khám, chữa bệnh; vượt trần thanh toán đa tuyến đến.
1.2. Cơ cấu tổ chức
a) Bố trí giám định viên có trình độ chuyên môn phù hợp để thực hiện các nội dung giám định danh mục, giá thuốc, vật tư y tế; danh mục, giá dịch vụ kỹ thuật; phân tích chi phí khám bệnh, chữa bệnh và định hướng giám định, kiểm tra cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
b) Căn cứ số lượng, trình độ chuyên môn của giám định viên; số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị thanh toán trong tháng, quý của từng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để bố trí nhân lực thực hiện các nội dung quy định tại Điều 2 Quy định này và phân công giám định viên chuyên quản theo cơ sở khám, chữa bệnh.
2. Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
2.1. Nhiệm vụ
a) Phối hợp với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh chọn mẫu, bảo quản hồ sơ, bệnh án trong danh sách mẫu để thực hiện công tác giám định.
b) Tổ chức thực hiện công tác giám định theo các nội dung quy định tại Chương II Quy định này.
c) Tổng hợp nội dung sai sót, chi phí sai sót giảm trừ ngoài mẫu hoặc giảm trừ theo tỷ lệ, thông báo về bộ phận giám định tại cơ quan BHXH.
2.2. Cơ cấu tổ chức
Tùy theo số lượng, trình độ chuyên môn của giám định viên, số lượng hồ sơ, số tiền đề nghị thanh toán trong quý, đặc điểm địa lý của tỉnh để bố trí nhân lực thực hiện công tác giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đảm bảo thời gian và hiệu quả của mô hình giám định tập trung:
a) Bộ phận giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được tổ chức thành nhiều nhóm nhỏ từ 4 - 6 giám định viên. Mỗi nhóm tối thiểu có 1 bác sỹ để thực hiện giám định tính hợp lý của chỉ định khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp địa phương không đủ bác sỹ bố trí vào tất cả các nhóm thì tập trung các vướng mắc về chuyên môn để cử viên chức có trình độ bác sỹ hỗ trợ trực tiếp hoặc gián tiếp.
b) Đối với các huyện xa trung tâm tỉnh, thành lập các nhóm giám định theo cụm từ 2 đến 3 huyện liền kề để thực hiện giám định tập trung.
3. Bộ phận tư vấn, trực tiếp giải quyết các vướng mắc về chế độ BHYT tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
3.1. Nhiệm vụ
a) Giải quyết các vướng mắc theo thẩm quyền và tư vấn chính sách đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và người bệnh BHYT.
b) Kiểm tra giám sát việc thực hiện thủ tục khám bệnh, chữa bệnh BHYT của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
c) Giám định hồ sơ đề nghị thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh.
d) Định kỳ, đột xuất kiểm tra tại trạm y tế xã, y tế cơ quan, phòng khám đa khoa khu vực theo các nội dung quy định tại Điểm 1.2, Khoản 1 và Điểm 2.2, Khoản 2, Điều 5 Quy định này; định kỳ thực hiện giám định các nội dung theo quy định tại Điều 8 Quy định này.
đ) Giám định tại nơi cư trú hoặc nơi công tác của người bệnh.
3.2. Cơ cấu tổ chức
Căn cứ số lượng giám định viên; số lượng, quy mô của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh BHYT để bố trí thường trực toàn thời gian hoặc bán thời gian tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Ưu tiên các viên chức có trình độ đào tạo là cử nhân kinh tế, luật.
Tìm kiếm
Quyết định 1456/QĐ-BHXH (Bản Word)