Chương III Quyết định 1456/QĐ-BHXH: GIÁM ĐỊNH TẠI NƠI CƯ TRÚ HOẶC NƠI CÔNG TÁC CỦA NGƯỜI BỆNH

1. Lựa chọn các trường hợp giám định

1.1. Có dấu hiệu lạm dụng quỹ BHYT (khám bệnh, chữa bệnh nhiều lần trong tháng, quý).

1.2. Được cấp các loại thuốc không phù hợp với chẩn đoán bệnh, tuổi; cấp thuốc đắt tiền với số lượng lớn.

1.3. Có biểu hiện giả mạo chữ ký người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh.

1.4. Các trường hợp nhân viên của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nằm điều trị nội trú tại cơ sở đó.

2. Nội dung giám định

2.1. Xác định thời gian người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh.

2.2. Xác định thời gian nằm viện của người bệnh điều trị nội trú.

2.3. Xác định chi phí thực tế người bệnh được hưởng so với chi phí cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thống kê đề nghị thanh toán.

3. Quy trình thực hiện

3.1. Tại nơi cư trú

Đối chiếu sổ y bạ, đơn thuốc, giấy ra viện, các chứng từ thanh toán viện phí, chữ ký thực tế của người bệnh với Bảng thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh để xác định các loại thuốc, dịch vụ y tế mà người bệnh đã sử dụng. Trường hợp có nghi ngờ về chữ ký của người bệnh tại Bảng thống kê thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh, báo cáo lãnh đạo cơ quan BHXH để trưng cầu giám định tư pháp nếu cần thiết.

3.2. Tại nơi làm việc

Thực hiện như quy định tại Điểm 3.1, Khoản này; Đối chiếu bảng chấm công để xác định thời gian điều trị thực tế của người bệnh.

Đối chiếu hồ sơ thanh toán chế độ ốm đau, thai sản để xác định thời gian nghỉ hưởng chế độ với thời gian điều trị nội trú thực tế của người bệnh.