1. Giám định hồ sơ thanh toán khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú
1.1. Tài liệu giám định
a) Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo các Mẫu số 01/BV, 03/TYT.
b) Sổ khám bệnh; Đơn thuốc; bệnh án điều trị ngoại trú.
c) Sổ ghi chép thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng; Sổ hội chẩn.
1.2. Nội dung giám định
a) Giám định việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
b) Giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT.
c) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.
1.3. Quy trình thực hiện
a) Kiểm tra ngẫu nhiên các Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu thông tin trong dữ liệu điện tử với Sổ khám bệnh, Đơn thuốc, bệnh án ngoại trú và các tài liệu khác để xác định tính chính xác của thông tin hành chính, số lượng xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thuốc, vật tư y tế và dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
b) Kiểm tra chữ ký của người bệnh hoặc người ký thay trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (nếu ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định, lựa chọn các trường hợp cần xác minh tại nơi người bệnh cư trú hoặc làm việc.
c) Lựa chọn ngẫu nhiên một số Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh, đối chiếu với Sổ khám bệnh, Sổ thực hiện dịch vụ kỹ thuật y tế để xác định các.
d) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị.
Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:
- Sự phù hợp giữa chẩn đoán với các dịch vụ y tế được chỉ định về chủng loại, số lượng và hiệu quả của quá trình điều trị;
- Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính, cân nặng của người bệnh; phù hợp khi chỉ định kết hợp nhiều loại thuốc;
- Kiểm tra các trường hợp khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu, không có giấy chuyển viện, được cơ sở khám chữa bệnh xác định tình trạng khi đến khám là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.
Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp có điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.
2. Giám định hồ sơ thanh toán nội trú
2.1. Tài liệu giám định
a) Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh theo Mẫu số 02/BV.
b) Bệnh án điều trị nội trú, bảng công khai thuốc đầu giường.
c) Sổ ghi chép bệnh nhân vào viện, ra viện.
d) Sổ ghi chép phẫu thuật, thủ thuật; xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, thăm dò chức năng.
đ) Sổ hội chẩn; sổ cấp phát thuốc hàng ngày.
2.2. Nội dung giám định
a) Kiểm tra việc lập Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú.
b) Kiểm tra tính chính xác của việc thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh trên Mẫu số 02/BV.
c) Giám định điều kiện thanh toán thuốc, dịch vụ kỹ thuật.
d) Giám định tính hợp lý của chỉ định chẩn đoán và điều trị.
2.3. Quy trình thực hiện
a) Đối chiếu các thông tin hành chính của người bệnh, chẩn đoán, mã chẩn đoán trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh nội trú và Bệnh án để xác định sự trùng khớp về dữ liệu.
b) Kiểm tra chữ ký xác nhận của người bệnh trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh (đối với người ký thay phải ghi rõ mối quan hệ với người bệnh) và người đại diện của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.
c) Đối chiếu dữ liệu thống kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại Mẫu số 02/BV với chỉ định thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật (có kết quả đính kèm) trong Bệnh án để xác định tính chính xác về số lượng, chủng loại thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
d) Kiểm tra xác định số ngày điều trị thực tế: Căn cứ quy định của Bộ Y tế, ghi chép trong bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định chính xác số ngày nằm điều trị nội trú của người bệnh. Lưu ý xác định thời gian chờ phẫu thuật và ngày ra viện của người bệnh.
đ) Xác định chính xác việc thanh toán tiền giường đối với người bệnh nằm ghép, nằm trên cáng: kiểm tra số giường bệnh ghi trên bệnh án, Sổ phát thuốc và Sổ vào viện - ra viện của các khoa, phòng trong cùng một ngày, đối chiếu với số tiền ngày giường đề nghị thanh toán BHYT.
e) Xác định chính xác số ngày giường hồi sức tích cực (ICU), hồi sức cấp cứu (HSCC) đối với các trường hợp người bệnh nằm tại các khoa, phòng này: Căn cứ chẩn đoán, diễn biến bệnh ghi trên hồ sơ, bệnh án, phiếu theo dõi, chăm sóc người bệnh để xác định tính hợp lý của thời gian nằm điều trị tại giường bệnh ICU, HSCC. Lưu ý các trường hợp hết giai đoạn phải điều trị cấp cứu và chăm sóc tích cực nhưng vẫn được thống kê thanh toán theo loại giường bệnh này.
g) Kiểm tra việc chỉ định và thực hiện các dịch vụ kỹ thuật, kết quả cận lâm sàng, các thủ thuật y học cổ truyền, phục hồi chức năng, phải ghi cụ thể vị trí thực hiện trên cơ thể và thời gian thực hiện.
h) Kiểm tra việc thực hiện các quy định khi chuẩn bị và thực hiện phẫu thuật, thủ thuật (Biên bản hội chẩn, Phiếu cam kết phẫu thuật, thủ thuật, Phiếu gây mê hồi sức, cách thức phẫu thuật, thủ thuật), đảm bảo cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đã thực hiện đầy đủ quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật. Đối chiếu với quy định về phân loại phẫu thuật, thủ thuật của Bộ Y tế để xác định tính chính xác loại phẫu thuật, thủ thuật đề nghị thanh toán BHYT.
i) Kiểm tra việc thực hiện quy định về hội chẩn trước khi sử dụng thuốc có dấu (*) trừ trường hợp cấp cứu, kết quả hội chẩn phải được ghi trong Sổ hội chẩn của khoa, phòng điều trị và Trích Biên bản hội chẩn được lưu trong bệnh án.
k) Giám định tính hợp lý của chẩn đoán và điều trị: Căn cứ vào hướng dẫn điều trị, hướng dẫn sử dụng thuốc do Bộ Y tế ban hành; quy chế chuyên môn, quy trình kỹ thuật; danh mục thuốc sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để đánh giá tính hợp lý, an toàn và hiệu quả trong khám bệnh, chữa bệnh theo một số nội dung sau:
- Sự phù hợp giữa chẩn đoán, loại dịch vụ, số lượng dịch vụ kỹ thuật, thời gian thực hiện và hiệu quả điều trị;
- Sự hợp lý, an toàn và hiệu quả trong chỉ định sử dụng thuốc: chủng loại, đường dùng, dạng dùng, liều lượng phù hợp với chẩn đoán, tuổi, giới tính của người bệnh; sự phù hợp với khi kết hợp nhiều loại thuốc;
l) Kiểm tra các trường hợp người bệnh tự đến khám bệnh, chữa bệnh, được xác định tình trạng lúc nhập viện là “cấp cứu”. Xem xét các dấu hiệu lâm sàng, kết quả xét nghiệm cận lâm sàng, thuốc, dịch vụ kỹ thuật đã chỉ định cho người bệnh khi đến khám để xác định đúng mức hưởng BHYT đối với các trường hợp này.
m) Giám định viên lưu kết quả giám định và lý do đối với các trường hợp điều chỉnh chi phí trên phần mềm giám định.
3. Giám định xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
3.1. Tài liệu giám định
a) Báo cáo xuất, nhập, thuốc, vật tư y tế hằng tháng; hóa đơn mua thuốc, vật tư y tế.
b) Văn bản thống nhất mức thanh toán của các vật tư y tế có quy định định mức sử dụng hoặc giải giá rộng.
3.2. Nội dung giám định
a) Kiểm tra số lượng nhập, xuất, tồn và số lượng sử dụng thực tế của thuốc, vật tư y tế.
b) Kiểm tra giá mua thuốc, vật tư y tế thực tế theo hóa đơn lưu tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
3.3. Quy trình thực hiện
a) Đối chiếu số lượng, tổng số tiền thanh toán của thuốc, vật tư y tế thống kê trên Mẫu số 19/BHYT, 20/BHYT, 21/BHYT với báo cáo xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế hàng tháng, quý của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh (lưu ý các thuốc đắt tiền, số lượng sử dụng nhiều, các loại vật tư y tế sử dụng nhiều lần, các loại kit xét nghiệm cho các chỉ số khác nhau…).
b) Đối chiếu giá thuốc, vật tư y tế mua vào với giá trúng thầu được cấp có thẩm quyền phê duyệt, xác định các mặt hàng mua cao hơn giá trúng thầu.
c) Đối chiếu mức giá được thống nhất giữa cơ quan BHXH và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đối với các vật tư y tế có dải giá rộng với giá kê thanh toán, xác định các trường hợp thanh toán không đúng quy định.
4. Tổng hợp và xử lý kết quả giám định tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
4.1. Tổng hợp kết quả giám định
a) Tổng hợp kết quả giám định mẫu hồ sơ được chọn theo tỷ lệ:
- Số lượng hồ sơ đã thực hiện giám định;
- Các hồ sơ có sai sót về thống kê, xác định mức thanh toán BHYT trên Bảng kê chi phí khám bệnh, chữa bệnh;
- Các hồ sơ có chỉ định sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật không hợp lý, không phù hợp hoặc chỉ định trùng lặp;
- Các hồ sơ có áp sai loại dịch vụ kỹ thuật;
- Thống kê chi phí sai sót theo từng nhóm chi phí: thuốc, vật tư y tế, xét nghiệm cận lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phẫu thuật, thủ thuật, tiền khám bệnh, tiền giường bệnh;
- Xác định tỷ lệ sai sót theo quy định tại Tiết a, Điểm 2.2, Khoản 2, Điều 3 Quy định này.
b) Tổng hợp kết quả giám định xuất, nhập, tồn thuốc, vật tư y tế: Số lượng, số tiền các loại thuốc, vật tư y tế cao hơn thực tế sử dụng hoặc định mức sử dụng.
c) Tổng hợp kết quả giám định tự động của phần mềm giám định, từ chối thanh toán toàn bộ đối với các khoản chi thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài danh mục hoặc đã tính trong cơ cấu giá, vượt quá số lượng quy định, các hồ sơ thanh toán trùng lặp hoàn toàn; từ chối thanh toán một phần đối với các khoản chi đề nghị thanh toán cao hơn giá quy định.
5. Thông báo kết quả giám định
Kết thúc đợt giám định, Bộ phận giám định có trách nhiệm:
5.1. Thông báo kết quả giám định đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh gồm:
a) Các nội dung đã thực hiện giám định.
b) Các sai sót đã phát hiện trong quá trình giám định kèm dữ liệu điện tử chi tiết.
c) Kết quả giám định hồ sơ trong mẫu; Các chi phí từ chối thanh toán; Các sai sót đề nghị cơ sở khám bệnh, chữa bệnh điều chỉnh, khắc phục.
5.2. Lập biên bản ghi nhận kết quả giám định giữa Bộ phận giám định và cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Tìm kiếm
Quyết định 1456/QĐ-BHXH (Bản Word)