Chương III Nghị định 105/2014/NĐ-CP: Quản lý và sử dụng quỹ bảo hiểm y tế
Số hiệu: | 105/2014/NĐ-CP | Loại văn bản: | Nghị định |
Nơi ban hành: | Chính phủ | Người ký: | Nguyễn Tấn Dũng |
Ngày ban hành: | 15/11/2014 | Ngày hiệu lực: | 01/01/2015 |
Ngày công báo: | 05/12/2014 | Số công báo: | Từ số 1031 đến số 1032 |
Lĩnh vực: | Bảo hiểm, Y tế | Tình trạng: |
Hết hiệu lực
01/12/2018 |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Hướng dẫn về Bảo hiểm y tế năm 2015
Chính phủ vừa ban hành Nghị định 105/2014/NĐ-CP để hướng dẫn một số nội dung của Luật Bảo hiểm y tế (BHYT). Theo đó, có một số điểm đáng chú ý sau:
- Mức đóng BHYT của Người lao động (NLĐ) trong thời gian nghỉ thai sản sẽ là 4,5% tiền lương tháng trước khi nghỉ.
- NLĐ nghỉ hưởng chế độ ốm đau từ 14 ngày trở lên trong tháng thì sẽ không phải đóng BHYT nhưng vẫn được hưởng quyền lợi BHYT.
- NLĐ bị tạm giam, tạm giữ sẽ đóng BHYT bằng 50% mức đóng bình thường, nếu sau khi có kết luận là không vi phạm pháp luật thì phải truy đóng BHYT trên số tiền lương được truy lĩnh.
- Thời gian NLĐ làm thủ tục hưởng chế độ trợ cấp thất nghiệp vẫn được tính là thời gian tham gia BHYT.
Cũng theo Nghị định này, BHYT sẽ thanh toán 80% chi phí điều trị đối với tai nạn lao động.
Nghị định 105 có hiệu lực từ 01/01/2015 và thay thế Nghị định 62/2009/NĐ-CP.
Văn bản tiếng việt
Văn bản tiếng anh
Tổng số thu bảo hiểm y tế trên địa bàn tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương theo mức đóng quy định tại Điều 2 Nghị định này được phân bổ và sử dụng như sau:
1. 90% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh (sau đây gọi là quỹ khám bệnh, chữa bệnh) được sử dụng cho các mục đích:
a) Chi trả các khoản chi phí thuộc phạm vi được hưởng của người tham gia bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế và Điều 4 Nghị định này.
b) Trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân có đủ điều kiện theo quy định của Bộ Y tế để mua thuốc, vật tư y tế tiêu hao, trang thiết bị và dụng cụ y tế thông thường để tổ chức khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho trẻ em, học sinh, sinh viên.
Mức trích để lại cho các cơ sở giáo dục thuộc hệ thống giáo dục quốc dân bằng 7% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số học sinh, sinh viên đang theo học tại cơ sở giáo dục có tham gia bảo hiểm y tế (kể cả học sinh, sinh viên tham gia bảo hiểm y tế theo nhóm đối tượng khác) và mức đóng tương ứng đối với từng đối tượng theo quy định tại Điều 2 Nghị định này; bằng 5% tổng thu quỹ bảo hiểm y tế tính trên tổng số trẻ em dưới 6 tuổi đang theo học tại cơ sở giáo dục mầm non.
Vào tháng đầu của năm học hoặc khóa học, tổ chức Bảo hiểm xã hội có trách nhiệm chuyển số tiền nêu trên cho các cơ sở giáo dục và tổng hợp số kinh phí này vào quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thuộc phạm vi quản lý. Cơ sở giáo dục nhận kinh phí có trách nhiệm sử dụng, thanh quyết toán với cơ quan quản lý cấp trên theo quy định.
c) Trích để lại cho cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan để thực hiện khám bệnh, chữa bệnh trong công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu cho các đối tượng do cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp quản lý (trừ cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp có tổ chức y tế cơ quan có ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu với tổ chức Bảo hiểm xã hội). Mức để lại bằng 1% tổng số tiền đóng bảo hiểm y tế của cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp đóng cho tổ chức Bảo hiểm xã hội.
Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn chi tiết Điểm b và Điểm c Khoản 1 Điều này về điều kiện, quy mô tổ chức; nội dung chi; quản lý và thanh quyết toán nguồn kinh phí này.
2. 10% số tiền đóng bảo hiểm y tế dành cho quỹ dự phòng và chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế, trong đó dành tối thiểu 5% số tiền đóng bảo hiểm y tế cho quỹ dự phòng và được quy định như sau:
a) Tổng mức chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế hằng năm do Tổng Giám đốc Bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định trong tổng chi phí quản lý của Bảo hiểm xã hội Việt Nam được Thủ tướng Chính phủ phê duyệt;
b) Quỹ dự phòng là phần còn lại sau khi đã trích trừ chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế.
3. Việc quản lý và sử dụng số tiền thu bảo hiểm y tế thực hiện như sau:
a) Bảo hiểm xã hội các cấp thuộc Bảo hiểm xã hội Việt Nam trực tiếp thu tiền đóng bảo hiểm y tế của các đối tượng và chuyển về Bảo hiểm xã hội Việt Nam để quản lý theo hướng dẫn của Bảo hiểm xã hội Việt Nam;
b) Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm chuyển đủ và kịp thời nhu cầu kinh phí cho Bảo hiểm xã hội cấp tỉnh, thành phố để tạm ứng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
4. Hằng năm, căn cứ số liệu quyết toán năm đã được Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam phê duyệt, phần kinh phí chưa sử dụng hết của các tỉnh, thành phố có số thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm được sử dụng như sau:
a) Phần kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết năm 2014, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hạch toán toàn bộ số tiền vào quỹ dự phòng;
b) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2015 đến ngày 31 tháng 12 năm 2020, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hạch toán 80% vào quỹ dự phòng, đồng thời thông báo 20% số kinh phí dành cho khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết cho địa phương để thực hiện theo quy định tại Điểm a Khoản 3 Điều 35 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế.
Căn cứ số kinh phí chưa sử dụng hết được sử dụng tại địa phương, Sở Y tế chủ trì, phối hợp với Sở Tài chính và Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố xây dựng kế hoạch sử dụng trình Ủy ban nhân dân cấp tỉnh phê duyệt và báo cáo Hội đồng nhân dân cấp tỉnh. Căn cứ quyết định phê duyệt của Ủy ban nhân dân cấp tỉnh, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố chuyển kinh phí cho các đơn vị để thực hiện.
Các đơn vị được phân bổ kinh phí có trách nhiệm quản lý, sử dụng theo quy định hiện hành và quyết toán với Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố để tổng hợp vào quyết toán chi của quỹ bảo hiểm y tế của tỉnh, thành phố bảo đảm đúng mục đích, hiệu quả, công khai, minh bạch.
c) Từ ngày 01 tháng 01 năm 2021, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm hạch toán toàn bộ phần kinh phí chưa sử dụng hết vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
1. Quỹ dự phòng do Bảo hiểm xã hội Việt Nam quản lý được sử dụng để bổ sung nguồn kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho tỉnh, thành phố trong trường hợp số tiền thu bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh theo quy định tại Khoản 1 Điều 6 Nghị định này nhỏ hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh trong năm. Sau khi có biên bản kiểm tra quyết toán năm, Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định để bổ sung toàn bộ phần kinh phí chênh lệch này từ nguồn quỹ dự phòng.
2. Trường hợp quỹ dự phòng không đủ để bổ sung kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho các tỉnh, thành phố theo quy định tại Khoản 1 Điều này, Bảo hiểm xã hội Việt Nam báo cáo Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam phương án giải quyết trước khi báo cáo Bộ Y tế, Bộ Tài chính.
Bộ Y tế chủ trì, phối hợp với Bộ Tài chính trình Chính phủ các biện pháp giải quyết để bảo đảm đủ và kịp thời nguồn kinh phí cho khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo quy định.
1. Chi thường xuyên thực hiện theo quy định của pháp luật bao gồm:
a) Chi đặc thù bao gồm:
- Chi tuyên truyền, phối hợp trong công tác tuyên truyền phát triển bảo hiểm y tế;
- Chi cho hoạt động liên quan đến nhiệm vụ thu, chi của quỹ;
- Chi phối hợp trong công tác thanh tra, kiểm tra, giám sát thực hiện bảo hiểm y tế.
b) Chi hoạt động bộ máy bảo hiểm xã hội phục vụ quản lý quỹ bảo hiểm y tế các cấp.
2. Chi không thường xuyên, bao gồm:
a) Chi phát triển và hiện đại hóa công nghệ thông tin;
b) Chi nghiên cứu khoa học, đào tạo, bồi dưỡng, hợp tác quốc tế liên quan đến lĩnh vực bảo hiểm y tế.
3. Các nhiệm vụ chi khác theo quy định của pháp luật.
Bộ Tài chính hướng dẫn cụ thể nội dung chi, mức chi quy định tại Điều này.
1. Số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế được sử dụng để đầu tư theo các hình thức quy định của Luật Bảo hiểm xã hội.
2. Hội đồng quản lý bảo hiểm xã hội Việt Nam quyết định và chịu trách nhiệm trước Chính phủ về hình thức và cơ cấu đầu tư của quỹ bảo hiểm y tế trên cơ sở đề nghị của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
3. Toàn bộ số tiền sinh lời thực thu từ hoạt động đầu tư từ quỹ bảo hiểm y tế hằng năm được bổ sung vào quỹ dự phòng để điều tiết chung.
1. Bảo hiểm xã hội Việt Nam thực hiện báo cáo quyết toán năm trước ngày 01 tháng 10 năm sau theo quy định tại Điều 32 sửa đổi, bổ sung của Luật Bảo hiểm y tế.
2. Hằng năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam lập kế hoạch tài chính về thu, chi quỹ bảo hiểm y tế; chi phí quản lý quỹ bảo hiểm y tế và đầu tư từ số tiền tạm thời nhàn rỗi của quỹ bảo hiểm y tế, trình Hội đồng quản lý Bảo hiểm xã hội Việt Nam thông qua và báo cáo Bộ Tài chính và Bộ Y tế.
Bộ Tài chính chủ trì, phối hợp với Bộ Y tế xem xét, tổng hợp trình Thủ tướng Chính phủ quyết định giao kế hoạch tài chính hằng năm.
3. Trong thời hạn 15 ngày, kể từ ngày nhận được Quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm thực hiện xong việc giao dự toán thu, chi cho các đơn vị thực hiện.
MANAGEMENT AND UTILIZATION OF HEALTH INSURANCE FUND
Article 6. Distribution and utilization of health insurance fund
Total revenues from the contribution of health insurance premiums generated in a centrally-affiliated city and province at the contribution rate enshrined in Article 2 hereof shall be distributed and utilized as follows:
1. 90% of health insurance contributions to healthcare services (hereinafter referred to as healthcare fund) that serves the following purposes:
a) Make payment for expenses incurred within the amount of benefits to which the policy-holder is entitled under the regulations laid down in amended and supplemented Article 22 of the Health Insurance Law and Article 4 hereof.
b) Reserve a portion of health insurance contributions at educational institutions that belong to the national education system and conform to the requirements set out by the Ministry of Health with the intent of purchasing medicines, medical consumables, general medical equipment and devices in order to serve the purpose of making arrangements for the practice of primary healthcare services provided for children, learners and students.
The reserved amount of health insurance contributions for educational institutions that belong to the national education system shall make up 7% of total revenues in proportion to the contribution of total number of insured learners or students studying at educational institutions (including learners and students participating in the health insurance in other groups of contributing entities), and the equivalent rate of health insurance contributions for which each contributing entity shall be liable as stipulated in Article 2 hereof; 5% of total revenues in proportion to total children under 6 years of age studying at kindergartens.
In the first month of an academic year or course, social insurance offices shall be responsible to transmit the aforementioned sum to educational institutions and account for such expenditures into a general medical expense statement within their authority. Educational institutions being expenditure receivers shall be responsible for using, accounting for and making financial statements on expenditures, which shall be then reported to superior administrators in accordance with legal regulations.
c) Retain an amount of health insurance contributions in order for agencies, organizations or enterprises that operate their own healthcare facilities to provide primary healthcare services for their staff (except for those that enter into a contract for primary healthcare services covered by health insurance with social insurance organizations). The rate of reserved health insurance contributions shall equal 1% of total sum of health insurance contributions that agencies, organizations or enterprises have paid to social insurance organizations.
The Ministry of Health and the Ministry of Finance shall provide detailed instructions on the implementation of Point b, c Clause 1 of this Article on requirements, scale, spending items, management and financial statements concerning this source of expenditures.
2. 10% of health insurance contributions set aside for the reserve fund and pay expenses incurred by the management of health insurance fund in which at least 5% of health insurance contributions is used for the reserve fund and regulated as follows:
a) Total amount of annual administrative expenditures for the health insurance fund the shall be decided by the General Director of Vietnam Social Security in proportion to total administrative expenditures allocated to Vietnam Social Security after being approved by the Prime Minister;
b) Reserve fund is created by the retained amount of deductions from payments for administrative expenses of the health insurance fund.
3. The management and utilization of revenues gained from the contribution of health insurance premiums shall be regulated as follows:
a) Social Insurance Offices at all administrative levels, affiliated to Vietnam Social Security, shall directly collect health insurance contributions that various contributing entities have paid, and transmit the collected amount to Vietnam Social Security according to the instructions provided by Vietnam Social Security;
b) Vietnam Social Security shall be responsible for timely transferring a full amount of expenditures to meet the demand of Social Insurance Offices at provincial and municipal levels for advances or payments on medical expenses covered by health insurance in accordance with legal regulations.
4. Based on the data available on the financial statement approved by the Management Council of Vietnam Social Security, an amount of expenditures that has not been used up at cities or provinces where revenues gained from the contribution of health insurance premiums used for medical services are greater than medical expenses within an insurance year shall be distributed as follows:
a) With regard to the amount of expenditures used to cover medical expenses that have not been used up in 2014, Vietnam Social Security shall be responsible for accounting for the whole remaining amount into the reserve fund;
b) From January 1, 2015 to December 31, 2020, Vietnam Social Security shall be responsible for accounting for 80% of that amount into the reserve fund, simultaneously report 20% of that amount of expenditures to local social insurance organizations to prepare their spending plan in accordance with regulations laid down at amended and supplemented Point a Clause 3 Article 35 of the Law on Health Insurance.
Based on the amount of expenditures that has not been locally used up, the Department of Health shall direct and cooperate with the Department of Finance and Social Security Office of cities or provinces in preparing the use plan for submission to the provincial People’s Committees to obtain their approval and send a report to the provincial People’s Councils. Based on the approval of provincial People’s Committees, Social Security Office of cities or provinces shall allocate expenditures to relevant entities for their spending plan.
Entities that receive such budget shall be responsible for carrying out management and utilization in accordance with applicable laws, work with the Social Security Office of cities of provinces to make the account settlement for the purpose of recording all of payments into the health insurance fund of cities or provinces, which must ensure the conformity with the given purposes, efficiency, public disclosure and transparency.
c) From January 01, 2021, Vietnam Social Security shall be responsible for bringing forward the entire budget that have not been used up into the reserve fund that serves as the regulator for all operations.
Article 7. Management and utilization of the reserve fund
1. The reserve fund managed by Vietnam Social Security shall be entitle to use to provide supplement to the budget for medical expenses covered by Social Insurance Offices of cities or provinces in case the amount of revenue gained from the contribution of health insurance premiums used to make payment for medical expenses in accordance with regulations laid down in Clause 1 Article 6 hereof remains less than the amount of payments for medical expenses within an insurance year. After completing the report on inspection of annual account settlement, Social Insurance Offices of cities or provinces must send such report to Vietnam Social Security for their verification in order to supplement total differential rate of expenditures with the amount derived from the reserve fund.
2. Where the reserve fund is not sufficient to provide supplementary sums for medical expenditures that arise in cities or provinces under regulations set out in Clause 1 of this Article, Vietnam Social Security is obliged to consult with its Management Council to find solutions before sending a report to the Ministry of Health and the Ministry of Finance.
The Ministry of Health shall direct and cooperate with the Ministry of Finance in sending a report to the Government to seek any possible solution in order to ensure the adequate and timely-distributed amount of budget for medical expenses covered under health insurance policies as prescribed by laws.
Article 8. Expenses for the administration of health insurance fund
1. Recurrent expenditures that conform to legal regulations shall include:
a) Spending on particular works such as:
- Communicative and cooperative activities that work towards the growth of health insurance;
- Activities concerning the task of collecting revenues and paying expenses for the health insurance fund;
- Cooperative activities relating to the inspection, examination and supervision of health insurance operations.
b) Operating expenses for health insurance mechanism that help to manage health insurance funds at all administrative levels.
2. Non-recurring expenses shall include:
a) Spending on the development and modernization of information technology;
b) Spending on scientific researches, training, education and international cooperation in the health insurance sector.
3. Other expenses in accordance with laws.
The Ministry of Finance shall provide detailed instructions on spending accounts and rates enshrined in this Article.
Article 9. Investment activities of health insurance fund
1. Temporarily idle cash available at the health insurance fund shall be used to carry out the investment tasks which conform to the investment types regulated in the Law on Social Insurance.
2. The Management Council of Vietnam Social Security shall decide and be held accountable to the Government for the investment type and structure of the health insurance fund upon the request of Vietnam Social Security.
3. All of annual net income yielded from the investment activities of the health insurance fund shall be set aside to complement the reserve fund that serves as the regulator for entire operations.
Article 10. Financial settlement and plan preparation
1. Vietnam Social Security must complete the report on financial settlement by October 01 of the subsequent year in accordance with the regulations laid down in amended and supplemented Article 32 of the Law on Social Insurance.
2. Every year, Vietnam Social Security shall prepare the financial plan for revenues and expenditures, administrative expenses and investments derived from temporarily idle cash of the health insurance fund, which shall be then submitted to the Management Council of Vietnam Social Security to obtain the approval and make a report to the Ministry of Finance and the Ministry of Health.
The Ministry of Finance shall take charge of cooperating with the Ministry of Health in submitting a summary report to the Prime Minister for the decision on annual financial plan.
3. Within a period of 15 days from the receipt of the Prime Minister’s decision on the budget plan, Vietnam Social Security shall be responsible for allocating the estimated norms of revenues and expenditures to relevant regulatory bodies.