Chương IV Thông tư liên tịch 85/2016/TTLT-BQP-BYT-BTC: Tổ chức khám bệnh, chữa bệnh và quản lý, sử dụng, thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế

Đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong các cơ sở y tế đối với đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này thực hiện theo các quy định tại Thông tư số 46/2016/TT-BQP ngày 01 tháng 4 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Quốc phòng quy định tuyến chuyên môn kỹ thuật khám bệnh, chữa bệnh; đăng ký và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng thuộc Bộ Quốc phòng quản lý và Thông tư số 40/2015/TT-BYT ngày 16 tháng 11 năm 2015 của Bộ trưởng Bộ Y tế quy định về đăng ký khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế.

1. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế đối với đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện theo quy định tại các Khoản 1 và 2 Điều 18 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP và các Điều 10, 11 và 12 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC ngày 24 tháng 11 năm 2014 của Bộ Y tế, Bộ Tài chính hướng dẫn thực hiện bảo hiểm y tế (sau đây gọi tắt là Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC).

2. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện phương thức thanh toán theo định suất quy định tại Điều 10 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì chi phí ngoài phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế (nếu có) của nhóm đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này không tính vào tổng chi phí khám bệnh, chữa bệnh để làm căn cứ xác định suất phí tính quỹ định suất của các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế này.

3. Các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế áp dụng Khoản 6 Điều 11 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC thì chi phí khám bệnh, chữa bệnh (trừ chi phí ngoài phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả) của nhóm đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này được tính vào tổng mức thanh toán khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác tại cơ sở y tế đó.

1. Thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế thực hiện theo Điều 19 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP.

2. Mức thanh toán trực tiếp theo quy định tại Điểm b Khoản 4 Điều 19 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP thực hiện theo quy định tại Điểm b Khoản 3 Điều 16 Thông tư liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC.

3. Thanh toán trực tiếp trong trường hợp cấp cứu

a) Đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này được thanh toán toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong giai đoạn cấp cứu. Phần chi phí do quỹ bảo hiểm y tế thanh toán thực hiện theo các Khoản 1 và 2 Điều này, phần chênh lệch số với mức thanh toán quy định tại Khoản 2 Điều này do ngân sách nhà nước đảm bảo;

b) Thanh toán phần chênh lệch số với mức thanh toán quy định tại Khoản 2 Điều này thực hiện như sau:

Hồ sơ thanh toán gồm: Bản phôtô có xác nhận của đơn vị các giấy tờ quy định tại Khoản 2 Điều 19 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP, Bảng thanh toán trực tiếp chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo mẫu C78-HD ban hành theo Thông tư số 178/2012/TT-BTC ngày 27 tháng 10 năm 2012 của Bộ Tài chính hướng dẫn kế toán áp dụng cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam do cơ quan Bảo hiểm xã hội nơi thanh toán trực tiếp cấp và công văn đề nghị của đơn vị quản lý trực tiếp;

Trình tự thực hiện thanh toán: Cá nhân lập hồ sơ theo quy định tại Điểm b Khoản này, nộp cho đơn vị quản lý trực tiếp để chuyển tiếp về Cục Quân y Bộ Quốc phòng đối với đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này; chuyển về các Bộ, ngành, địa phương có sử dụng cơ yếu đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này.

Trong thời gian 40 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ đề nghị thanh toán phần chênh lệch hợp lệ, Cục Quân y Bộ Quốc phòng hoặc các Bộ, ngành, địa phương có sử dụng cơ yếu phải hoàn thành việc thẩm định và thanh toán phần chênh lệch cho người bệnh. Trường hợp không giải quyết phải trả lời bằng văn bản và nêu rõ lý do.

1. Căn cứ để giám định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế:

a) Danh Mục và giá các dịch vụ kỹ thuật y tế thực hiện tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được cấp có thẩm quyền phê duyệt;

b) Danh Mục thuốc, hóa chất, vật tư y tế sử dụng tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lập theo quy định của cấp có thẩm quyền; giá thuốc, hóa chất, vật tư y tế được thực hiện theo quyết định phê duyệt kết quả đấu thầu hằng năm của cấp có thẩm quyền.

2. Trường hợp sử dụng thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật ngoài danh Mục được thanh toán bảo hiểm y tế, đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này chỉ được quỹ bảo hiểm y tế chi trả khi cơ sở khám bệnh, chữa bệnh đó thực hiện đúng quy định tại Khoản 1 Điều 7 Thông tư này.

3. Căn cứ số liệu chia sẻ thông tin trên cơ sở dữ liệu giám định đa tuyến của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng phối hợp với Bảo hiểm xã hội tỉnh thực hiện giám định đối với các trường hợp chi phí có dấu hiệu bất thường hoặc chi phí lớn tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên phạm vi toàn quốc.

4. Cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định bảo hiểm y tế theo quy định tại Điều 29 Luật Bảo hiểm y tế sửa đổi và bổ sung và các văn bản hướng dẫn của Bộ Y tế và Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

1. Việc tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này được phân tích độc lập với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác theo nguyên tắc:

a) Căn cứ vào số thẻ bảo hiểm y tế đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu và mức đóng của nhóm đối tượng này để tính riêng quỹ khám bệnh, chữa bệnh;

b) Phân tích riêng chi phí trong phạm vi thanh toán của quỹ bảo hiểm y tế chi trả và chi phí ngoài phạm vi quỹ bảo hiểm y tế chi trả để cân đối quỹ;

c) Hằng quý, tổng hợp quyết toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh cùng với kỳ quyết toán của các đối tượng khác;

d) Số liệu tổng chi phí trong phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế và ngoài phạm vi chi trả của quỹ bảo hiểm y tế được tính vào quỹ khám bệnh, chữa bệnh của riêng nhóm đối tượng này.

2. Biểu mẫu tổng hợp chi phí khám bệnh, chữa bệnh

a) Sử dụng biểu mẫu theo quy định như đối với các đối tượng tham gia bảo hiểm y tế khác nhưng lập biểu chi Tiết phù hợp với quyền lợi của đối tượng quy định tại Điều 2 Thông tư này và lập các biểu tổng hợp riêng để hạch toán phần quỹ bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và 4 Điều 2 Thông tư này với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng và của đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này với Bảo hiểm xã hội tỉnh;

b) Bảo hiểm xã hội Việt Nam ứng dụng công nghệ thông tin để hướng dẫn cụ thể việc sử dụng biểu mẫu phù hợp với thực tế chi phí khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng này.

1. Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chuyển kinh phí khám bệnh, chữa bệnh cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam để thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế không ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế với Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng thực hiện theo quy định tại Điểm c Khoản 3 Điều 18 Nghị định 70/2015/NĐ-CP, cụ thể như sau:

a) Căn cứ theo lộ trình quy định tại Điều 3 Nghị định 70/2015/NĐ-CP và thực tế thực hiện bảo hiểm y tế của các đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này, quý đầu tiên của thời Điểm thực hiện bảo hiểm y tế, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chuyển 35% phần còn lại của quỹ khám bệnh, chữa bệnh của nhóm đối tượng theo số thẻ đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu cho Bảo hiểm xã hội Việt Nam sau khi đã thực hiện nội dung quy định tại Điểm a Khoản 1 Điều 21 Nghị định số 70/2015/NĐ-CP;

b) Thời gian tiếp theo, khi nhận được thông báo chi phí đa tuyến quý trước của Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chuyển đủ số chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến quý trước và chuyển kinh phí quý sau bằng 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đa tuyến quý trước;

c) Bảo hiểm xã hội Việt Nam có trách nhiệm tạm ứng và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh của đối tượng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ký hợp đồng khám bệnh, chữa bệnh với Bảo hiểm xã hội tỉnh.

2. Sau khi hoàn thành số liệu quyết toán năm, Bảo hiểm xã hội Việt Nam và Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng tính toán số chi và số đã tạm ứng để chuyển đủ số kinh phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế trong năm.

3. Hằng năm, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng lập kế hoạch tài chính về thu, chi bảo hiểm y tế (gồm chi phí trong phạm vi và ngoài phạm vi bảo hiểm y tế) của các đối tượng qui định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này trình Bộ trưởng Bộ Quốc phòng phê duyệt và báo cáo Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

Trong thời hạn 15 ngày kể từ ngày nhận được Quyết định giao dự toán của Thủ tướng Chính phủ, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng thực hiện xong việc giao dự toán thu, chi bảo hiểm y tế cho các đơn vị thực hiện và gửi thông báo đến Bảo hiểm xã hội Việt Nam.

4. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này.

1. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh có số chi khám bệnh, chữa bệnh nhỏ hơn số thu:

Sau khi được Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán, căn cứ số kinh phí bảo hiểm y tế dành cho khám bệnh, chữa bệnh chưa sử dụng hết trong năm, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng chủ trì, phối hợp với Cục Quân y, Cục Tài chính Bộ Quốc phòng xây dựng kế hoạch sử dụng, trình Bộ trưởng Bộ Quốc phòng phê duyệt để thực hiện chi cho các nội dung sau:

a) Hỗ trợ khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng quy định tại các Khoản 1, 2 và Khoản 4 Điều 2 Thông tư này;

b) Mua trang thiết bị y tế phù hợp với năng lực, trình độ của cán bộ y tế và hạng cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế của Bộ Quốc phòng;

c) Mua phương tiện vận chuyển người bệnh cho các cơ sở quân y, y tế đơn vị.

2. Trường hợp quỹ khám bệnh, chữa bệnh có số chi khám bệnh, chữa bệnh lớn hơn số thu:

Sau khi được Bảo hiểm xã hội Việt Nam thẩm định quyết toán phần chi phí trong quy định, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng tổng hợp phân tích các nguồn chi vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh như sau:

a) Trường hợp riêng chi phí trong phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế đã vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh thì Bảo hiểm xã hội Việt Nam bù toàn bộ phần vượt quỹ của chi phí này; phần chi phí ngoài phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế do Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo Bộ Tài chính;

a) Trường hợp chi phí trong phạm vi thanh toán bảo hiểm y tế chưa vượt quỹ nhưng tổng chi phí chung vượt quỹ khám bệnh, chữa bệnh Bảo hiểm xã hội Việt Nam tổng hợp, báo cáo Bộ Tài chính để được cấp bổ sung;

c) Sau khi được cấp thẩm quyền phê duyệt bổ sung kinh phí phần chi phí vượt quỹ, Bảo hiểm xã hội Bộ Quốc phòng thực hiện chuyển bổ sung kinh phí về các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quy định.

3. Bảo hiểm xã hội Việt Nam, Bảo hiểm xã hội tỉnh tổ chức thực hiện Điều này đối với đối tượng quy định tại Khoản 3 Điều 2 Thông tư này.