Phụ lục: Quyết định 05/2015/QĐ-UBND

Mẫu ĐK-GNgM-1A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM

Xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai bắt đầu từ lần thứ 2 trở lên
(Áp dụng đối với tác giả là nhà báo đương nhiệm)

Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau.

1. Thông tin cá nhân của tác giả đăng ký:

- Họ và tên (khai sinh): ………………………………….Nam, Nữ: ...............................

- Bí danh, bút danh: ....................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh:  ...........................................................................................

- Dân tộc: ....................................................................................................................

- Nguyên quán:............................................................................................................

- Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

- Đơn vị công tác (nếu có): .........................................................................................

- Chức vụ (nếu có):.....................................................................................................

- Số điện thoại bàn (nếu có):………………….  Di động: ............................................

- Địa chỉ liên hệ:..........................................................................................................

2. Quá trình công tác:

3. Tác phẩm đăng ký xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau

- Tên tác phẩm: ...........................................................................................................

- Thời gian công bố: ....................................................................................................

- Các giải thưởng mà tác phẩm đã được khen thưởng. Kèm theo bản sao giấy chứng nhận giải thưởng hoặc khen thưởng đó, bao gồm:

a/ .................................................................................................................................

b/ .................................................................................................................................

c/ .................................................................................................................................

d/ .................................................................................................................................

e/ .................................................................................................................................

4. Khen thưởng (nếu có):..........................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

5. Kỷ luật (Nêu các hình thức từ khiển trách trở lên về Đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, ……. nếu có):

.....................................................................................................................................

.....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và bản thân không thuộc các trường hợp không được xét giải thưởng trong niên hạn theo quy định của Quy chế xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định pháp luật.

Mẫu ĐK-GNgM-1B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM

Xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai bắt đầu từ lần thứ 2 trở lên
(Áp dụng đối với tác giả là nhà báo ngoài cơ quan báo chí)

Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau.

1. Thông tin cá nhân của tác giả đăng ký:

- Họ và tên (khai sinh): ………………………………….Nam, Nữ: ...............................

- Bí danh, bút danh: ....................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: ............................................................................................

- Dân tộc: ....................................................................................................................

- Nguyên quán:............................................................................................................

- Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

- Đơn vị công tác (nếu có): .........................................................................................

- Chức vụ (nếu có):.....................................................................................................

- Số điện thoại bàn (nếu có):………………….  Di động: ............................................

- Địa chỉ liên hệ:..........................................................................................................

2. Quá trình công tác:

3. Tác phẩm đăng ký xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau

- Tên tác phẩm: ..........................................................................................................

- Thời gian công bố: ...................................................................................................

- Các giải thưởng mà tác phẩm đã được khen thưởng. Kèm theo bản sao giấy chứng nhận giải thưởng hoặc khen thưởng đó, bao gồm:

a/ ................................................................................................................................

b/ ................................................................................................................................

c/ ................................................................................................................................

d/ ................................................................................................................................

e/ ................................................................................................................................

4. Khen thưởng (nếu có): ........................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

5. Kỷ luật (Nêu các hình thức từ khiển trách trở lên về Đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, ……. nếu có):

....................................................................................................................................

....................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và bản thân không thuộc các trường hợp không được xét giải thưởng trong niên hạn theo quy định của Quy chế xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định pháp luật.

Mẫu ĐK-GNgM-2A

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM

Xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai bắt đầu từ lần thứ 2 trở lên
(Áp dụng đối với đại diện nhóm tác giả là nhà báo đương nhiệm)

Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau.

1. Thông tin cá nhân của người đại diện nhóm tác giả đăng ký:

- Họ và tên (khai sinh): ………………………………….Nam, Nữ: .................................

- Bí danh, bút danh: ......................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: ..............................................................................................

- Dân tộc: .....................................................................................................................

- Nguyên quán: ............................................................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ..................................................................................................

- Đơn vị công tác (nếu có): ..........................................................................................

- Chức vụ (nếu có): .....................................................................................................

- Số điện thoại bàn (nếu có): ………………….  Di động: ............................................

- Địa chỉ liên hệ: ..........................................................................................................

2. Quá trình công tác của người đại diện:

3. Tác phẩm đăng ký xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau

- Tên tác phẩm: ..........................................................................................................

- Thời gian công bố: ...................................................................................................

- Các giải thưởng mà tác phẩm đã được khen thưởng. Kèm theo bản sao giấy chứng nhận giải thưởng hoặc khen thưởng đó, bao gồm:

a/ ................................................................................................................................

b/ ................................................................................................................................

c/ ................................................................................................................................

d/ ................................................................................................................................

e/ ................................................................................................................................

4. Khen thưởng của người đại diện (nếu có): ......................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kỷ luật của người đại diện (Nêu các hình thức từ khiển trách trở lên về Đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, …… nếu có): ..........................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và bản thân không thuộc các trường hợp không được xét giải thưởng trong niên hạn theo quy định của Quy chế xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định pháp luật.

Mẫu ĐK-GNgM-2B

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM

Xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai bắt đầu từ lần thứ 2 trở lên
(Áp dụng đối với đại diện nhóm tác giả là nhà báo ngoài cơ quan báo chí)

Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau.

1. Thông tin cá nhân của người đại diện nhóm tác giả đăng ký:

- Họ và tên (khai sinh): ………………………………….Nam, Nữ: ................................

- Bí danh, bút danh: .....................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: .............................................................................................

- Dân tộc: ....................................................................................................................

- Nguyên quán: ...........................................................................................................

- Hộ khẩu thường trú: .................................................................................................

- Đơn vị công tác (nếu có): .........................................................................................

- Chức vụ (nếu có): ....................................................................................................

- Số điện thoại bàn (nếu có): ………………….  Di động: ...........................................

Địa chỉ liên hệ: ...........................................................................................................

2. Quá trình công tác của người đại diện:

3. Tác phẩm đăng ký xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau

- Tên tác phẩm: ..........................................................................................................

- Thời gian công bố: ...................................................................................................

- Các giải thưởng mà tác phẩm đã được khen thưởng. Kèm theo bản sao giấy chứng nhận giải thưởng hoặc khen thưởng đó, bao gồm:

a/ ................................................................................................................................

b/ ................................................................................................................................

c/ ................................................................................................................................

d/ ................................................................................................................................

e/ ................................................................................................................................

4. Khen thưởng của người đại diện (nếu có): ......................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

...................................................................................................................................

5. Kỷ luật của người đại diện (Nêu các hình thức từ khiển trách trở lên về Đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, …… nếu có): ..........................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

..................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và bản thân không thuộc các trường hợp không được xét giải thưởng trong niên hạn theo quy định của Quy chế xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định pháp luật.

Mẫu BB-GNgM

BIÊN BẢN HỘI ĐỒNG XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG BÁO CHÍ NGUYỄN MAI TỈNH CÀ MAU

Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai được thành lập theo Quyết định số …. /QĐ-UBND ngày … tháng … năm …. của Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau.

Hội đồng đã tổ chức cuộc họp phiên toàn thể vào lúc ….. giờ .... phút ngày …. tháng .... năm … Tổng số thành viên trong Hội đồng theo quyết định có ... người.

Số thành viên Hội đồng tham gia dự họp: …… người, gồm các thành viên:

1 ...............................................................................................................................

2 ...............................................................................................................................

Số thành viên Hội đồng không dự họp: ……… người, gồm:

1 ...............................................................................................................................

2 ...............................................................................................................................

(Nêu lý do vắng mặt)

- Khách mời tham dự họp Hội đồng (ghi rõ họ tên, chức vụ, đơn vị công tác) (nếu có): ..........

- Thư ký Hội đồng: .....................................................................................................

Nội dung làm việc của Hội đồng

1. Hội đồng đã nghe Chủ tịch (hoặc Phó Chủ tịch) Hội đồng báo cáo về danh sách, kết quả đánh giá việc đề nghị xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai đã được Ban Tổ chức niêm yết danh sách gửi lên, cụ thể như sau:.

- Số lượng giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai ….. tác phẩm, của tác giả.

2. Hội đồng đã trao đổi, thảo luận, đánh giá về thành tích và tiêu chuẩn của từng trường hợp đề nghị xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai.

(Ghi tóm tắt cơ bản các ý kiến của thành viên Hội đồng)

3. Hội đồng bầu Ban kiểm phiếu với các thành viên sau:

- Trưởng ban: .............................................................................................................

- Ủy viên: ....................................................................................................................

Hội đồng đã bỏ phiếu đánh giá tác phẩm, công trình. Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh tặng giải thưởng cho các tác phẩm, công trình sau đây:

Cuộc họp kết thúc vào lúc …. giờ …. ngày ….. tháng ….. năm ....

Mẫu DS-NTG-GNgM

DANH SÁCH NHÓM TÁC GIẢ ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG BÁO CHÍ NGUYỄN MAI TỈNH CÀ MAU

Tên tác phẩm: ……………………………………………………………………………

Mẫu ĐK-GNgM-3

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BẢN ĐĂNG KÝ TÁC PHẨM

Xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai bắt đầu từ lần thứ 2 trở lên
(Áp dụng đối với tác giả là liệt sĩ, người từ trần)

Kính gửi: Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau.

1. Thông tin cá nhân của liệt sĩ, người từ trần

- Họ và tên: ………………………………………………. Nam, Nữ: ……….

- Bí danh, bút danh: .........................................................................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................

- Ngày, tháng, năm mất: ...................................................................................................

- Dân tộc: ........................................................................................................................

- Đơn vị công tác (nếu có): ...............................................................................................

- Chức vụ (nếu có): ..........................................................................................................

2. Họ và tên thân nhân, người đại diện hợp pháp đăng ký tác phẩm

- Họ và tên (khai sinh): …………………………. Nam, Nữ: ....................................................

- Ngày, tháng, năm sinh: ..................................................................................................

- Hộ khẩu thường trú: ......................................................................................................

- Quan hệ với tác giả: .......................................................................................................

- Số điện thoại bàn (nếu có): ……………………. Di động: ....................................................

- Địa chỉ liên hệ: ..............................................................................................................

3. Quá trình công tác của cá nhân là liệt sĩ, người từ trần:

4. Tác phẩm đăng ký xét tặng giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau

- Tên tác phẩm: ...............................................................................................................

- Thời gian công bố: .........................................................................................................

- Các giải thưởng mà tác phẩm đã được khen thưởng. Kèm theo bản sao có chứng thực giấy chứng nhận giải thưởng hoặc khen thưởng đó, bao gồm:

a/ ...................................................................................................................................

b/ ...................................................................................................................................

c/ ...................................................................................................................................

d/ ...................................................................................................................................

e/ ...................................................................................................................................

5. Khen thưởng của cá nhân là liệt sĩ, người từ trần (nếu có): ......................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

6. Kỷ luật của cá nhân là liệt sĩ, người từ trần (Nêu các hình thức từ khiển trách trở lên về Đảng, chính quyền, đoàn thể, tổ chức xã hội, …… nếu có): ................................................................................................

.......................................................................................................................................

.......................................................................................................................................

Tôi xin cam đoan những nội dung khai trên đây là đúng sự thật và bản thân không thuộc các trường hợp không được xét giải thưởng trong niên hạn theo quy định của Quy chế xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau, nếu sai tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm theo quy định pháp luật.

Mẫu DS-HĐXT-GNgM

DANH SÁCH TÁC GIẢ CÓ TÁC PHẨM ĐỦ ĐIỀU KIỆN ĐỀ NGHỊ XÉT TẶNG GIẢI THƯỞNG BÁO CHÍ NGUYỄN MAI TỈNH CÀ MAU

Mẫu TTr-GNgM

TỜ TRÌNH

Đề nghị xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau lần thứ 2 năm 2010 - 2015

Căn cứ Quyết định số …../2015/QĐ-UBND ngày .... tháng …… năm 2015 của Ủy ban nhân dân tỉnh Cà Mau ban hành Quy chế xét tặng “Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai” tỉnh Cà Mau.

Hội đồng xét tặng Giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai tỉnh Cà Mau lần thứ …… năm ….. đã họp vào ngày …. tháng ….năm …..để xét tặng giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai cho: …… tác phẩm, công trình.

Đề nghị Chủ tịch Ủy ban nhân dân tỉnh Quyết định công nhận giải thưởng Báo chí Nguyễn Mai lần thứ ……… năm …….. cho tác giả, nhóm tác giả có tác phẩm, công trình đủ điều kiện sau (có danh sách kèm theo).