Phụ lục: Nghị định 165/2024/NĐ-CP

PHỤ LỤC I

MẪU TỜ TRÌNH ĐỀ NGHỊ VÀ QUYẾT ĐỊNH GIAO ỦY BAN NHÂN DÂN TỈNH, THÀNH PHỐ TRỰC THUỘC TRUNG ƯƠNG QUẢN LÝ TUYẾN, ĐOẠN TUYẾN QUỐC LỘ
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Mẫu số 01: Tờ trình về việc đề nghị giao Ủy ban nhân dân tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ ....

TỜ TRÌNH

Về việc đề nghị giao Ủy ban nhân dân ... (ghi tên tỉnh, thành phố) quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ .... (ghi tên quốc lộ, đoạn quốc lộ đề nghị)

Kính trình: Thủ tướng Chính phủ.

Để đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế - xã hội, bảo đảm lợi ích quốc gia, quốc phòng, an ninh và khả năng bố trí nguồn lực của Ủy ban nhân dân ... (ghi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có đề nghị), sau khi nghiên cứu đề nghị của Ủy ban nhân dân... (ghi tên Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có đề nghị) tại văn bản số.... ngày... tháng... năm về việc giao Ủy ban nhân dân... (ghi tên Ủy ban nhân dân cấp tỉnh có đề nghị) quản lý quốc lộ (ghi tên tuyến, đoạn tuyến quốc lộ mà Ủy ban nhân dân cấp tỉnh đề nghị), Bộ Giao thông vận tải trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định giao Ủy ban nhân dân ... (ghi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có đề nghị) quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ………. (ghi tên quốc lộ, đoạn quốc lộ đề nghị) với nội dung như sau:

1. Các căn cứ pháp lý

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ đề nghị của Ủy ban nhân dân……….. tại văn bản số.... ngày...tháng.... năm... về việc....

Căn cứ khác (nếu có).

2. Mục đích, lý do và sự cần thiết giao Ủy ban nhân dân ... (ghi tên tỉnh, thành phố) quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ (ghi tên quốc lộ, đoạn quốc lộ đề nghị)

Hiện nay, tuyến, đoạn tuyến quốc lộ... đi qua địa bàn... (ghi tên tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương)... (mô tả hiện trạng, quy mô tuyến, vị trí, vai trò của tuyến, đoạn tuyến quốc lộ... đối với việc phát triển kinh tế xã hội, bảo đảm lợi ích quốc gia, quốc phòng, an ninh). Tuyến, đoạn tuyến quốc lộ... hiện đang được Bộ Giao thông vận tải quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì theo quy định của pháp luật, bảo đảm giao thông an toàn, thông suốt và thuận lợi.

Để đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế xã hội, bảo đảm lợi ích quốc gia, quốc phòng, an ninh (nêu lý do cụ thể); bên cạnh việc đáp ứng nhu cầu giao thông của khu vực cũng như quốc gia, cần tăng cường công tác quản lý, vận hành khai thác, bảo trì (xử lý vị trí thường hay ùn tắc giao thông, các điểm hay xảy tai nạn giao thông hoặc sửa chữa hư hỏng mặt đường...), hoặc cần đầu tư nâng cấp, mở rộng, cải tạo tuyến, đoạn tuyến quốc lộ... để đáp ứng yêu cầu giao thông nội vùng của địa phương, tăng năng lực khai thác tuyến đường, bảo đảm an toàn giao thông hoặc các lý do cần thiết khác.

Căn cứ vào khả năng nguồn lực của địa phương, Bộ Giao thông vận tải nhận thấy nếu giao cho Ủy ban nhân dân ... sẽ tạo điều kiện cho địa phương chủ động tăng cường công tác quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì (xử lý vị trí thường hay ùn tắc giao thông, các điểm hay xảy tai nạn giao thông hoặc sửa chữa hư hỏng mặt đường...), hoặc đầu tư nâng cấp, mở rộng, cải tạo tuyến, đoạn tuyến quốc lộ ... đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế xã hội, bảo đảm lợi ích quốc gia, quốc phòng, an ninh.

…

3. Nội dung đề nghị

Đề nghị Thủ tướng Chính phủ xem xét giao Ủy ban nhân dân ... (ghi tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương có đề nghị) quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ………..(ghi tên quốc lộ, đoạn quốc lộ đề nghị) theo quy định của khoản 4 Điều 8 Luật Đường bộ và Điều 5 Nghị định số /2024/NĐ-CP ngày tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ.

Ủy ban nhân dân .... có trách nhiệm thực hiện công tác quản lý quốc lộ được giao theo đúng quy định của pháp luật và các nội dung sau:

- Tiếp nhận tuyến, đoạn tuyến quốc lộ được giao và tổ chức thực hiện theo đúng mục đích được giao;

- Bảo đảm nguồn lực của địa phương để quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì quốc lộ được giao; đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp, mở rộng quốc lộ kể từ khi được giao theo quy hoạch mạng lưới đường bộ, quy hoạch kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Bảo đảm kết nối giao thông đồng bộ về tải trọng, phương tiện tham gia giao thông trên đoạn quốc lộ được giao với tuyến, đoạn quốc lộ do Bộ Giao thông vận tải quản lý và bảo đảm kết nối giao thông thuận lợi với các tuyến đường khác trong khu vực.

Các tài liệu kèm theo Tờ trình này gồm:

a) Phương án tổ chức quản lý, vận hành, khai thác và bảo trì đối với quốc lộ được giao quản lý; kinh phí dự kiến để thực hiện, nguồn kinh phí, bộ máy tổ chức thực hiện.

b) Dự kiến phương án đầu tư dự án nâng cấp, cải tạo, mở rộng quốc lộ đề nghị được giao quản lý (nếu có); trong đó có các nội dung sơ bộ về: mục tiêu; phạm vi, quy mô, hình thức đầu tư; công nghệ; sơ bộ tổng mức đầu tư và nguồn vốn, tiến độ thực hiện.

c) Ý kiến của Ủy ban nhân dân tỉnh khác trong trường hợp đề nghị giao quản lý quốc lộ có một phần nằm trên địa phận Ủy ban nhân dân tỉnh khác.

d) Các tài liệu liên quan khác (nếu có).

đ) Dự thảo quyết định giao quản lý quốc lộ của Thủ tướng Chính phủ theo Mẫu số 02 của Phụ lục này.

Bộ Giao thông vận tải kính trình Thủ tướng Chính phủ xem xét, quyết định.

Mẫu số 02: Quyết định về việc giao Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ ....

QUYẾT ĐỊNH

Về việc giao Ủy ban nhân dân ... quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ ....

THỦ TƯỚNG CHÍNH PHỦ

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Xét đề nghị của Bộ Giao thông vận tải tại Tờ trình số.... và đề nghị của Ủy ban nhân dân... tại văn bản số .../... ngày ... tháng ... năm ...; ý kiến của Bộ...

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1. Giao Ủy ban nhân dân ...quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ .... để đáp ứng nhu cầu phát triển kinh tế - xã hội, bảo đảm lợi ích quốc gia, quốc phòng, an ninh và khả năng bố trí nguồn lực của địa phương.

1. Trách nhiệm của Ủy ban nhân dân ... đối với quốc lộ được giao quản lý:

a) Tiếp nhận tuyến, đoạn tuyến quốc lộ được giao và tổ chức thực hiện theo mục đích được giao; bảo đảm quy mô, cấp công trình không thấp hơn quy hoạch mạng lưới đường bộ, quy hoạch kết cấu hạ tầng đường bộ được duyệt;

b) Bảo đảm nguồn lực để quản lý, vận hành, khai thác, bảo trì quốc lộ được giao, đầu tư xây dựng, cải tạo, nâng cấp, mở rộng quốc lộ kể từ khi được giao theo quy hoạch mạng lưới đường bộ, quy hoạch kết cấu hạ tầng đường bộ được duyệt;

c) Bảo đảm kết nối giao thông đồng bộ về tải trọng, phương tiện tham gia giao thông trên đoạn quốc lộ được giao quản lý với các tuyến đường bộ trong quy hoạch mạng lưới đường bộ, quy hoạch kết cấu hạ tầng đường bộ và bảo đảm kết nối giao thông thuận lợi với các tuyến đường khác trong khu vực;

d) Thực hiện các quy định của Luật Đường bộ, Nghị định số ... ngày ... tháng ... năm ... của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ và quy định khác của pháp luật có liên quan.

2. Trách nhiệm của Bộ Giao thông vận tải: bàn giao tuyến, đoạn tuyến quốc lộ cho Ủy ban nhân dân cấp tỉnh sau khi có Quyết định của Thủ tướng Chính phủ giao Ủy ban nhân dân cấp tỉnh quản lý tuyến, đoạn tuyến quốc lộ; lập hồ sơ điều chuyển tài sản kết cấu hạ tầng quốc lộ giao cho Ủy ban nhân dân cấp tỉnh để quản lý, sử dụng và khai thác; thực hiện các quy định của Luật Đường bộ và quy định khác của pháp luật có liên quan.

Điều 2. Quyết định này có hiệu lực thi hành kể từ ngày ký ban hành.

Điều 3. Trách nhiệm thi hành

... (ghi các cơ quan liên quan) chịu trách nhiệm thi hành Quyết định này.

PHỤ LỤC II

SỐ HIỆU ĐƯỜNG TỈNH
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Số tự nhiên (sau chữ “ĐT.”) trong số hiệu đường tỉnh của các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương được quy định trong bảng sau:

PHỤ LỤC III

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VÀ VĂN BẢN CHẤP THUẬN VỊ TRÍ, QUY MÔ, KÍCH THƯỚC BIỂN QUẢNG CÁO, BIỂN THÔNG TIN CỔ ĐỘNG, TUYÊN TRUYỀN CHÍNH TRỊ; XÂY DỰNG, LẮP ĐẶT CÔNG TRÌNH HẠ TẦNG; XÂY DỰNG, LẮP ĐẶT CÔNG TRÌNH HẠ TẦNG KỸ THUẬT SỬ DỤNG CHUNG TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG ĐƯỜNG BỘ; MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VÀ VĂN BẢN CHẤP THUẬN XÂY DỰNG, CÔNG TRÌNH HẠ TẦNG TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG ĐƯỜNG BỘ, GIA CƯỜNG CÔNG TRÌNH ĐƯỜNG BỘ ĐỒNG THỜI VỚI CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Mẫu số 01: Mẫu đơn đề nghị chấp thuận vị trí, quy mô, kích thước biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị; xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng; xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CHẤP THUẬN VỊ TRÍ, QUY MÔ, KÍCH THƯỚC BIỂN QUẢNG CÁO, BIỂN THÔNG TIN CỔ ĐỘNG, TUYÊN TRUYỀN CHÍNH TRỊ; XÂY DỰNG, LẮP ĐẶT CỔNG TRÌNH HẠ TẦNG; XÂY DỰNG, LẮP ĐẶT CÔNG TRÌNH HẠ TẦNG KỸ THUẬT SỬ DỤNG CHUNG TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG ĐƯỜNG BỘ

Về đề nghị chấp thuận .... (...3...)

Kính gửi ……………………. (4)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ (...5…).

(...2....) đề nghị được chấp thuận (...6...) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ của (…..7….)

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

- Hồ sơ thiết kế của (...8...);

- (...9...)

(...2...) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo (6) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo.

Địa chỉ liên hệ:…………………..Số điện thoại: ………………………….

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị:

(1) Tên tổ chức cấp trên nếu có của đơn vị có đơn đề nghị.

(2) Tên tổ chức có đơn đề nghị chấp thuận.

(3) Ghi vắn tắt nội dung và công trình đề nghị, đoạn tuyến đường đề nghị, địa bàn (nếu cần). Ví dụ: Chấp thuận xây dựng đường ống cấp nước trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ của quốc lộ 5, đoạn từ Km 30 đến Km 35, địa phận thị xã Mỹ Hào, tỉnh Hưng Yên

(4) Tên cơ quan chấp thuận xây dựng, lắp đặt công trình biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị, công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ được quy định tại Nghị định này.

(5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình của cấp có thẩm quyền.

(6) Ghi tên công trình: biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị, công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung.

(7) Ghi vị trí, đoạn và tên đường, công trình đường bộ có đề nghị xây dựng, lắp đặt công trình biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị, công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ

(8) Ghi tên hồ sơ thiết kế công trình đang đề nghị xây dựng, lắp đặt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ.

Mẫu số 02: Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng công trình hạ tầng trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ, gia cường công trình đường bộ đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ

CHẤP THUẬN XÂY DỰNG, CÔNG TRÌNH HẠ TẦNG TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG ĐƯỜNG BỘ, GIA CƯỜNG CÔNG TRÌNH ĐƯỜNG BỘ ĐỒNG THỜI VỚI CẤP GIẤY PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH TRÊN ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Về đề nghị chấp thuận ….. (3)

Kính gửi ………….…………………(4)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự; an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ (...5…).

....(2) đề nghị .... (4) chấp thuận xây dựng công trình hạ tầng (hoặc đề nghị gia cường công trình đường bộ) ……….(6) đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ ... (7)

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

- Hồ sơ thiết kế của... (ghi tên hồ sơ thiết kế công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung hoặc hồ sơ thiết kế gia cường công trình đường bộ);

- ....(8).

.... (2) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình ... (6) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ và không đòi bồi thường khi cơ quan quản lý đường bộ, người quản lý, sử dụng đường bộ yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo.

Địa chỉ liên hệ: ……………….. Số điện thoại: ………………..

Hướng dẫn nội dung ghi trong Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng đồng thời với cấp giấy phép thi công xây dựng công trình trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ:

(1) Tên tổ chức cấp trên nếu có của đơn vị có đơn đề nghị.

(2) Tên tổ chức ký đơn đề nghị chấp thuận xây dựng đồng thời với cấp giấy phép thi công xây dựng công trình.

(3) Ghi vắn tắt nội dung đề nghị, đoạn tuyến đường đề nghị. Ví dụ: Chấp thuận xây dựng đồng thời với cấp giấy phép thi công xây dựng đường dây tải điện 22 kV trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ của quốc lộ 1 đoạn Km 60 đến Km 70, địa phận tỉnh Lạng Sơn.

(4) Ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận xây dựng đồng thời với cấp giấy phép thi công xây dựng công trình trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ được quy định tại Nghị định này.

(5) Văn bản cho phép chuẩn bị đầu tư hoặc phê duyệt đầu tư công trình của cấp có thẩm quyền.

(6) Ghi tên công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung hoặc ghi đoạn đường, cầu, cống hoặc công trình đường bộ đề nghị gia cường)

(7) Ghi đoạn đường, lý trình, tên tuyến đường.

(8) Các tài liệu khác có liên quan.

Mẫu số 03: Văn bản chấp thuận vị trí, quy mô, kích thước biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị

Kính gửi: (ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét văn bản số:..../…ngày......./…./...của....đề nghị chấp thuận về....(ghi rõ mục đích đề nghị chấp thuận của tổ chức, cá nhân), kèm theo hồ sơ đề nghị chấp thuận quy định tại điểm, khoản, Điều...của Nghị định .... (ghi tên cơ quan chấp thuận) chấp thuận các nội dung sau:

1. Chấp thuận đề nghị của....(ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị) về vị trí, quy mô, kích thước biển quảng cáo, biển thông tin cổ động, tuyên truyền chính trị như sau:

- Về vị trí xây dựng, lắp đặt biển ... (ghi loại biển đề nghị) tại Km...., đường....do cơ quan... đang quản lý, khai thác;

- Về quy mô biển:.... (ghi quy mô, kết cấu chủ yếu, khung, móng...);

- Về kích thước: khoảng cách từ mặt đất đến mép dưới biển ....; chiều cao biển ....; chiều rộng biển (theo phương ngang đường)....; chiều rộng theo phương dọc đường (đối với biển nằm song song với đường)....;

- Về phương án thi công để bảo đảm an toàn giao thông, an toàn công trình đường bộ và công trình liền kề gồm:....

2. Thời gian có hiệu lực của Văn bản chấp thuận kể từ ngày ký đến ngày...

- …………………(các nội dung khác nếu cần thiết) …………………..

Mẫu số 04: Văn bản chấp thuận xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng, công trình hạ tầng kỹ thuật sử dụng chung trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ

Kính gửi: …………………(ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét văn bản số:..../….ngày..../…./...của....đề nghị chấp thuận về.... (ghi rõ mục đích đề nghị chấp thuận của tổ chức, cá nhân), kèm theo hồ sơ đề nghị chấp thuận quy định tại điểm, khoản Điều ... của Nghị định ...., ,.... (ghi tên cơ quan chấp thuận), chấp thuận các nội dung sau:

1. Chấp thuận đề nghị của.... (ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị) về việc xây dựng, lắp đặt.... (ghi tên công trình được chấp thuận) với các nội dung sau:

- Về vị trí xây dựng, lắp đặt công trình hạ tầng: ghi rõ vị trí trên mặt cắt ngang đường bộ, trong đoạn hoặc tại điểm Km...., đường.... do cơ quan... đang quản lý, khai thác;

- Về quy mô công trình hạ tầng kỹ thuật:.... (ghi quy mô, kết cấu chủ yếu, khung, móng và các thông tin khác...); kích thước công trình hạ tầng và các thông tin cần thiết khác;

- Biện pháp gia cố kết cấu hạ tầng đường bộ; biện pháp hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng...;

- Yêu cầu thực hiện cam kết, yêu cầu bảo hành công trình hoàn trả và các yêu cầu khác;

- Các lưu ý trong bước cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác.

2. Thời gian có hiệu lực của văn bản chấp thuận kể từ ngày ký đến ngày...

- ………………………(các nội dung khác nếu cần thiết) …………….

Mẫu số 05: Mẫu văn bản chấp thuận xây dựng công trình hạ tầng trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ, gia cường công trình đường bộ đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

Kính gửi: (ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét văn bản số: ..../….. ngày..../….. /...của....đề nghị chấp thuận đồng thời với cấp giấy phép thi công .... (ghi rõ công trình đề nghị chấp thuận của tổ chức, cá nhân), kèm theo hồ sơ đề nghị chấp thuận, .... (ghi tên cơ quan chấp thuận) chấp thuận đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình với các nội dung sau:

I. Chấp thuận xây dựng công trình (hoặc chấp thuận gia cường công trình đường bộ)... trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ đang khai thác:

- Về vị trí xây dựng, lắp đặt: ghi rõ vị trí trên mặt cắt ngang đường bộ, trong đoạn hoặc tại điểm Km...., đường....do cơ quan...đang quản lý, khai thác;

- Về quy mô công trình hạ tầng kỹ thuật: .... (ghi quy mô, kết cấu chủ yếu, khung, móng và các thông tin khác...); kích thước công trình hạ tầng và các thông tin cần thiết khác;

- Biện pháp gia cố kết cấu hạ tầng đường bộ; biện pháp hoàn trả kết cấu hạ tầng đường bộ bị ảnh hưởng...;

- Yêu cầu thực hiện cam kết, yêu cầu bảo hành công trình hoàn trả và các yêu cầu khác;

II. Giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác

1. Cấp cho:……….(3)…………

- Địa chỉ………………………………………………………………………;

- Điện thoại ……………………………………………………………………;

- ………………………………………………………………………………

2. Được phép thi công công trình:…(1)… trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ từ lý trình Km……đến Km……đường..., theo hồ sơ thiết kế và tổ chức thi công được duyệt tại Quyết định số:…./…..ngày..../…./... của …..(4)..., gồm các nội dung chính như sau:

a) …………………………………………………………………………..;

b) …………………………………………………………………………...;

c) ……………………………………………………………………………..

3. Các yêu cầu đối với tổ chức, cá nhân thi công công trình:

- Mang giấy này đến đơn vị trực tiếp quản lý tuyến đường để nhận bàn giao mặt bằng hiện trường; tiến hành thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông theo hồ sơ tổ chức thi công được duyệt và các quy định của pháp luật về bảo đảm an toàn giao thông khi thi công trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng đường bộ;

- Sau khi nhận mặt bằng hiện trường, tổ chức, cá nhân thi công phải chịu trách nhiệm về an toàn giao thông, chịu sự kiểm tra, kiểm soát của đơn vị quản lý đường bộ và cơ quan có thẩm quyền khác;

- Kể từ ngày nhận bàn giao mặt bằng, nếu tổ chức, cá nhân thi công không thực hiện việc tổ chức giao thông, gây mất an toàn giao thông sẽ bị đình chỉ thi công; mọi trách nhiệm liên quan đến tai nạn giao thông và chi phí thiệt hại khác (nếu có) tổ chức, cá nhân thi công tự chịu trách nhiệm, ngoài ra còn chịu xử lý theo quy định của pháp luật;

- Thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật về đền bù thiệt hại công trình đường bộ do lỗi của tổ chức, cá nhân thi công gây ra khi thi công trên đường bộ;

- Khi kết thúc thi công phải bàn giao lại mặt bằng, hiện trường cho đơn vị quản lý đường bộ; đối với trường hợp gia cường công trình đường bộ, phải tổ chức nghiệm thu trước khi đưa công trình vào khai thác;

- …………………………..(các nội dung khác nếu cần thiết)………………………

4. Thời hạn thi công:

Giấy phép thi công này có thời hạn từ ngày ../…./20...đến ngày…../…./20....

Hướng dẫn nội dung ghi:

(1): Tên dự án, công trình hạ tầng.

(2): Tên cơ quan chấp thuận xây dựng, gia cường đồng thời với cấp giấy phép thi công công trình trên đường bộ đang khai thác (Khu Quản lý đường bộ, Sở Giao thông vận tải).

(3): Tên tổ chức, cá nhân đề nghị.

(4): Tên chủ đầu tư.

PHỤ LỤC IV

MẪU VĂN BẢN LIÊN QUAN ĐẾN SỬ DỤNG TẠM THỜI LÒNG ĐƯỜNG, VỈA HÈ VÀO MỤC ĐÍCH KHÁC
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Mẫu số 01: Mẫu văn bản đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè vào mục đích khác

Kính gửi: (...4...)

Căn cứ Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

.... (Tên cơ quan, đơn vị, cá nhân) đề nghị được cấp phép sử dụng tạm thời ………… (ghi tên và phạm vi đoạn đường bộ hoặc lòng đường, vỉa hè ........) thuộc tuyến đường ... (ghi tên đường) trên địa bàn ... (ghi tên xã/phường..., huyện, quận...., tỉnh, thành phố) sử dụng để ... (ghi tên mục đích thực hiện). Thời gian sử dụng bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến ... ngày .. .tháng ... năm ...

Đơn vị, cá nhân tổ chức .... (ghi tên sự kiện) xin cam kết chịu trách nhiệm về kinh phí và tổ chức thực hiện các nội dung sau:

1. Chỉ tổ chức sự kiện trên đường sau khi đã được cấp phép sử dụng tạm thời (ghi đoạn đường, vị trí ....) đường bộ, hè phố, lòng đường vào mục đích ... (ghi rõ mục đích đề nghị sử dụng lòng đường, vỉa hè).

2. Thực hiện đúng phương án tổ chức giao thông đoạn đường bộ thực hiện các sự kiện trên đã được cấp phép. Trường hợp không bảo đảm trật tự, an toàn giao thông khi tổ chức các sự kiện, phải lập phương án phân luồng giao thông cho một số hoặc toàn bộ người, phương tiện tham gia giao thông đi theo tuyến đường khác.

3. Trong thời gian tổ chức sự kiện phải thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông theo phương án được cấp phép; xử lý kịp thời các tình huống phát sinh bảo đảm cho người, phương tiện tham gia các sự kiện và người, phương tiện tham gia giao thông.

4. Thực hiện các biện pháp, công việc để bảo đảm an toàn cháy, nổ, an toàn công trình, bảo vệ môi trường theo các quy định của pháp luật về phòng, chống cháy, nổ, pháp luật về bảo vệ môi trường, pháp luật về xây dựng và pháp luật khác có liên quan.

5. Thu dọn toàn bộ vật tư, phương tiện, thiết bị, dụng cụ, công trình tạm phục vụ tổ chức sự kiện; quét, thu gom rác, rửa đường và hoàn trả hiện trạng đường bộ, hè phố, mặt đường khi kết thúc tổ chức sự kiện.

6. Thời gian tổ chức sự kiện phù hợp với thời gian cấp phép sử dụng tạm thời đường bộ, hè phố, một phần mặt đường đô thị.

Địa chỉ liên hệ: ………………………

Số điện thoại: ………………………..

Hướng dẫn ghi trong văn bản đề nghị:

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng đề nghị cấp phép sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè vào mục đích khác.

(3) Ghi tên sự kiện, địa điểm đề nghị sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè vào mục đích khác.

(4) Tên cơ quan cấp phép thi công tạm thời lòng đường, vỉa hè vào mục đích khác.

Mẫu số 02: Mẫu giấy phép sử dụng tạm thời lòng đường, vỉa hè phố vào mục đích khác

GIẤY PHÉP

Cấp cho .... (ghi rõ tổ chức, cá nhân) được sử dụng tạm thời... (ghi rõ lòng đường hoặc vỉa hè đoạn đường bộ ...) vào mục đích ... (ghi rõ mục đích cho phép sử dụng lòng đường và/hoặc vỉa hè vào mục đích gì)

Căn cứ Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự; an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ....;

Căn cứ văn bản số: ..../...... ngày..../……./...của .... đề nghị cho phép sử dụng tạm thời .... để tổ chức (ghi tên sự kiện), kèm phương án tổ chức giao thông, (ghi tên cơ quan chấp thuận), chấp thuận các nội dung sau:

1. Cấp phép cho .... (ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị) được sử dụng tạm thời .... (đoạn đường phố, đoạn vỉa hè (bên phải tuyến phố, hoặc bên trái tuyến phố), một phần/hoặc cả mặt đường đoạn phố từ ... đến ...) để thực hiện .... (ghi tên sự kiện).

2. Thời gian sử dụng từ ... (ghi ngày, giờ, tháng, năm) đến ...(ngày, giờ, tháng, năm).

3. ……..(Ghi tên người đề nghị) có trách nhiệm thực hiện đúng các cam kết:

a) Chỉ thực hiện ……………..trên đường, vỉa hè .... sau khi đã được cấp phép sử dụng tạm thời đường bộ, hè phố, lòng đường vào mục đích ... ;

b) Thực hiện đúng phương án tổ chức giao thông đoạn đường bộ thực hiện các sự kiện. Trường hợp không bảo đảm trật tự, an toàn giao thông khi tổ chức các sự kiện, phải lập phương án phân luồng giao thông cho một số hoặc toàn bộ người, phương tiện tham gia giao thông đi theo tuyến đường khác;

c) Trong thời gian tổ chức sự kiện phải thực hiện các biện pháp bảo đảm an toàn giao thông theo phương án được chấp thuận; xử lý kịp thời các tình huống phát sinh bảo đảm cho người, phương tiện tham gia các sự kiện và người, phương tiện tham gia giao thông;

d) Thực hiện các biện pháp, công việc để bảo đảm an toàn cháy, nổ, an toàn công trình, bảo vệ môi trường theo các quy định của pháp luật về phòng, chống cháy, nổ, pháp luật về bảo vệ môi trường, pháp luật về xây dựng và pháp luật khác có liên quan;

đ) Thu dọn toàn bộ vật tư, phương tiện, thiết bị, dụng cụ, công trình tạm phục vụ tổ chức sự kiện; quét, thu gom rác, rửa đường và hoàn trả hiện trạng đường bộ, hè phố, mặt đường khi kết thúc tổ chức sự kiện;

e) Thời gian tổ chức sự kiện phù hợp với thời gian được cấp phép sử dụng tạm thời đường bộ, hè phố, một phần mặt đường đô thị.

- ……………….(các nội dung khác nếu cần thiết)…………………………

PHỤ LỤC V

MẪU TỜ TRÌNH VÀ QUYẾT ĐỊNH PHÊ DUYỆT PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC GIAO THÔNG ĐƯỜNG CAO TỐC, PHÊ DUYỆT ĐIỀU CHỈNH PHƯƠNG ÁN TỔ CHỨC GIAO THÔNG ĐƯỜNG CAO TỐC
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Mẫu số 01: Tờ trình phê duyệt phương án tổ chức giao thông đường cao tốc, phê duyệt điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc

TỜ TRÌNH

Đề nghị phê duyệt phương án (hoặc phê duyệt điều chỉnh phương án) tổ chức giao thông đường cao tốc....

Kính gửi: ………(Ghi tên cơ quan phê duyệt).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

……. (chủ đầu tư) trình………….(cơ quan có thẩm quyền phê duyệt) phê duyệt phương án tổ chức giao thông …………công trình đường cao tốc ….. (hoặc phê duyệt điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc ……….) với các nội dung như sau:

I. Thông tin chung về công trình:

1. Tên dự án/công trình: ... (ghi tên dự án xây dựng đối với đường cao tốc trước khi đưa vào khai thác, hoặc tên đường cao tốc đang khai thác đối với trường hợp điều chỉnh phương án tổ chức giao thông).

2. Địa điểm xây dựng: ....

3. Quy mô tuyến đường: .... (nêu tóm tắt về các thông số kỹ thuật chủ yếu của công trình)

4. Tên nhà đầu tư/chủ đầu tư .... (đối với việc điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc đang khai thác thì ghi cơ quan, tổ chức được giao quản lý tuyến đường cao tốc); số điện thoại ..., địa chỉ: ...

5. Nguồn vốn đầu tư: .... (đối với việc điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc đang khai thác thì ghi nguồn vốn quản lý, bảo trì tuyến đường);

6. Ngày khởi công/ngày hoàn thành (theo Biên bản nghiệm thu): ....;

7. Các thông tin khác có liên quan:

II. Danh mục hồ sơ gửi kèm bao gồm:

1. Hồ sơ phương án tổ chức giao thông ... (ghi rõ phương án tổ chức giao thông đường cao tốc, hoặc phương án tổ chức giao thông điều chỉnh của đường cao tốc đang khai thác);

2. Hồ sơ tài liệu kèm theo theo quy định tại Điều ... Nghị định số …../2024/NĐ-CP.

.... (chủ đầu tư) trình ... (ghi cơ quan có thẩm quyền phê duyệt) xem xét, phê duyệt Phương án tổ chức giao thông (tên đường cao tốc) với các nội dung nêu trên.

Mẫu số 02: Quyết định phê duyệt phương án tổ chức giao thông đường cao tốc, phê duyệt điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc

QUYẾT ĐỊNH

Về việc phê duyệt phương án tổ chức giao thông để đưa vào khai thác Dự án đầu tư xây dựng đường cao tốc ... (hoặc phê duyệt điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc đang khai thác)

... (Ghi tên cơ quan duyệt)...

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ .... (ghi văn bản của cấp có thẩm quyền) quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức của (ghi cơ quan phê duyệt);

(Ghi bổ sung căn cứ các văn bản quy phạm pháp luật, quy chuẩn kỹ thuật, tiêu chuẩn kỹ thuật nếu thấy cần thiết...);

Ghi căn cứ các quyết định phê duyệt dự án, thiết kế đối với dự án trước khi đưa vào khai thác hoặc quyết định duyệt phương án tổ chức giao thông đường cao tốc đang khai thác và các văn bản, quyết định cá biệt khác liên quan;

Xét đề nghị của... về việc phê duyệt phương án tổ chức giao thông trước khi đưa Dự án .... vào khai thác sử dụng (hoặc phê duyệt điều chỉnh phương án tổ chức giao thông đường cao tốc);

Theo đề nghị của....

QUYẾT ĐỊNH:

Điều 1.

1. Phê duyệt kèm theo Quyết định này phương án tổ chức giao thông……….

2. Yêu cầu đối với việc chỉnh sửa, hoàn chỉnh, nộp, lưu trữ, bảo quản phương án tổ chức giao thông (nếu cần thiết).

3. Căn cứ phương án tổ chức giao thông được duyệt và các yêu cầu chỉnh sửa tại khoản 2 Điều này, yêu cầu ... sử dụng để thực hiện việc tổ chức giao thông đối với dự án/tuyến đường cao tốc; điều chỉnh, bổ sung công trình an toàn giao thông; báo hiệu đường bộ theo phương án tổ chức giao thông được duyệt tại khoản 1 và 2 Điều này.

Điều 2. Hiệu lực thi hành và tổ chức thực hiện

1. Quyết định này có hiệu lực kể từ ngày ký; thời gian thực hiện từ ngày Quyết định này có hiệu lực thi hành đến khi hoàn thành công tác nghiệm thu công trình xây dựng, bàn giao, tiếp nhận Dự án và được điều chỉnh hoặc thay thế.

2. Trong thời gian vận hành khai thác theo quyết định này, các cơ quan đơn vị có trách nhiệm:

a) Đối với chủ đầu tư....:

b) Đối với người quản lý, sử dụng đường bộ...:

c) Đối với tư vấn lập phương án tổ chức giao thông ...

d) Đối với cơ quan, tổ chức và cá nhân khác.

Điều 3. Trách nhiệm thực hiện

………………………………………………………………………………………

PHỤ LỤC VI

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ VÀ VĂN BẢN CHẤP THUẬN VỊ TRÍ NÚT GIAO ĐẤU NỐI, ĐẤU NỐI TẠM VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Mẫu số 01: Mẫu văn bản đề nghị chấp thuận vị trí đấu nối

Kính gửi: …………….(ghi cơ quan chấp thuận).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

.... (Ghi tên cơ quan, tổ chức đề nghị) đề nghị được đấu nối vào vị trí Km .... tuyến đường .... để thực hiện .... (nêu rõ lý do để thực hiện quy hoạch, kế hoạch phát triển giao thông, phát triển kinh tế - xã hội, bảo đảm quốc phòng, an ninh và/hoặc mục đích khác...).

Tài liệu kèm theo là một, một số hoặc toàn bộ các tài liệu (nếu có): Quyết định duyệt quy hoạch, chủ trương đầu tư nút giao đấu nối vào đường cao tốc/ đường..., thiết kế nút giao đấu nối vào đường cao tốc/ đường... và các tài liệu khác liên quan đến nút giao đấu nối.

Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

Địa chỉ liên hệ: …………………… Số điện thoại: …………………..

Mẫu số 02: Mẫu văn bản chấp thuận vị trí nút giao đấu nối

Kính gửi: ………….(ghi cơ quan, tổ chức có đề nghị).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự; an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét văn bản số ... , ngày .... của ... về đề nghị đấu nối vào Km ..., đường .... thuộc địa bàn tỉnh, huyện .... và hồ sơ kèm theo (ghi tên hồ sơ nếu có);

.... (ghi tên cơ quan có thẩm quyền) chấp thuận được đấu nối vào vị trí Km .... tuyến đường .... để ... (cơ quan, tổ chức đề nghị) thực hiện .... (nêu rõ lý do để thực hiện quy hoạch ..., kế hoạch phát triển giao thông, phát triển kinh tế - xã hội, bảo đảm quốc phòng, an ninh và/hoặc mục đích khác...).

Các yêu cầu khác (nếu có) khi thực hiện đấu nối vào Km ..., tuyến đường ....

Mẫu số 03: Mẫu đơn đề nghị chấp thuận vị trí đấu nối tạm vào đường bộ đang khai thác

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN VỊ TRÍ NÚT GIAO ĐẤU NỐI TẠM VÀO ĐƯỜNG BỘ ĐANG KHAI THÁC

Về việc đề nghị đấu nối tạm từ .... vào đường ... (...3...)

Kính gửi: ………………….(4).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

………. (ghi tên tổ chức, cá nhân đề nghị) đề nghị được đấu nối tạm vào vị trí .... (ghi rõ lý trình, vị trí, bên phải hoặc bên trái) đường .... (ghi tên đường), thuộc địa bàn .... để... (ghi rõ mục đích việc đấu nối tạm). Thời gian đề nghị đấu nối tạm từ ... đến ... (ghi ngày, tháng, năm); ……. (ghi tổ chức, cá nhân làm đơn) cam kết trong quá trình thực hiện sẽ tuân thủ quy định của Luật Đường bộ, Luật Trật tự, an toàn đường bộ và các văn bản quy phạm pháp luật về đường bộ, trật tự, an toàn giao thông đường bộ, quy định khác của pháp luật có liên quan, bảo đảm an toàn giao thông trong thời gian đấu nối tạm, đóng điểm đấu nối tạm khi hết thời hạn và các cam kết ... (... ghi rõ các cam kết khác như không đòi bồi thường khi cơ quan có thẩm quyền yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo); đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình nút giao đấu nối tạm vào đường ...thực hiện theo văn bản chấp thuận.

Gửi kèm theo các tài liệu sau:

- Các tài liệu theo quy định tại Điều .... Nghị định số...

- Hồ sơ thiết kế và Phương án tổ chức giao thông của nút giao (có biện pháp tổ chức thi công bảo đảm an toàn giao thông).

Số lượng bộ hồ sơ: 01 bộ.

Địa chỉ liên hệ: ………………..Số điện thoại: …………………..

Mẫu số 04: Mẫu văn bản chấp thuận vị trí nút giao đấu nối tạm vào đường bộ đang khai thác

Kính gửi: …………………….. (4)

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Sau khi xem xét đơn .... của ... ngày ... tháng ... năm ... về việc đề nghị vị trí đấu nối tạm trong thời hạn ... vào vị trí km ..., phía ... (bên phải/bên trái) đường quốc lộ, tỉnh lộ ... do cơ quan ... đang quản lý, khai thác;

…… (ghi tên Cơ quan có thẩm quyền chấp thuận) chấp thuận đấu nối tạm có thời hạn ... vào vị trí .... (ghi vị trí) bên ... (ghi bên phải hay bên trái) đường ...(ghi tên đường) do ... (ghi tên cơ quan) đang quản lý, khai thác với các nội dung như sau:

1. Chấp thuận vị trí đấu nối tạm thời vào .., phía bên ... của tuyến đường ....

2. Mục đích đấu nối tạm ....

3. Thời hạn đấu nối tạm ....

4. Hết thời hạn đấu nối tạm,.... (ghi cơ quan, tổ chức đề nghị đấu nối tạm) có trách nhiệm:

a) Đóng điểm đấu nối tạm;

b) Hoàn trả lại kết cấu hạ tầng đường bộ, công trình an toàn giao thông, các công trình báo hiệu đường bộ bị ảnh hưởng do thực hiện đấu nối tạm, khai thác đấu nối tạm trong thời hạn đấu nối tạm;

c) Thực hiện các quy định khác của pháp luật về đường bộ.

5. Các nội dung phương án tổ chức giao thông, điều chỉnh giao thông trong thời gian đấu nối tạm bao gồm:

a) Các nội dung chủ yếu ...;

b) Các nội dung khác theo phương án tổ chức giao thông của ... (ghi tổ chức, cá nhân đề nghị đấu nối tạm) và các yêu cầu khác;

c) Các yêu cầu đối với việc sửa đổi, bổ sung phương án tổ chức giao thông trước khi thi công.

6. Các nội dung, yêu cầu khác (nếu có) đối với việc thiết kế, thi công và khai thác, sử dụng nút giao đấu nối tạm.

PHỤ LỤC VII

DANH MỤC CÁC NỘI DUNG XEM XÉT TRONG QUÁ TRÌNH THẨM TRA, THẨM ĐỊNH AN TOÀN GIAO THÔNG
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

PHỤ LỤC VIII

CÁC MẪU VĂN BẢN LIÊN QUAN ĐẾN ĐÀO TẠO THẨM TRA VIÊN, CẤP CHỨNG CHỈ THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

Mẫu số 01: Mẫu văn bản đề nghị chấp thuận cơ sở kinh doanh đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

Kính gửi: (Cơ quan có thẩm quyền).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ 2024 và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ:

Các căn cứ pháp lý khác có liên quan;

............. (ghi cơ quan đề nghị) đề nghị ......... (cơ quan có thẩm quyền cấp) chấp thuận .... (ghi lên cơ quan đề nghị) là cơ sở kinh doanh đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ với các thông tin chính như sau:

1. Tên cơ sở kinh doanh đào tạo: ........................................................................;

Địa chỉ: .................................................................................................................;

Số điện thoại: ....................................................... Email: ....................................;

Mã số doanh nghiệp (nếu có): .............................................................................

2. Người đại diện hợp pháp: .................................................. Chức vụ: ..............;

Số định danh cá nhân/CCCD: ...............................................................................

Số hộ chiếu (đối với người nước ngoài): ............ do .......... cấp, ngày ...... tháng ….. năm .....

Xin gửi kèm theo công văn này các tài liệu:

- Kê khai về cơ sở vật chất và danh sách giảng viên (có kê khai cơ sở vật chất, số lượng và trình độ chuyên môn nghiệp, kinh nghiệm thực tế trong hoạt động nghề nghiệp);

- Chương trình, tài liệu giảng dạy (dự thảo).

3. Đề nghị:

Nhận giấy Chấp thuận cơ sở đào tạo trực tiếp: □

Nhận giấy Giấy Chấp thuận cơ sở đào tạo trực tuyến: □

Nhận chứng chỉ qua hệ thống bưu chính: □

(Đơn vị lựa chọn và đánh dấu phương thức nhận kết quả. Trường hợp đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận vào văn bản đề nghị).

Trân trọng!

Mẫu số 02: Mẫu văn bản chấp thuận cơ sở kinh doanh đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

VĂN BẢN CHẤP THUẬN CƠ SỞ KINH DOANH ĐÀO TẠO THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết, hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số ... quy định chức năng, nhiệm vụ, quyền hạn và cơ cấu tổ chức ... (ghi tên cơ quan có thẩm quyền chấp thuận đề nghị này);

Xét đề nghị của (tên cơ sở đào tạo) ...................... tại Công văn số ….. ngày ……. tháng ....... năm ......... về việc chấp thuận cơ sở đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ cho ...............;

Theo đề nghị của ……………. (ghi đơn vị tham mưu).

CỤC TRƯỞNG CỤC ĐƯỜNG BỘ VIỆT NAM

1. Chấp thuận ................. (ghi tên cơ sở được chấp thuận).

Địa chỉ: ..............................................................................................................

Số điện thoại: ……………………………… Email: .......................................................

2. Người đại diện hợp pháp (của cơ sở đào tạo): .............. Chức vụ: ..............;

Số định danh cá nhân (hoặc CCCD): ..................................................................;

Số hộ chiếu (đối với người nước ngoài): ............., do ........... cấp ngày .... tháng .... năm ...;

Là Cơ sở kinh doanh đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ.

3. Cơ sở đào tạo phải xuất trình văn bản chấp thuận và chịu sự thanh tra, kiểm tra của cơ quan có thẩm quyền theo quy định.

Mẫu số 03: Mẫu chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

Mẫu số 04: Mẫu Tờ trình cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

TỜ TRÌNH

Cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

Kính gửi: ...................(ghi cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ).

Căn cứ Luật Đường bộ ngày 27 tháng 6 năm 2024;

Căn cứ Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ quy định chi tiết hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Đường bộ và Điều 77 Luật Trật tự, an toàn giao thông đường bộ;

Căn cứ Quyết định số .... ngày ... tháng ..... năm 20..... của ... (ghi tên cơ sở kinh doanh đào tạo) ... về việc công nhận kết quả thi thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ;

… (ghi tên của cơ sở kinh doanh đào tạo) đề nghị ............... (ghi cơ quan có thẩm quyền cấp chứng chỉ) cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ cho các học viên đã hoàn thành chương trình đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ như sau:

1. Báo cáo tóm tắt quá trình, kết quả đào tạo: .....................................

2. Danh sách đề nghị cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ cho học viên đã hoàn thành khóa học và có kết quả thi đạt yêu cầu kèm theo tờ trình này.

Hướng dẫn:

(1) Ghi tên cơ quan cấp trên của cơ sở kinh doanh đào tạo đề nghị.

(2) Ghi tên cơ sở kinh doanh đào tạo đề nghị cấp chứng chỉ

Mẫu số 05: Mẫu Đơn đề nghị cấp đổi, cấp lại chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
-----------------

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP ĐỔI, CẤP LẠI CHỨNG CHỈ THẨM TRA VIÊN AN TOÀN GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ

Kính gửi: ..........(ghi tên cơ quan đã cấp chứng chỉ)

2. Tôi đã tham gia khóa đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ và đã được ....... (ghi tên cơ quan đã cấp chứng chỉ) cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ, trong đó có các thông tin sau:

- Số chứng chỉ: .....................................;

- Cấp ngày .... tháng .... năm .... và có giá trị đến ngày ..... tháng …. năm ….

3. Đề nghị cho tôi được đổi (hoặc cấp lại chứng chỉ)

Lý do: …………………………………………………………………………………………………..;

(Trường hợp cấp đổi chứng chỉ thì ghi rõ lý do là chứng chỉ hết thời hạn sử dụng: trường hợp cấp lại chứng chỉ thì ghi lý do là mất hoặc chứng chỉ bị hư hỏng)

4. Đề nghị cho tôi:

Nhận chứng chỉ trực tiếp: □

Nhận chứng chỉ trực tuyến: □

Nhận chứng chỉ qua hệ thống bưu chính: □

(Trường hợp cá nhân đề nghị nhận qua đường bưu chính thì bổ sung địa chỉ nhận).

Xin giá kèm theo:

- 02 ảnh màu (hoặc file ảnh điện tử định dạng JPG đối với trường hợp nộp hồ sơ trực tuyến qua cổng dịch vụ công). Ảnh kiểu thẻ căn cước cỡ 4cm x 6cm và được chụp trong thời gian không quá 06 tháng tính đến thời điểm nộp hồ sơ;

- Bản khai kinh nghiệm thẩm tra, thẩm định an toàn giao thông đường bộ, thiết kế, thẩm định phê duyệt dự án xử lý điểm hay xảy ra tai nạn giao thông (hoặc điểm đến), điểm tiềm ẩn tai nạn giao thông trong khoảng thời gian có hiệu lực của chứng chỉ xin cấp đổi (đối với trường hợp cấp đổi).

Tôi xin cam đoan những điều ghi trên đây là đúng sự thật, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật./.

Mẫu số 06: Mẫu bản khai kinh nghiệm công tác (phục vụ cấp đổi chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

.........., ngày ..... tháng ……. năm......

BẢN KHAI KINH NGHIỆM CÔNG TÁC

Phục vụ việc cấp đổi chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

1. Họ và tên: ..............................................................................................

2. Quá trình hoạt động chuyên môn trong lĩnh vực đường bộ (khai rõ thời gian, đơn vị công tác, công việc đã thực hiện);

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung bản tự khai này.

Mẫu số 07: Chương trình khung đào tạo thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

I. Thời gian đào tạo: bao gồm 70 tiết (07 ngày), trong đó:

1. Giảng dạy lý thuyết: 55 tiết.

2. Bài tập tình huống, đi thăm hiện trường, giải đáp thắc mắc và tổ chức thi: 15 tiết.

II. Chương trình khung:

Mẫu số 08: Mẫu đơn đăng ký học thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ

Kính gửi: .... (Cơ sở kinh doanh đào tạo)...........

1. Họ và tên: ............................... Quốc tịch (đối với người nước ngoài): ...........

2. Ngày, tháng, năm sinh: ……………………………………………………………………............

3. Số định danh cá nhân/CCCD ……………………………………………………………………....

Số hộ chiếu (đối với người nước ngoài): ... do ....cấp ngày ... tháng ... năm...

4. Trình độ chuyên môn: …………………………………………………………………….............

Văn bằng, chứng chỉ đã được cấp: ………………………………………………………………….

5. Chức vụ: ……………………………………………………………………...................................

Địa chỉ cơ quan, đơn vị công tác: …………………………………………………………………….

Khi cần liên hệ: số điện thoại cá nhân: ....................... Email: .............................

6. Kinh nghiệm nghề nghiệp:

- Số công trình đường bộ đã chủ trì thiết kế: ..................................... công trình.

- Thời gian làm việc về thiết kế công trình đường bộ: ................................. năm.

- Tổng thời gian công tác, làm việc về giao thông đường bộ ... năm; trong đó:

+ Thời gian công tác, làm việc về quản lý giao thông: .................................. năm;

+ Thời gian công tác, làm việc về vận tải đường bộ: .................................... năm;

+ Thời gian công tác, làm việc về xây dựng đường bộ: ................................ năm;

+ Thời gian công tác, làm việc về bảo trì đường bộ: ..................................... năm.

7. Tình trạng sức khỏe: .........................................................................................

Tôi đề nghị được tham gia khoá học cấp chứng chỉ thẩm tra viên an toàn giao thông đường bộ.

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về toàn bộ nội dung khai trên và cam kết chấp hành mọi quy định của khóa học.

Mẫu số 09: Bản khai kinh nghiệm công tác trong lĩnh vực đường bộ

1. Họ và tên: ........................................................................................................

Chức vụ: ..............................................................................................................

Khi cần liên hệ: Điện thoại cá nhân: ………………………….. Email: ...........................

2. Quá trình hoạt động chuyên môn trong lĩnh vực đường bộ (khai rõ thời gian, đơn vị công tác, công việc đã thực hiện):

Tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung bản tự khai này.

PHỤ LỤC IX

THÔNG TIN TRONG CƠ SỞ DỮ LIỆU VỀ TÌNH HÌNH ĐẦU TƯ, XÂY DỰNG KẾT CẤU HẠ TẦNG ĐƯỜNG BỘ
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

PHỤ LỤC X

THÔNG TIN TRONG CƠ SỞ DỮ LIỆU VỀ KẾT CẤU HẠ TẦNG ĐƯỜNG BỘ ĐÃ ĐƯA VÀO KHAI THÁC
(Kèm theo Nghị định số 165/2024/NĐ-CP ngày 26 tháng 12 năm 2024 của Chính phủ)

1. Thông tin về đoạn tuyến đường bộ.

2. Thông tin về cầu đường bộ.

3. Thông tư về bến phà đường bộ.

4. Thông tư về nút giao đường bộ.

5. Thông tin về hầm đường bộ.

6. Thông tin về cống đường bộ bao gồm các loại cống, hầm chui dân sinh, hào kỹ thuật và công thoát nước ngang.

7. Thông tư về công trình dọc tuyến đường bộ bao gồm kè, tường, rào chắn, cống, rãnh, hào kỹ thuật, công trình khác (nếu có).

8. Thông tin về trạm thu phí đường bộ.

9. Thông tin về công trình kiểm soát tải trọng xe.

10. Thông tin về trung tâm điều hành giao thông tuyến.

11. Thông tin về kho bãi vận tải đường bộ.

12. Thông tin về bãi đỗ xe, trạm dừng nghỉ, khu dịch vụ.

13. Thông tin về bến xe đường bộ.

14. Thông tin về điểm dừng đón trả khách đường bộ.

15. Thông tư về nhà quản lý đường bộ.

16. Thông tin về thiết bị lắp đặt bên đường.

17. Thông tin về biển báo hiệu giao thông đường đường bộ./.