PHỤ LỤC 1: Thông tư liên tịch 20/2013/TTLT-BYT-BCT-BNNPTNT ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM

PHỤ LỤC 1

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM

(Ban hành kèm theo Thông tư liên tịch số 20/2013/TTLT-BYT-BCT-BNNPTNT ngày 01 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y tế - Bộ Công Thương - Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn)

ĐƠN ĐĂNG KÝ CHỈ ĐỊNH/GIA HẠN CHỈ ĐỊNH
CƠ SỞ KIỂM NGHIỆM

Kính gửi: (Cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền)

1. Tên cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại:                     Fax:                  E-mail:

2. Họ tên, chức danh người phụ trách cơ sở kiểm nghiệm:

Địa chỉ:

Điện thoại:                     Fax:                  E-mail:

3. Hình thức đề nghị chỉ định

Đăng ký lần đầu     Đăng ký thay đổi, bổ sung      Đăng ký gia hạn 

4. Phạm vi đề nghị chỉ định

Chú ý: ghi (*) đối với phép thử đã được công nhận và tại cột (6) ghi tên cơ quan công nhận tương ứng.

5. Thời gian đề nghị bắt đầu đánh giá: ngày....tháng....năm... (áp dụng đối với trường hợp quy định tại khoản 3, Điều 9 Thông tư liên tịch này)

6. Chúng tôi cam kết thực hiện đầy đủ quy định tại Thông tư liên tịch số... /2013/TT-BYT-BCT-BNNPTNT ngày .... tháng .... năm 2013 của Bộ Y tế - Bộ Công Thương - Bộ Nông nghiệp và Phát triển nông thôn.