Phụ lục: Thông tư 12/2018/TT-BGTVT

Phụ lục 1

(Kèm theo Thông tư số 12/2018/TT-BGTVT ngày 28 tháng 3 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN THIỆT HẠI THIÊN TAI

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN THIỆT HẠI DO THIÊN TAI

(…………(1)………...ngày...tháng...năm 20..)

- Căn cứ Thông tư số ……/2018/TT-BGTVT ngày tháng năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống thiên tai trong lĩnh vực đường thủy nội địa;

Hôm nay, ngày…….tháng…….năm 20…….., tại…….(2)…….., chúng tôi gồm

I. Đại diện ……………………..(3)…………..

1- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

2- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

II. Đại diện………………………..(4)…….

1- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

2- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

III. Đại diện ……………………………(5)…….

1- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

2- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

3- Ông (bà):.............................................................. Chức vụ:………………………………

Đã tiến hành kiểm tra thực tế thiệt hại do ………..(1)…….. ngày…… tháng…… năm 20... gây ra đối với kết cấu hạ tầng giao thông đường thủy nội địa, ....(5).... thực hiện công tác bảo trì đường thủy nội địa ...(6)… từ km.... đến km.... hoặc công trình...(7)…..

Chúng tôi thống nhất xác định thực tế thiệt hại như sau:

1. Về kết cấu hạ tầng giao thông đường thủy nội địa

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

2. Về biện pháp khắc phục tạm thời

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

............................................................................................................................................

Chúng tôi thống nhất xác nhận biên bản này làm cơ sở báo cáo ….....8………….

ĐẠI DIỆN …….(5)…….
(Ký tên, đóng dấu, họ và tên)

__________________

Ghi chú:

(1) Nêu tên cơn bão, áp thấp nhiệt đới hoặc lũ, lốc.

(2) Nêu tên địa danh nơi xảy ra thiệt hại do thiên tai.

(3) Nêu tên Sở Giao thông vận tải đối với tuyến đường thủy nội địa quốc gia được giao quản lý.

(4) Nêu tên Ủy ban nhân dân cấp phường, xã nơi xảy ra thiệt hại do thiên tai gây ra.

(5) Nêu tên đơn vị thực hiện nhiệm vụ bảo trì công trình đường thủy nội địa hoặc doanh nghiệp đầu tư xây dựng và quản lý, khai thác công trình đường thủy nội địa.

(6) Nêu tên đường thủy nội địa.

(7) Nêu tên công trình kết cấu hạ tầng giao thông đường thủy nội địa như kè, bậc thủy chí... hoặc cơ sở hạ tầng tại nhà trạm, đại diện cảng vụ.

(8) Nêu tên cơ quan, đơn vị quy định tại Điều 4 và Điều 5 của Thông tư này.

Phụ lục 2

(Kèm theo Thông tư số 12/2018/TT-BGTVT ngày 28 tháng 3 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN TỔNG HỢP THIỆT HẠI DO THIÊN TAI

(………..(1)…….. ngày...tháng...năm 20....)

- Căn cứ Thông tư số ……/2018/TT-BGTVT ngày tháng năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống thiên tai trong lĩnh vực đường thủy nội địa;

- Căn cứ vào Báo cáo thiệt hại do ……(1)….. ngày...tháng...năm 20.. của …….(4), (5)………;

- Căn cứ các Biên bản xác nhận thiệt hại do thiên tai

(……..(1)……. ngày... tháng... năm 20....) giữa ……..(2)…… với ……..(4), (5)…………

Hôm nay, ngày tháng năm 20 tại …….(4) hoặc (5)…… chúng tôi gồm có:

I. Đại diện ………………….(3)………….

1. Ông: ………………….. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………………….. Chức vụ: ………………………….

II. Đại diện ………………….(4)………….

1. Ông: ………………….. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………………….. Chức vụ: ………………………….

III. Đại diện ………………….(5)………….

1. Ông: ………………….. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………………….. Chức vụ: ………………………….

Sau khi nghe báo cáo tình hình thiệt hại về báo hiệu trên tuyến …….(6)….. của…….(4)…… hoặc (5)………….. và kiểm tra thực tế hiện trường về thiệt hại do …………(1)………. gây ra như sau:

1. Về hệ thống báo hiệu

2. Về công trình kè, thủy chí……

3. Về nhà trạm, đại diện (nếu có)

(Có sơ đồ vị trí báo hiệu thiệt hại và các biên bản xác nhận thiệt hại bão lũ kèm theo)

Đoàn kiểm tra xác nhận thiệt hại về báo hiệu trên tuyến luồng do …….(1)….. gây ra;

……..(4)……… hoàn thiện hồ sơ khắc phục hậu quả do……..(1)........

gây ra, gửi …….(7)...... thẩm định, trình cấp có thẩm quyền duyệt theo quy định.

Biên bản được lập thành ……..bản, mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị pháp lý như nhau.

ĐẠI DIỆN …….(5)…….
(Ký tên, đóng dấu, họ và tên)

__________________

Ghi chú:

(1) Nêu tên cơn bão, áp thấp nhiệt đới hoặc lũ, lốc.

(2) Nêu tên Ủy ban nhân dân cấp phường, xã nơi xảy ra thiệt hại do thiên tai gây ra.

(3) Nêu tên Cục Đường thủy nội địa Việt Nam hoặc Chi Cục Đường thủy nội địa khu vực, Cảng vụ đường thủy nội địa khu vực.

(4) Nêu tên Sở Giao thông vận tải đối với tuyến đường thủy nội địa quốc gia được giao quản lý.

(5) Nêu tên đơn vị thực hiện nhiệm vụ bảo trì công trình đường thủy nội địa hoặc doanh nghiệp đầu tư xây dựng và quản lý, khai thác công trình đường thủy nội địa.

(6) Nêu tên đường thủy nội địa.

(7) Nêu tên cơ quan thẩm định theo phạm vi quản lý

Phụ lục 3

(Kèm theo Thông tư số 12/2018/TT-BGTVT ngày 28 tháng 3 năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

BIÊN BẢN XÁC NHẬN TỔNG HỢP THIỆT HẠI DO THIÊN TAI

(……….(1)…….. ngày...tháng...năm 20....)

- Căn cứ Thông tư số …../2018/TT-BGTVT ngày tháng năm 2018 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải quy định về công tác phòng, chống thiên tai trong lĩnh vực đường thủy nội địa;

- Căn cứ vào Báo cáo thiệt hại do …….(1)….. ngày...tháng...năm 20.. của ……..(4), (5)………;

- Căn cứ các Biên bản xác nhận thiệt hại do thiên tai

(………..(1)…….. ngày...tháng...năm 20....) giữa ……..(3)……… với ………..(4)……......

Hôm nay, ngày tháng năm 20 tại ……(3) hoặc (4)....hoặc (5).. chúng tôi gồm có:

I. Đại diện …………(2)…………………

1. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

II. Đại diện …………(3)…………………

1. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

III. Đại diện …………(4)…………………

1. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

V. Đại diện …………(5)…………………

1. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

2. Ông: ………….………. Chức vụ: ………………………….

Sau khi nghe báo cáo tình hình thiệt hại về ………(6)……. của ……(3)…… hoặc (5)………… và kiểm tra thực tế hiện trường về thiệt hại do ………….(1)…………… gây ra như sau:

4. Về công trình thiệt hại do thiên tai.

a) …………………..………..(7)...........................................................................................

b) Vị trí sông, kênh xảy ra thiệt hại: ...................................................................................

c) Lý trình: .........................................................................................................................

d) Tình trạng công trình ảnh hưởng đến luồng chạy tàu (phạm vi chiều dài, chiều rộng, chiều sâu hạn chế …………………..)

e) Kiến nghị, đề xuất

(Có sơ họa vị trí, phạm vi ……..(7)…….. thiệt hại, thể hiện phạm vi luồng chạy tàu)

Đoàn kiểm tra xác nhận thiệt hại về ……..(7)……….. trên tuyến luồng do …….(1)………..

gây ra;

Biên bản được lập thành ………..bản, mỗi bên giữ 01 bản, có giá trị pháp lý như nhau./.Bổ sung

______________________

Ghi chú:

(1) Nêu tên cơn bão, áp thấp nhiệt đới hoặc lũ, lốc.

(2) Nêu tên Cục Đường thủy nội địa Việt Nam hoặc Chi Cục Đường thủy nội địa khu vực, Cảng vụ đường thủy nội địa khu vực.

(3) Nêu tên Sở Giao thông vận tải đối với tuyến đường thủy nội địa quốc gia được giao quản lý.

(4) Nêu tên Ủy ban nhân dân cấp phường, xã nơi xảy ra thiệt hại do thiên tai gây ra.

(5) Nêu tên đơn vị thực hiện nhiệm vụ bảo trì công trình đường thủy nội địa hoặc doanh nghiệp đầu tư xây dựng và quản lý, khai thác công trình đường thủy nội địa.

(6) Nêu tên công trình thiệt hại và tên đường thủy nội địa.

(7) Nêu tên công trình sập đổ, chìm đắm phương tiện, bãi cạn, chướng ngại vật