Tìm kiếm

Danh mục phụ lục: Thông tư 09/2023/TT-NHNN

Lưu
Báo lỗi
In VB
Tình trạng hiệu lực: Còn hiệu lực

DANH MỤC PHỤ LỤC

(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2023/TT-NHNN ngày 28 tháng 7 năm 2023 hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền)

Số phụ lục

Tên phụ lục

Phụ lục I

Mẫu báo cáo giao dịch có giá trị lớn phải báo cáo

Phụ lục II

Các mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ

Mẫu số 01/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài hoạt động tại Việt Nam

Mẫu số 02/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán

Mẫu số 03/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

Mẫu số 04/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh chứng khoán

Mẫu số 05/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bất động sản

Mẫu số 06/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh trò chơi có thưởng, bao gồm: trò chơi điện tử có thưởng; trò chơi trên mạng viễn thông, mạng Internet; casino; xổ số; đặt cược

Mẫu số 07/Phụ lục II

Mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức/cá nhân kinh doanh ngành, nghề phi tài chính có liên quan (trừ các tổ chức kinh doanh bất động sản, trò chơi có thưởng) và tổ chức khác

Phụ lục I: Mẫu báo cáo giao dịch có giá trị lớn phải báo cáo

(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2023/TT-NHNN ngày 28 tháng 7 năm 2023 hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền)

Tên đối tượng báo cáo:

Địa chỉ:

;Số điện thoại:

Ngày thực hiện giao dịch: dd/mm/yyyy

STT

Loại giao dịch

Tên khách hàng

Địa chỉ

Quốc gia/ Quốc tịch

Ngày, tháng, năm sinh

Giấy tờ nhận dạng khách hàng

Loại hàng hóa, dịch vụ

Số lượng và đơn vị tính

Số tiền giao dịch

Loại tiền giao dịch

Số tiền được quy đổi sang VND

Số tài khoản

Địa điểm phát sinh giao dịch

Lý do/ Mục đích giao dịch

Mã giao dịch

Ghi chú

Cá nhân

Tổ chức

Số CMND/CCCD/ Số định danh cá nhân/Hộ chiếu

Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế/Số giấy phép thành lập

 

(1)

(2)

(3)

(4)

(5)

(6)

(7)

(8)

(9)

(10)

(11)

(12)

(13)

(14)

(15)

(16)

(17)

1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BIỂU
(Ký và ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP (18)
(Ký và ghi rõ họ tên)

Hướng dẫn:

(1) Ký hiệu loại giao dịch

C. Khách hàng thực hiện giao dịch nộp/gửi tiền mặt vào tài khoản hoặc sử dụng tiền mặt thực hiện giao dịch mua hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp;

D. Khách hàng thực hiện giao dịch rút tiền mặt từ tài khoản hoặc nhận tiền mặt từ đối tượng báo cáo;

(2) Họ và tên (đối với khách hàng là cá nhân), tên đầy đủ và tên viết tắt (nếu có) (đối với khách hàng là tổ chức).

(3) Địa chỉ thường trú đối với khách hàng cá nhân thực hiện giao dịch, địa chỉ trụ sở chính đối với khách hàng tổ chức thực hiện giao dịch;

(4) Quốc gia/Quốc tịch của khách hàng thực hiện giao dịch (02 ký tự theo chuẩn ISO-3166).

(5) Ngày, tháng, năm sinh của khách hàng là cá nhân thực hiện giao dịch,

(6) Số chứng minh nhân dân hoặc căn cước công dân hoặc số định danh cá nhân hoặc hộ chiếu đối với khách hàng là cá nhân thực hiện giao dịch,

(7) Mã số doanh nghiệp hoặc mã số thuế hoặc số giấy phép thành lập hoặc quyết định thành lập đối với khách hàng là tổ chức thực hiện giao dịch,

(8) Loại hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp cho khách hàng (Ví dụ: Căn hộ, Thửa đất, Vàng miếng, Vàng trang sức, ...) mà khách hàng sử dụng tiền mặt để mua hàng hóa, dịch vụ đó,

(9) Số lượng và đơn vị tính của hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp cho khách hàng (Ví dụ: 100m2, 10 gram, 05 vé số, đồng tiền quy ước trong hoạt động trò chơi có thưởng,...) mà khách hàng sử dụng tiền mặt để mua hàng hóa, dịch vụ đó;

(10) Số tiền thực hiện giao dịch;

(11) Ký hiệu loại tiền thực hiện giao dịch (03 kí tự theo chuẩn ISO-4217);

(12) Nếu là ngoại tệ thì quy đổi về đồng Việt Nam theo tỷ giá hạch toán mua và tỷ giá hạch toán bán của đối tượng báo cáo;

(13) Số tài khoản của khách hàng khi thực hiện giao dịch;

(14) Ghi rõ địa điểm thực hiện giao dịch của khách hàng với đối tượng báo cáo;

(15) Nêu rõ lý do, mục đích khách hàng thực hiện giao dịch đối với giao dịch sử dụng tiền mặt để mua hàng hóa, dịch vụ do đối tượng báo cáo cung cấp; đối với giao dịch nộp/gửi tiền mặt vào tài khoản, giao dịch rút tiền mặt từ tài khoản, nhận tiền mặt từ đối tượng báo cáo thì ghi nội dung giao dịch;

(16) Mã số thực hiện giao dịch (nếu có), trường hợp là các hợp đồng, thỏa thuận pháp lý giữa cá nhân, tổ chức thì ghi số hợp đồng, số thỏa thuận pháp lý đó;

(17) Thông tin bổ sung cho quốc tịch, số giấy tờ nhận dạng khác (nếu có), thông tin khác (nếu có);

(18) Tổng giám đốc/Giám đốc hoặc người được ủy quyền đối với đối tượng báo cáo là tổ chức; Cá nhân hoặc người được cá nhân ủy quyền đối với đối tượng báo cáo là cá nhân

Lưu ý:

- Báo cáo từng giao dịch của khách hàng có tổng giá trị giao dịch (theo từng loại ký hiệu giao dịch C hoặc D nêu trên) trong một ngày bằng hoặc vượt mức quy định,

- Trường hợp khách hàng nộp ngoại tệ tiền mặt có giá trị lớn để mua đồng Việt Nam hoặc nộp tiền mặt bằng đồng Việt Nam có giá trị lớn để mua ngoại tệ tiền mặt thì chỉ báo cáo giao dịch nộp tiền mặt,

- Ghi đầy đủ, chi tiết từng cột. Nếu không có thông tin, ghi “Không”.

Phụ lục II: Các mẫu báo cáo giao dịch đáng ngờ

(Ban hành kèm theo Thông tư số 09/2023/TT-NHNN ngày 28 tháng 7 năm 2023 hướng dẫn thực hiện một số điều của Luật Phòng, chống rửa tiền)

Mẫu số 01

Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài hoạt động tại Việt Nam

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ
Ngày …… tháng ….. năm……

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *
(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?*

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số ………… ngày………

□ Có thay thế cho Báo cáo số …………. ngày …………..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo: định dạng aa.bbb

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia …..)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác ………….

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Danh sách các số tài khoản*:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

n. Thông tin khác bổ sung của cá nhân:

- Trình độ văn hóa:

- Thư điện tử (email):

o. Thông tin về người được ủy quyền sử dụng tài khoản (nếu có):

o1. Họ và tên:

o2. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Khác

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác ……. (mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Danh sách các số tài khoản*:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài:…… (tên quốc gia …….)

□ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp:

đ. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc*:

2.3. Thông tin về người được ủy quyền sử dụng tài khoản của chủ tài khoản là tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Quan hệ với chủ tài khoản:

c. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

□ Trùng với cá nhân tại mục 1

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.2

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.3

□ Khác

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2, 2.3:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài:…… (tên quốc gia …….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác …………………

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

 

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia …….)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác

g. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

k. Số điện thoại liên lạc:

l. Danh sách các số tài khoản:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

2. Thông tin về tổ chức có liên quan đến giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

đ. Địa chỉ:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Danh sách các số tài khoản:

Số tài khoản:

Ngân hàng mở tài khoản:

Loại tiền:

Loại tài khoản:

Ngày mở tài khoản:

Tình trạng tài khoản

□ Còn hoạt động

□ Đã đóng

□ Đang bị phong tỏa

3. Thông tin khác bổ sung

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Dấu hiệu đáng ngờ theo khoản nào của các Điều 27, 28, 29, 30, 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản ......................Điều ................... Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định

2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này

a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ:

- Dòng tiền vào liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi có vào tài khoản) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

 

Họ và tên người chuyển tiền/ nộp tiền mặt

Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu/ định danh cá nhân áp dụng cho trường hợp nộp tiền mặt

Số tài khoản áp dụng cho trường hợp chuyển khoản

Tên ngân hàng chuyển tiền

Tổng số tiền (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số lượng giao dịch

Khoảng thời gian giao dịch

Loại tiền

Nội dung giao dịch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Dòng tiền ra liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi nợ vào tài khoản) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch);

Họ và tên người chuyển tiền/ rút tiền mặt

Số CMND/ CCCD/ Hộ chiếu/ định danh cá nhân áp dụng cho trường hợp rút tiền mặt

Số tài khoản áp dụng cho trường hợp chuyển khoản

Tên ngân hàng nhận tiền

Tổng số tiền (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số lượng giao dịch

Khoảng thời gian giao dịch

Loại tiền

Nội dung giao dịch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (nếu có).

- Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường/đáng ngờ liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*:

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ………….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: ……….

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Tạm khóa tài khoản;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Công việc khác …….

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ mở tài khoản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở tài khoản tại đối tượng báo cáo);

- Sao kê tài khoản giao dịch từ trước ngày phát sinh giao dịch đáng ngờ ít nhất 6 tháng đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và cá nhân/tổ chức liên quan đến giao dịch (nếu mở tài khoản tại đối tượng báo cáo);

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ (bản sao điện chuyển tiền, giấy rút tiền, nộp tiền, phiếu chuyển khoản...) được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Số báo cáo: theo định dạng abcd/yyyy. Trong đó: abcd là số thứ tự trong năm tài chính; yyyy là năm tài chính (VD: 0010/2023).

Phần I:

(1b): Định dạng của mã đối tượng báo cáo là aa.bbb. Trong đó: aa là mã tỉnh thành đặt trụ sở chính của đối tượng báo cáo; bbb là mã của hệ thống tổ chức tín dụng, chi nhánh ngân hàng nước ngoài hoạt động tại Việt Nam. Mã đối tượng báo cáo được quy định tại Thông tư số 17/2015/TT-NHNN ngày 21 tháng 10 năm 2015 của Thống đốc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam quy định về hệ thống mã ngân hàng dùng trong hoạt động, nghiệp vụ ngân hàng (VD: 01.201 thì 01 là Hà Nội, 201 là NH TMCP Công thương Việt Nam).

(1đ) : Đối tượng báo cáo điền thông tin về tên điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.

(1e) : Đối tượng báo cáo điền thông tin về địa chỉ điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(2): Ghi đầy đủ thông tin của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo tại đơn vị.

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị là chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo là chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.

(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.

(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1d) : Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(1m): Liệt kê tất cả tài khoản hiện có của cá nhân, tổ chức tại ngân hàng. Trường hợp có nhiều hơn một tài khoản, đề nghị chèn bổ sung thêm các hàng nhưng phải đảm bảo thông tin chi tiết đối với từng tài khoản theo các mục “Số tài khoản/Ngân hàng mở tài khoản/Loại tiền/Loại tài khoản/Ngày mở tài khoản/Tình trạng tài khoản”.

(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.

(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.

(2.1l): Liệt kê tất cả tài khoản hiện có của cá nhân, tổ chức tại ngân hàng. Trường hợp có nhiều hơn một tài khoản, đề nghị chèn bổ sung thêm các hàng nhưng phải đảm bảo thông tin chi tiết đối với từng tài khoản theo các mục “Số tài khoản/Ngân hàng mở tài khoản/Loại tiền/Loại tài khoản/Ngày mở tài khoản/Tình trạng tài khoản”.

(2.2): Trong trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người đại diện theo pháp luật của tổ chức.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.

(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.2e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.2g):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2.3):

- Trong trường hợp có nhiều người được ủy quyền, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người được ủy quyền của chủ tài khoản.

- Trường hợp người được ủy quyền trùng thông tin với người đại diện theo pháp luật thì có thể bỏ trống hoặc lược bỏ khỏi báo cáo.

(2.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người được ủy quyền của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.

(2.3b): Nêu rõ quan hệ của người được ủy quyền với chủ tài khoản là: nhân viên, lãnh đạo, kế toán....

(2.3c): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

(1l), (2k): Liệt kê tất cả tài khoản hiện có của cá nhân, tổ chức tại ngân hàng. Trường hợp có nhiều hơn một tài khoản, đề nghị chèn bổ sung thêm trường thông tin nhưng phải đảm bảo thông tin chi tiết đối với từng tài khoản theo các mục “Số tài khoản/Ngân hàng mở tài khoản/Loại tiền/Loại tài khoản/Ngày mở tài khoản/Tình trạng tài khoản”.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền. Trường hợp có nhiều dấu hiệu đáng ngờ thì liệt kê tất cả các điều, khoản về dấu hiệu đáng ngờ có liên quan.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền hay hoạt động tội phạm.

(2a): Trong bảng thông tin: Liệt kê cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch chủ yếu (tối đa 20 cá nhân, tổ chức có liên quan với mức giá trị lớn nhất, trường hợp nhiều hơn 20 cá nhân, tổ chức thì lập bảng chi tiết giao dịch đính kèm theo giá trị từ cao đến thấp).

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ như nội dung hướng dẫn.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

Mẫu số 02

Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức cung ứng dịch vụ trung gian thanh toán

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ
Ngày …… tháng ….. năm……

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *
(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?*

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số ………… ngày………

□ Có thay thế cho Báo cáo số …………. ngày …………..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia …..)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác ………….

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Dịch vụ sử dụng*:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết:

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác …………. (mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Dịch vụ sử dụng*:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia …..)

□ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác

đ. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc:

2.3. Thông tin về người đại diện mở ví điện tử của tổ chức

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quan hệ với chủ ví điện tử:

d. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……….. )

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại/hoặc nơi làm việc:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

□ Trùng với cá nhân tại mục 1

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.2

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.3

□ Khác

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2, 2.3:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia ………)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

 

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia ………..)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

 

 

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác

g. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

h. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

k. Số điện thoại liên lạc:

l. Dịch vụ sử dụng:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết:

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

đ. Địa chỉ:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Dịch vụ sử dụng:

□ Cổng thanh toán điện tử

□ Hỗ trợ thu hộ

□ Hỗ trợ chi hộ

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử

□ Ví điện tử

□ Khác....

□ Cổng thanh toán điện tử:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ thu hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chi hộ:

Số hợp đồng:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Hỗ trợ chuyển tiền điện tử:

Số tài khoản ngân hàng liên quan:

Tên ngân hàng liên quan:

□ Ví điện tử:

Ngày mở tài khoản ví điện tử:

Số thẻ/tài khoản ngân hàng liên kết:

Tên ngân hàng liên kết:

□ Dịch vụ khác:

Thông tin chi tiết của dịch vụ khác:

3. Thông tin khác bổ sung

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản nào của các Điều 27, 29 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản ……………………… Điều …………………. Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này

a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ:

- Dòng tiền vào liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi có vào ví điện tử) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

Họ và tên người chuyển tiền

Số ví điện tử chuyển tiền vào

Tên ngân hàng liên quan

Tổng số tiền (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số lượng giao dịch

Khoảng thời gian giao dịch

Loại tiền

Nội dung chuyển tiền

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Dòng tiền ra liên quan đến cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (ghi nợ vào ví điện tử) (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

Họ và tên người chuyển tiền

Số ví điện tử chuyển tiền vào

Tên ngân hàng liên quan

Tổng số tiền (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số lượng giao dịch

Khoảng thời gian giao dịch

Loại tiền

Nội dung chuyển tiền

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (nếu có).

- Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*:

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: .....

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: .............

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Tạm khóa tài khoản ví;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Công việc khác ……

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ mở tài khoản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở ví điện tử tại đối tượng báo cáo);

- Bản sao kê tài khoản ví điện tử từ trước thời điểm phát sinh giao dịch đáng ngờ ít nhất 6 tháng đến ngày báo cáo giao dịch đáng ngờ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch (nếu mở ví điện tử tại đối tượng báo cáo);

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Số báo cáo: theo định dạng abcd/yyyy. Trong đó: abcd là số thứ tự trong năm tài chính; yyyy là năm tài chính (VD: 0010/2023).

Phần I:

(1đ): Đối tượng báo cáo điền thông tin về tên điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.

(1e): Đối tượng báo cáo điền thông tin về địa chỉ điểm phát sinh giao dịch trong trường hợp khách hàng thực hiện trực tiếp hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản trong trường hợp khách hàng thực hiện giao dịch trực tuyến.

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(2): Ghi đầy đủ thông tin của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo tại đơn vị.

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1) : Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.

(1a) : Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.

(1b) : Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1c) : Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1d) : Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền

(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để uống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.

(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.

(2.2): Trong trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người đại diện theo pháp luật của tổ chức.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.

(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.2e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.2g):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2.3): Điền thông tin này trong trường hợp có người đại diện mở ví điện tử khác chủ tài khoản (2.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên bằng chữ thường, có dấu.

(2.3b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.3c): Ghi rõ quan hệ với chủ ví điện tử là vợ/chồng, cha mẹ, con cái, anh chị em, cấp trên, đồng nghiệp/bạn bè, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.

(2.3g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo bổ sung thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền. Trường hợp có nhiều dấu hiệu đáng ngờ thì liệt kê tất cả các điều, khoản về dấu hiệu đáng ngờ có liên quan.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền hay hoạt động tội phạm.

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

Mẫu số 03

Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bảo hiểm nhân thọ

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày…. tháng…. năm…..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số…. ngày ………….

□ Có thay thế cho Báo cáo số…….. ngày …………….

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

 

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

 

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

1.1 Thông tin về cá nhân mua hợp đồng bảo hiểm

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

 

 

 

 

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

 

đ. Quốc tịch*:

 

 

 

 

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…. )

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

 

 

 

 

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

 

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác ……..

 

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

 

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

 

 

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số hợp đồng bảo hiểm đầu tiên có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

n. Loại hình bảo hiểm*:

o. Tên sản phẩm bảo hiểm*:

p. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm*:

q. Phí bảo hiểm/năm*:

r. Ngày hợp đồng có hiệu lực*:

s. Ngày hết hạn hợp đồng*:

t. Phương thức thanh toán bảo hiểm*:

 

 

□ Thanh toán 1 lần

□ Thanh toán hàng năm

□ Thanh toán hàng tháng

□ Thanh toán trước/thanh toán đủ

□ hoàn/hủy

□ Khác (ghi rõ……..)

u. Hình thức thanh toán phí bảo hiểm*:

 

 

 

□ Tiền mặt

□ Chuyển khoản

 

v. Số tài khoản tại ngân hàng:

x. Tên ngân hàng mở tài khoản:

1.2. Thông tin về người được bảo hiểm

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

 

 

 

 

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

 

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

 

 

 

 

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…..)

□ Không quốc tịch

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

 

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

 

Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại*:

 

 

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

 

Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Quan hệ với bên mua bảo hiểm*:

1.3. Thông tin về người thụ hưởng

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

 

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…. )

□ Không quốc tịch

 

e. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

 

g. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

 

h. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Quan hệ với bên mua bảo hiểm*:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức mua bảo hiểm

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Quận/huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác …….. (mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Số hợp đồng bảo hiểm có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

m. Loại hình bảo hiểm*:

n. Tên sản phẩm bảo hiểm*:

o. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm*:

p. Phí bảo hiểm/năm*:

q. Ngày hợp đồng có hiệu lực*:

r. Ngày hết hạn hợp đồng*:

s. Phương thức thanh toán bảo hiểm*:

□ Thanh toán 1 lần

□ Thanh toán hàng năm

□ Thanh toán hàng tháng

□ Thanh toán trước/thanh toán đủ

□ hoàn/hủy

□ Khác (ghi rõ ……)

t. Số tài khoản ngân hàng:

u. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…….)

□ Không quốc tịch

d. Địa chỉ đăng ký thường trú:

 

 

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

2.3. Thông tin về người được bảo hiểm*

a. Ho và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

d. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia…)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

 

 

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Quan hệ với bên mua bảo hiểm:

2.4. Thông tin về người thụ hưởng*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Giới tính:

 

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

d. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

 

e. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

 

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Quan hệ với bên mua bảo hiểm:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

□ Trùng với cá nhân tại mục 1

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.2

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.3

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.4

□ Khác

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2, 2.3, 2.4:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

 

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác ……..

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

4. Thông tin khác bổ sung

 

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia........)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác ……..

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

m. Số hợp đồng bảo hiểm:

n. Tên sản phẩm bảo hiểm:

o. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm:

p. Phí bảo hiểm/năm:

q. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

r. Ngày hết hạn hợp đồng:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Số hợp đồng bảo hiểm:

k. Tên sản phẩm bảo hiểm:

l. Tổng số tiền tham gia bảo hiểm:

m. Phí bảo hiểm/năm:

n. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

o. Ngày hết hạn hợp đồng:

3. Thông tin khác bổ sung

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền.

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản nào của các Điều 27, 30 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản………. Điều………… Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

2. Mô tả chi tiết giao dịch

a) Mô tả rõ thông tin giao dịch đáng ngờ của cá nhân, tổ chức tham gia bảo hiểm*: ………..

STT

Số hợp đồng bảo hiểm

Tổng số tiền bảo hiểm (Đ/vị: nghìn đồng)

Phí bảo hiểm (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số lần nộp phí bảo hiểm

Tổng số phí bảo hiểm đã nộp (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số tiền bảo hiểm rút ra (Đ/vị: nghìn đồng)

Tổng số lần rút ra

Ngày kết thúc hợp đồng trước hạn

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ……………….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: …………

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ bảo hiểm của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch;

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Phần I:

(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Tài chính hướng dẫn (nếu có).

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.

(1.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người mua bảo hiểm bằng chữ thường, có dấu.

(1.1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1.1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1.1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1.1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(1.1 từ m-s): Trường hợp nhiều hợp đồng bảo hiểm cùng liên quan đến giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm hàng và điền đầy đủ thông tin các trường thông tin: Số hợp đồng bảo hiểm/Loại hình bảo hiểm/Tên sản phẩm bảo hiểm/Tổng số tiền tham gia bảo hiểm /Phí bảo hiểm/Ngày hợp đồng có hiệu lực/Ngày hết hạn hợp đồng.

(1.1n): Nêu rõ tên loại hình bảo hiểm nhân thọ (ví dụ: bảo hiểm trọn đời, bảo hiểm sinh kỳ, bảo hiểm tử kỳ, bảo hiểm hỗn hợp, bảo hiểm liên kết đầu tư, bảo hiểm hưu trí...)

(1.2): Áp dụng cho trường hợp người được bảo hiểm khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người được bảo hiểm).

(1.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người được bảo hiểm bằng chữ thường, có dấu.

(1.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1.2e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1.2g):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(1.2k): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là vợ/chồng, cha mẹ, con cái, anh chị em, cấp trên, đồng nghiệp/bạn bè, khác (ghi rõ….) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.

(1.3): Áp dụng cho trường hợp người thụ hưởng khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người thụ hưởng).

(1.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người thụ hưởng bằng chữ thường, có dấu.

(1.3b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1.3e): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1.3g):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1.3h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(1.3k): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là vợ/chồng, cha mẹ, con cái, anh chị em, cấp trên, đồng nghiệp/bạn bè, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.

(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.

(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.

(2.1m): Nêu rõ tên loại hình bảo hiểm nhân thọ (ví dụ: bảo hiểm trọn đời, bảo hiểm sinh kỳ, bảo hiểm tử kỳ, bảo hiểm hỗn hợp, bảo hiểm liên kết đầu tư, bảo hiểm hưu trí....).

(2.2): Trong trường hợp có nhiều người đại diện theo pháp luật, chèn bổ sung thêm trường thông tin và điền đủ số người đại diện theo pháp luật của tổ chức.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.

(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.2d): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.2e):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.2g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2.3): Áp dụng cho trường hợp người được bảo hiểm khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người được bảo hiểm).

(2.3a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người được bảo hiểm bằng chữ thường, có dấu.

(2.3b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.3đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.3e):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.3g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2.3i): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là lãnh đạo, nhân viên, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.

(2.4): Áp dụng cho trường hợp người thụ hưởng khác với người mua bảo hiểm (để trống nếu người mua bảo hiểm đồng thời là người thụ hưởng).

(2.4a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người thụ hưởng bằng chữ thường, có dấu.

(2.4b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.4đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.4e):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.4g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2.4i): Ghi rõ quan hệ với bên mua bảo hiểm là lãnh đạo, nhân viên, khác (ghi rõ....) hoặc ghi rõ “không biết” nếu không biết rõ thông tin.

(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền. Trường hợp có nhiều dấu hiệu đáng ngờ thì liệt kê tất cả các điều, khoản về dấu hiệu đáng ngờ có liên quan.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

Mẫu số 04

Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh chứng khoán

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày …..tháng ….năm …..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số…….. ngày ……….

□ Có thay thế cho Báo cáo số ……….ngày …………..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*:

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

 

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

 

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Học sinh/sinh viên

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ

□ Kinh doanh tự do

□ Kỹ sư

□ Công nhân

□ Nông dân

□ Khác …….

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số tài khoản chứng khoán*:

n. Các loại chứng khoán có giá có liên quan*:

□ Cổ phiếu

□ Trái phiếu

□ Chứng chỉ quỹ

□ Khác……… (mô tả rõ)

o. Số tài khoản ngân hàng liên quan:

p. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Loại hình tổ chức*:

□ Công ty TNHH Một thành viên

□ Công ty TNHH Hai thành viên trở lên

□ Công ty cổ phần

□ Công ty hợp danh

□ Doanh nghiệp tư nhân

□ Tổ chức phi lợi nhuận

□ Khác ….. (mô tả rõ)

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc*:

k. Địa chỉ trang web của doanh nghiệp (tổ chức):

l. Số tài khoản chứng khoán*:

m. Các loại chứng khoán có giá có liên quan*:

□ Cổ phiếu

□ Trái phiếu

□ Chứng chỉ quỹ

□ Khác…… (mô tả rõ)

n. Số tài khoản ngân hàng liên quan*:

o. Tên ngân hàng mở tài khoản*:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Nội trợ

□ Công nhân

□ Học sinh/sinh viên

□ Kinh doanh tự do

□ Nông dân

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Kỹ sư

□ Khác ……

d. Quốc tịch*:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia……)

□ Không quốc tịch

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

□ Trùng với cá nhân tại mục 1

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.2

□ Khác

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

 

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức

□ Nội trợ

□ Công nhân

□ Học sinh/sinh viên

□ Kinh doanh tự do

□ Nông dân

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Kỹ sư

□ Khác …….

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

 

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi

□ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi

□ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

 

□ Nam

□ Nữ

□ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam

□ Nước ngoài: (tên quốc gia………)

□ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức

□ Nội trợ

□ Công nhân

□ Học sinh/sinh viên

□ Kinh doanh tự do

□ Nông dân

□ Giáo viên/bác sĩ

□ Kỹ sư

□ Khác …..

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện/Thị trấn:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

m. Số tài khoản:

n. Mở tại ngân hàng:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

k. Số tài khoản:

l. Mở tại ngân hàng:

3. Thông tin khác bổ sung

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền.

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 31 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản……………… Điều………… Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này

a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ:

- Dòng tiền liên quan đến mua, bán chứng khoán của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

STT

Danh mục loại chứng khoán mua vào

Tổng số tiền giao dịch chứng khoán

Tổng số lượng giao dịch mua chứng khoán

Thời gian giao dịch

Danh mục loại chứng khoán bán ra

Tổng số tiền giao dịch chứng khoán

Tổng số lượng giao dịch bán chứng khoán

Thời gian giao dịch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền mua, bán chứng khoán (nếu có)

- Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*:

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: …………….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: ……….

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ chứng khoán của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch;

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

 

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Phần I:

(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Tài chính hướng dẫn (nếu có).

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.

(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.

(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống hoặc có thể lược bỏ các trường thông tin này tại báo cáo nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.

(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.

(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.2đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.2e):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.2g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu giao dịch đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền hay hoạt động tội phạm.

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau.

 

Mẫu số 05

Dành cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh bất động sản

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày …. tháng…..năm …..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số…. ngày…..

□ Có thay thế cho Báo cáo số……... ngày…..

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia …….) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ……

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số hợp đồng bất động sản có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

n. Loại bất động sản:

□ Nhà cấp I □ Nhà cấp II □ Nhà cấp III □ Nhà cấp IV

□ Chung cư □ Đất thổ cư □ Đất ruộng □ Khác

o. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

p. Hình thức thanh toán hợp đồng:

□ Tiền mặt □ Chuyển khoản

q. Phương thức thanh toán hợp đồng:

□ Thanh toán 1 lần □ Thanh toán nhiều lần □ Khác (ghi rõ …….)

r. Số tài khoản ngân hàng:

s. Ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

h. Số điện thoại liên lạc*:

i. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

k. Số hợp đồng bất động sản có liên quan giao dịch đáng ngờ*:

n. Loại bất động sản:

□ Nhà cấp I □ Nhà cấp II □ Nhà cấp III □ Nhà cấp IV

□ Chung cư □ Đất thổ cư □ Đất ruộng □ Khác

o. Ngày hợp đồng có hiệu lực:

p. Hình thức thanh toán hợp đồng:

□ Tiền mặt □ Chuyển khoản

q. Phương thức thanh toán hợp đồng:

□ Thanh toán 1 lần □ Thanh toán nhiều lần □ Khác (ghi rõ ……)

r. Số tài khoản ngân hàng:

s. Ngân hàng mở tài khoản:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ………) □ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ...

đ. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

e. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

g. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

h. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

□ Trùng với cá nhân tại mục 1

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.2

□ Khác

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ……..) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch (người mua/người bán bất động sản...)

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ………) □ Không quốc tịch

d. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác …….

đ. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

k. Số điện thoại liên lạc:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

e. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

h. Ngành nghề kinh doanh chính:

i. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin khác bổ sung

 

 

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 28, 29, 30. 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản .................. Điều …………….. Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này:

a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ:

- Dòng tiền liên quan đến mua, bán bất động sản của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

STT

Danh mục loại BĐS mua vào

Tổng số tiền giao dịch

Tổng số lần thanh toán mua BĐS

Thời gian giao dịch

Danh mục loại BĐS bán ra

Tổng số tiền giao dịch

Tổng số lần thanh toán bán BĐS

Thời gian giao dịch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền mua, bán bất động sản (nếu có)

- Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân, tổ chức nêu trên*:

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ……….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:………..

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ giao dịch mua, bán bất động sản của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch;

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Thông tin, tài liệu khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)*

 

 

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Phần I:

(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Xây dựng hướng dẫn (nếu có).

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống nếu khách hàng là tổ chức).

(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu

(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.

(2.1b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu.

(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.2đ): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.2e):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.2g): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

Mẫu số 06

Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức kinh doanh trò chơi có thưởng, bao gồm: trò chơi điện tử có thưởng; trò chơi trên mạng viễn thông, mạng Internet; casino; xổ số; đặt cược

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày …… tháng …… năm …..

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số ……ngày…..

□ Có thay thế cho Báo cáo số …………ngày ………

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Mã đối tượng báo cáo (nếu có):

c. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

d. Điện thoại:

đ. Tên điểm phát sinh giao dịch hoặc đơn vị quản lý tài khoản:

e. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch hoặc địa chỉ đơn vị quản lý tài khoản:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

g. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ……..) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ……..

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Phương thức giao dịch*:

□ Tiền mặt □ chuyển khoản

n. Loại trò chơi*:

□ Casino □ Xổ số □ Khác (mô tả rõ ……..)

o. Số tài khoản tại ngân hàng:

p. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi:

□ Trùng với cá nhân thực hiện giao dịch

□ Khác với cá nhân thực hiện giao dịch

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân thực hiện giao dịch:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ………….) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ………

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

3. Thông tin khác bổ sung

 

 

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ……..) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ……

g. Chức vụ:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

m. Số tài khoản ngân hàng:

n. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin khác bổ sung

 

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ theo khoản nào của các Điều 27, 32 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản …………. Điều ……….. Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này:

a) Mô tả thông tin giao dịch của cá nhân, tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ và cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (trong trường hợp tài khoản của khách hàng có phát sinh giao dịch):

STT

Tổng số lần tham gia trò chơi có thưởng

Tổng số tiền giao dịch tham gia trò chơi có thưởng

Tổng số tiền rút ra

Tổng số tiền thắng cược

Thời gian giao dịch

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Mô tả cụ thể, rõ ràng về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường liên quan đến các giao dịch và cá nhân nêu trên*:

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ……….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó:

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):………

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

 

 

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Công việc khác …………

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Hồ sơ của cá nhân/tổ chức thực hiện giao dịch và liên quan đến giao dịch;

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ (chứng từ nhận thưởng...) được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Phần I:

(1b): Mã đối tượng báo cáo do Bộ Tài chính hướng dẫn (nếu có).

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.

(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.

(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam. Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

Mẫu số 07

Áp dụng cho đối tượng báo cáo là tổ chức/cá nhân kinh doanh ngành, nghề phi tài chính có liên quan (trừ các tổ chức kinh doanh bất động sản, trò chơi có thưởng) và tổ chức khác

BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Ngày ……. tháng …… năm

Số báo cáo: abcd/yyyy

PHẢI ĐIỀN ĐẦY ĐỦ THÔNG TIN VÀO CÁC TRƯỜNG YÊU CẦU CÓ DẤU *

(Xem phần Hướng dẫn điền báo cáo)

Báo cáo này có sửa đổi/bổ sung/thay thế báo cáo nào trước không?

□ Không

□ Có sửa đổi/bổ sung cho Báo cáo số ….. ngày ……

□ Có thay thế cho Báo cáo số ………ngày ……….

Phần I

THÔNG TIN VỀ ĐỐI TƯỢNG BÁO CÁO

1. Thông tin về đối tượng báo cáo*

a. Tên đối tượng báo cáo:

b. Địa chỉ (số nhà, đường/phố):

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

c. Điện thoại:

d. Tên điểm phát sinh giao dịch:

đ. Địa chỉ điểm phát sinh giao dịch:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

e. Điện thoại:

h. Địa chỉ email của đơn vị (nhận email xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam):

i. Ngành, nghề phi tài chính của đối tượng báo cáo:

□ Kinh doanh kim khí quý, đá quý

□ Kinh doanh dịch vụ kế toán

□ Cung cấp dịch vụ công chứng

□ Cung cấp dịch vụ pháp lý của luật sư, tổ chức hành nghề luật sư

□ Cung cấp dịch vụ thành lập, quản lý, điều hành doanh nghiệp

□ Cung cấp dịch vụ giám đốc, thư ký công ty cho bên thứ ba

□ Cung cấp dịch vụ thỏa thuận pháp lý

□ Khác ……………..(Mô tả rõ)

k. Cơ quan quản lý hoạt động của đối tượng báo cáo:

2. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền và người lập báo cáo

2.1. Thông tin về người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền *

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Chức vụ:

2.2. Thông tin về người lập báo cáo*

a. Họ và tên:

b. Điện thoại nơi làm việc:

c. Điện thoại di động:

d. Bộ phận công tác:

Phần II

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC THỰC HIỆN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân thực hiện giao dịch

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ……….) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ………..

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

m. Số tài khoản tại ngân hàng:

n. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2. Thông tin về tổ chức thực hiện giao dịch

2.1. Thông tin về tổ chức

a. Tên đầy đủ của tổ chức*:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ*:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế*:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

h. Số điện thoại liên lạc*:

i. Địa chỉ trang thông tin điện tử của doanh nghiệp (tổ chức):

k. Số tài khoản tại ngân hàng:

l. Tên ngân hàng mở tài khoản:

2.2. Thông tin về người đại diện theo pháp luật của tổ chức*

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Quốc tịch:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ……..) □ Không quốc tịch

d. Chức vụ/vị trí việc làm:

e. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

g. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

h. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

i. Số điện thoại liên lạc:

3. Thông tin về chủ sở hữu hưởng lợi

□ Trùng với cá nhân tại mục 1

□ Trùng với cá nhân tại mục 2.2

□ Khác

Điền các thông tin bên dưới (từ a đến l) trong trường hợp chủ sở hữu hưởng lợi khác với cá nhân tại mục 1, 2.2:

a. Họ và tên*:

b. Ngày, tháng, năm sinh*:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính*:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch*:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia …….) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp*:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác ……

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại*:

Quận/Huyện:

Tỉnh/Thành phố:

Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân*:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Giấy tờ có giá trị đi lại quốc tế/thẻ cư trú:

Số thẻ:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc*:

4. Thông tin khác bổ sung

 

 

Phần III

THÔNG TIN VỀ CÁ NHÂN, TỔ CHỨC CÓ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Thông tin về cá nhân liên quan đến giao dịch

a. Họ và tên:

b. Ngày, tháng, năm sinh:

c. Độ tuổi:

□ Dưới 20 tuổi □ Từ 20 tuổi đến dưới 30 tuổi □ Từ 30 tuổi đến dưới 40 tuổi

□ Từ 40 tuổi đến dưới 50 tuổi □ Từ 50 tuổi trở lên

d. Giới tính:

□ Nam □ Nữ □ Khác

đ. Quốc tịch:

□ Việt Nam □ Nước ngoài: (tên quốc gia ………) □ Không quốc tịch

e. Nghề nghiệp:

□ Công chức/viên chức □ Học sinh/sinh viên □ Giáo viên/bác sĩ

□ Nội trợ □ Kinh doanh tự do □ Kỹ sư

□ Công nhân □ Nông dân □ Khác …….

g. Chức vụ/vị trí việc làm:

h. Địa chỉ đăng ký thường trú:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

i. Nơi ở hiện tại:

Quận/Huyện/Thị trấn: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

k. Thông tin định danh cá nhân:

□ CMND

□ CCCD

□ Hộ chiếu

□ Định danh cá nhân:

Số:

Ngày cấp:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

□ Thị thực nhập cảnh:

Số thị thực:

Ngày cấp:

Ngày hết hạn:

Cơ quan có thẩm quyền cấp:

Nơi cấp:

l. Số điện thoại liên lạc:

m. Số tài khoản:

n. Mở tại ngân hàng:

2. Thông tin về tổ chức có liên quan tới giao dịch

a. Tên đầy đủ của tổ chức:

b. Tên tiếng nước ngoài (nếu có):

c. Tên viết tắt (nếu có):

d. Địa chỉ:

Quận/Huyện: Tỉnh/Thành phố: Quốc gia:

đ. Giấy phép thành lập số:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

e. Mã số doanh nghiệp/Mã số thuế:

Ngày cấp:

Nơi cấp:

g. Ngành nghề kinh doanh chính:

h. Số điện thoại liên lạc:

i. Số tài khoản ngân hàng:

k. Tên ngân hàng mở tài khoản:

3. Thông tin khác bổ sung

 

 

 

Phần IV

THÔNG TIN VỀ GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

1. Loại báo cáo giao dịch đáng ngờ*

□ a) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

b) Báo cáo giao dịch đáng ngờ theo điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền

□ b1) Nếu có, đề nghị ghi rõ dấu hiệu đáng ngờ phát sinh ban đầu theo khoản …….của Điều 27, 28, 29, 30, 31, 32 và 33 Luật Phòng, chống rửa tiền: khoản …….. Điều …….. Luật Phòng, chống rửa tiền.

□ b2) Dấu hiệu đáng ngờ khác do đối tượng báo cáo tự xác định:

2. Mô tả, phân tích chi tiết lý do báo cáo giao dịch đáng ngờ theo dấu hiệu nêu tại mục 1 phần này

a) Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền:

- Minh họa bằng sơ đồ dòng tiền (nếu có)

- Kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo*:

b) Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm a khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền:

- Thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền về việc xác định bị can, bị cáo, người bị kết án: ……….

- Cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó: …………

c) Hoặc cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch liên quan đến các dấu hiệu nêu trên được xác định từ việc xem xét, thu thập và phân tích thông tin theo quy định tại điểm b khoản 1 Điều 26 Luật Phòng, chống rửa tiền (kết quả phân tích, đánh giá của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo):

3. Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ*:

 

 

Phần V

NHỮNG CÔNG VIỆC ĐÃ XỬ LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ

Liệt kê cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ, ví dụ:

- Từ chối thực hiện giao dịch;

- Chấm dứt thiết lập giao dịch với khách hàng;

- Giám sát sau giao dịch;

- Đưa vào hệ thống cảnh báo của đối tượng báo cáo;

- Công việc khác ………..

Phần VI

TÀI LIỆU ĐÍNH KÈM

- Kết quả phân tích, đánh giá cuối cùng của đối tượng báo cáo đối với khách hàng, giao dịch phải báo cáo;

- Tài liệu, chứng từ khác có liên quan đến giao dịch đáng ngờ được thể hiện ở phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO*
(Ký, ghi rõ họ tên)

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận)*
(Ký, ghi rõ họ tên)

 

 

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP*
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

HƯỚNG DẪN ĐIỀN BÁO CÁO GIAO DỊCH ĐÁNG NGỜ:

Tất cả các trường có dấu (*) là thông tin bắt buộc, không được để trống.

Phần I:

(1h): Chỉ rõ 01 thư điện tử (email) đại diện chung của đối tượng báo cáo để nhận thư xác nhận của Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

(1k) Ghi rõ Cơ quan quản lý hoạt động của đối tượng báo cáo là:

1- Ngân hàng Nhà nước Việt Nam

2- Bộ Tài chính

3- Bộ Tư pháp

4- Bộ Kế hoạch đầu tư

5- Khác …….(Vui lòng nêu rõ)

(2.1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người chịu trách nhiệm về phòng, chống rửa tiền tại đơn vị bằng chữ thường, có dấu.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của người lập báo cáo bằng chữ thường, có dấu.

Phần II:

(1): Áp dụng cho khách hàng cá nhân (để trống nếu khách hàng là tổ chức). Trường hợp có nhiều cá nhân thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi cá nhân. Nếu có từ 10 cá nhân trở lên có thể tạo thành bảng chi tiết thông tin cá nhân, nhưng phải đảm bảo đầy đủ các thông tin như quy định tại phần này.

(1a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên của cá nhân thực hiện giao dịch bằng chữ thường, có dấu.

(1b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(1c): Xác định độ tuổi tính theo năm sinh của khách hàng đến thời điểm báo cáo.

(1d): Trường hợp không xác định được giới tính của khách hàng là nam hay nữ thì chọn vào ô “Khác”.

(1h): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(1i):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1k): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(2): Áp dụng cho khách hàng là tổ chức (để trống nếu là khách hàng cá nhân). Trường hợp có nhiều tổ chức thực hiện giao dịch đáng ngờ thì chèn thêm các trường chi tiết tương ứng với mỗi tổ chức.

(2.1 b): Để trống nếu tổ chức không có tên nước ngoài tương ứng.

(2.2a): Ghi đầy đủ họ, tên đệm, tên người đại diện theo pháp luật của tổ chức bằng chữ thường, có dấu

(2.2b): Ghi rõ ngày, tháng, năm sinh.

(2.2d): Điền thông tin đối với khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam.

(2.2e):

- Điền thông tin này khi khách hàng cá nhân có quốc tịch là người Việt Nam có địa chỉ nơi ở hiện tại khác với địa chỉ đăng ký thường trú.

- Điền thông tin địa chỉ của các khách hàng theo quy định tại điểm b, c, d, đ khoản 1 Điều 10 Luật Phòng, chống rửa tiền.

(2.2h): Có thể chọn một hoặc nhiều giấy tờ định danh cá nhân và điền đầy đủ thông tin đối với mỗi loại giấy tờ tương ứng.

(3): Trường hợp nhiều chủ sở hữu hưởng lợi, đối tượng báo cáo chèn thêm đầy đủ các trường thông tin từ a đến l đối với mỗi chủ sở hữu hưởng lợi.

Phần III:

- Không bắt buộc trong trường hợp đối tượng báo cáo không có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ (đối tác).

- Trong trường hợp đối tượng báo cáo có thông tin về cá nhân, tổ chức có liên quan tới giao dịch đáng ngờ: chỉ cần điền vào các trường có thông tin, không bắt buộc phải điền đầy đủ vào tất cả các trường thông tin.

Phần IV:

(1a): Nếu có phát sinh, phải đảm bảo hai yếu tố:

- Biết giao dịch được thực hiện theo yêu cầu của bị can, bị cáo, người bị kết án thông qua thông báo của cơ quan nhà nước có thẩm quyền;

- Và có cơ sở hợp lý để nghi ngờ tài sản trong giao dịch là tài sản thuộc quyền sở hữu hoặc có nguồn gốc thuộc quyền sở hữu, quyền kiểm soát của bị can, bị cáo, người bị kết án đó.

(1b1): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung giao dịch đáng ngờ có liên quan đến điều, khoản nào của Luật Phòng, chống rửa tiền.

(1b2): Nếu có phát sinh, ghi rõ nội dung dấu hiệu đáng ngờ có liên quan đến rửa tiền.

(2): Mô tả cụ thể, rõ ràng và chi tiết nhất có thể về các dấu hiệu, nhân tố, tình huống bất thường dẫn tới việc đối tượng báo cáo nghi ngờ giao dịch và/hoặc tin rằng giao dịch có liên quan đến rửa tiền.

(3): Ngày phát hiện giao dịch đáng ngờ theo khoản 2 Điều 37 Luật Phòng, chống rửa tiền.

Phần V: Mô tả cụ thể những công việc đã thực hiện liên quan đến việc xử lý báo cáo giao dịch đáng ngờ.

Phần VI: Các hồ sơ, tài liệu có liên quan, cần có bảng danh mục hồ sơ, tài liệu liệt kê: số thứ tự; loại hồ sơ, tài liệu gắn với tên tổ chức, cá nhân có liên quan; số lượng trang tương ứng với loại hồ sơ, tài liệu; tình trạng tài liệu (bản chụp hay sao y bản chính hay bản mềm).

Phần ký tên:

NGƯỜI LẬP BÁO CÁO: theo quy định của Luật Phòng, chống rửa tiền, đơn vị báo cáo và chịu trách nhiệm với báo cáo phải là đối tượng báo cáo (hội sở) nên NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ tại hội sở. Trường hợp, đối tượng báo cáo ủy quyền cho chi nhánh hoặc phòng giao dịch lập báo cáo thì NGƯỜI LẬP BÁO CÁO là cán bộ của chi nhánh/Phòng giao dịch, tuy nhiên, việc này phải quy định trong Quy định nội bộ của đơn vị và đối tượng báo cáo (hội sở) phải là đơn vị chịu trách nhiệm về báo cáo.

TRƯỞNG PHÒNG (bộ phận): là trưởng phòng hoặc trưởng bộ phận kiểm soát trực tiếp báo cáo giao dịch đáng ngờ.

NGƯỜI ĐẠI DIỆN HỢP PHÁP: Tổng Giám đốc (Giám đốc) là lãnh đạo cấp cao chịu trách nhiệm về công tác phòng, chống rửa tiền tại đơn vị hoặc người được Tổng Giám đốc (Giám đốc) ủy quyền hợp pháp đối với đối tượng báo cáo là tổ chức. Cá nhân hoặc người được cá nhân ủy quyền đối với đối tượng báo cáo là cá nhân.

Lưu ý:

(i) Biểu mẫu này áp dụng cho đối tượng báo cáo báo cáo giao dịch đáng ngờ cho Cơ quan thực hiện chức năng, nhiệm vụ phòng, chống rửa tiền thuộc Ngân hàng Nhà nước Việt Nam.

Không gửi biểu mẫu này cho cơ quan có thẩm quyền khác.

(ii) Các cá nhân, tổ chức được nêu trong cùng một báo cáo giao dịch đáng ngờ phải có mối liên hệ với nhau và thể hiện trong phần mô tả, phân tích chi tiết lý do giao dịch đáng ngờ.

STATE BANK OF VIETNAM
------

SOCIALIST REPUBLIC OF VIETNAM
Independence - Freedom - Happiness
----------------

No. 09/2023/TT-NHNN

Hanoi, July 28, 2023

 

CIRCULAR

GUIDING IMPLEMENTATION OF THE LAW ON ANTI-MONEY LAUNDERING

Pursuant to the Law on State Bank of Vietnam Dated June 16, 2010;

Pursuant to the Law on Anti-Money Laundering dated November 15, 2022;

Pursuant to Decree No. 102/2022/ND-CP dated December 12, 2022 of the Government on functions, tasks, powers, and organizational structure of the State Bank of Vietnam;

At request of Chief Banking Inspector and Supervisor;

The Governor of State Bank of Vietnam promulgates Circular guiding implementation of the Law on Anti-Money Laundering.

Article 1. Scope

This Circular prescribes criteria and methods for assessing money laundering risks of reporting entities; risk management procedures for money laundering risks and customer classification based on money laundering risk levels; internal regulations on anti-money laundering (hereinafter referred to as “AML”); reporting of large transactions; reporting of suspicious transactions; electronic funds transfer; reporting of electronic funds transfer; format and time limit of report on electronic data.

Article 2. Regulated entities

1. Financial institutions

2. Organizations and individuals engaging in relevant non-financial professions.

3. Vietnamese organizations, individuals, foreign organizations, foreigners, international organizations trading with financial institutions, organizations, individuals engaging in relevant non-financial professions.

4. Other organizations and individuals relating to anti-money laundering.

Article 3. Criteria and method for assessing money laundering risks of reporting entities

1. Assessment criteria of money laundering risks of reporting entities include money laundering probability criteria and viability of internal policies, regulations regarding AML in reporting entities.

2. Money laundering probability criteria include probability criteria in business environment of reporting entities and risk criteria from business activities of reporting entities, to be specific:

a) Probability criteria in business environment of reporting entities include money laundering probability in business sectors; countries, territories where reporting entities are operating according to results of national risk assessment on money laundering and are determined by reporting entities;

b) Probability criteria in business activities of reporting entities include probability of customers; risks of products and services provided to customers; probability from distribution of products and services.

3. Viability of internal policies and regulations on AML in reporting entities include coverage of internal policies, regulations on AML and effectiveness of those internal policies and regulations, to be specific:

a) Coverage of internal policies and regulations on AML in reporting entities includes adequacy of internal policies and regulations on AML; level of compliance with regulations and law on AML; level of compliance with money laundering risk levels of reporting entities; periodic review of internal policies and regulations to adhere to amendments of regulations of the law and practical operation situation;

b) Effectiveness of internal policies and regulations on AML in reporting entities include effectiveness of AML measures; level of understanding and compliance with professional rules, standards of leaders and employees whose responsibilities are related to AML; effectiveness of AML management.

4. Assessment method for money laundering risks shall be score-based method. Score-based method is a method where each criterion under Clause 2 and Clause 3 of this Article is given a score, to be specific:

a) Score of each criterion under Clause 2 of this Article shall be determined on a scale from 1 to 5 where a lower score translates to a lower probability of money laundering;

b) Score of each criterion under Clause 3 of this Article shall be determined on a scale from 1 to 5 where a lower score translates to a higher viability of internal policies and regulations on AML;

c) Weighting factor of each criterion under Clause 2 and Clause 3 of this Article shall be percentage (%) determined by importance of each criterion in AML. Reporting entities shall determine weighting factor based on operational scale, scope, and characteristics;

d) Score of money laundering probability shall be determined by calculating total score of criteria under Point a of this Clause multiplied by weighting factor under Point c of this Clause. Money laundering probability is low if final score is equal to or less than 1; moderate-low if final score is greater than 1 and equal to or less than 2; moderate if final score is greater than 2 and equal to or less than 3; moderate-high if final score is greater than 3 and equal to or less than 4; high if final score is greater than 4 and equal to or less than 5;

dd) Score of viability of internal policies and regulations on AML shall be determined by calculating total score of each criterion relating to viability of internal policies and regulations on AML under Point b of this Clause multiplied by weighting factor under Point c of this Clause. Level of viability of internal policies and regulations on AML is high if final score is equal to or less than 1; moderate-high if final score is greater than 1 and equal to or less than 2; moderate if final score is greater than 2 and equal to or less than 3; moderate-low if final score is greater than 3 and equal to or less than 4; low if final score is greater than 4 and equal to or less than 5;

e) Score of to money laundering risks shall be calculated by determining arithmetic mean of score of money laundering probability and score of viability of internal policies and regulations on AML. A lower score translates to a lower risk of money laundering: money laundering risk is low if final score is equal to or less than 1; moderate-low if final score is greater than 1 and equal to or less than 2; moderate if final score is greater than 2 and equal to or less than 3; moderate-high if final score is greater than 3 and equal to or less than 4; high if final score is greater than 4 and equal to or less than 5.

5. Information and data shall be collected for the purpose of assessing and updating money laundering risks of reporting entities from January 1 to December 31 inclusive of assessing, updating year. Reporting entities must complete reports on assessment and update on money laundering risks by March 31 of the following year.

Article 4. Money laundering risk management and customer risk ratings

1. Based on money laundering risk assessment and update results under Article 3 hereof, reporting entities shall develop and promulgate internal money laundering risk management procedures. Money laundering risk management procedures must be a step-based process appropriate to operational scale, scope, and characteristics of reporting entities which serves to manage money laundering risks. Money laundering risk management procedures must contain:

a) Scope and objectives of money laundering risk management;

b) Identified and evaluated impact level of money laundering risks at reporting entities;

c) Low, moderate, high customer risk ratings which are determined by reporting entities based on: customers; products, services used or to be used by customers; geographic locations of customers’ residence or head office and other factors depending on practical situations, and stated under risk management procedures;

d) Procedures for identifying and assessing money laundering risks before providing new products and services; existing products and services applying new, innovative technology;

dd) Risk management procedures for executing, rejecting, suspending, controlling post-transaction, reviewing, reporting suspicious transactions for electronic fund transfers that contain inaccurate or inadequate required information;

e) Measures taken corresponding to customer risk ratings, including customer identification information update and verification frequency, level of supervision of customers’ transactions corresponding to money laundering risk levels, simplified due diligence and enhanced due diligence under Clause 2 and Clause 5 of this Article.

2. In regard to customers with low customer risk ratings, following initial work with customers, for the purpose of adopting due diligence according to the Law on Anti-money Laundering and Decree on the Government elaborating the Law on Anti-money Laundering, reporting entities are allowed to adopt one or any simplified due diligence below:

a) Not collecting information on purpose, nature of business relationship if the purpose and nature of business relationship have been identified via transactions or other established business relationships;

b) Reducing update frequency of customer identification information compared to that of customers with moderate customer risk ratings;

c) Reducing supervision level of customers’ transaction compared to that of customers with moderate customer risk ratings.

3. Reporting entities are not allowed to adopt simplified due diligence in situations that involve suspicions relating to money laundering.

4. In regard to customers with moderate customer risk ratings, reporting entities must adopt customer due diligence measures in accordance with the Law on Anti-money Laundering and Decree of the Government elaborating the Law on Anti-money Laundering.

5. In regard to customers with high customer risk ratings, in addition to adoption of customer due diligence under the Law on Anti-money Laundering and Decree of the Government elaborating the Law on Anti-money Laundering, reporting entities are required to adopt enhanced due diligence, including:

a) Approval of management level that is at least a level higher than the management level which approves adoption of enhanced due diligence is required for the case where customers with moderate customer risk ratings establish or continue business relationship with customers with high customer risk rating;

b) Collect, update, verify additional information of individual customers to serve customer risk rating evaluation and management. The information includes: Average monthly income of customers in the last 6 months prior to the date of evaluation; contact information of agencies, organizations, heads of workplace or locations where the customers earn their primary income (if any); information relating to origin of money or assets in customers’ transactions;

c) Collect, update, verify additional information of organization customers to serve customer risk rating evaluation and management. The information includes: Industry, services that generate primary revenues; total revenues in last 2 years prior to the date of evaluation; information relating to origin of money or assets in customers’ transactions;

d) Collect, update, and verify other additional information (if any) to serve customer risk rating evaluation and management;

dd) Implement enhanced monitoring for customers’ transactions made via reporting entities, business relationships by applying control measures and selecting transaction samples to inspect, ensure that customers’ transactions conform to objectives and purpose of business relationships between customers and reporting entities and business activities of customers; promptly discover signs of suspicions and consider reporting suspicious transactions;

e) Increase update frequency of customer identification information compared to that of customers with moderate customer risk ratings.

Article 5. Internal regulations on AML

Internal regulations on AML of reporting entities under Points b, c, e, g, h, i, and k Clause 1 Article 24 of the Law on Anti-money Laundering include:

1. Customer identification procedures which include collecting, updating, verifying information in accordance with anti-money laundering laws and regulations on situations during identification, identification information, and update; classification of responsibilities for identifying customers based on risk levels and operational scale, scope, characteristics of reporting entities.

2. Money-laundering risk management procedures in reporting entities must include details under Clause 1 Article 4 hereof.

3. Regulations on information storage and security according to Article 38, Article 40 of the Law on Anti-money Laundering.

4. Regulations on adoption of temporary measures according to Article 44 of the Law on Anti-money Laundering and Decree of the Government elaborating the Law on Anti-money Laundering.

5. Regulations on reporting and informing the State Bank of Vietnam (hereinafter referred to as “SBV”) and competent authority, including regulations on report and communication procedures, methods which satisfy regulations on report deadline and contents.

6. Regulations on recruitment which must include regulations on recognizing, selecting personnel that meet position requirements; provide basic AML training within 6 months from the date on which they are recruited.

7. AML training and advanced training, including: regulations of the law and internal regulations on AML; responsibilities in case of failure to adhere to regulations of the law or internal regulations on AML; money laundering schemes; money laundering risks relating to products and services; tasks assigned to leaders and employees.

8. Internal audit in anti-money laundering, including: independently and objectively inspecting, reviewing, and evaluating internal audit system, compliance with internal regulations and regulations of the law on AML; proposing solutions for improving effectiveness of money laundering countermeasures. Internal audit for AML can be done separately or together with other operations as long as the internal audit must be presented separately under audit report. If reporting entities are not required to perform internal audit as per the law, reporting entities must control compliance with internal regulations and regulations of the law on AML.

9. Responsibilities of relevant individuals and departments in implementation of money laundering countermeasures must ensure that:

a) At least one manager of reporting entities or one individual authorized by managers of reporting entities is assigned to be responsible for organizing, directing, and inspecting compliance with regulations on AML (hereinafter referred to as “AML compliance officer”);

b) Depending on operational scale, scope, and characteristics, reporting entities must establish specialized units (department, ward, group) or designate existing units to oversee AML compliance or designate AML compliance officers in their head office; assign one or several individuals, units to responsible for AML in branches and subsidiaries of reporting entities relevant to AML operations (if any).

10. Reporting entities are responsible for:

a) on an annual basis, providing AML training for leaders and employees whose operations are relevant to AML (including employees assigned with tasks directly relating to trading in money, assets with customers);

b) on an annual basis, updating regulations of AML laws, policies, risk management procedures appropriate to AML risk management results in reporting entities and practical situations in order to evaluate internal regulations and consider amendment, replacement accordingly; sending internal regulations on AML to authority exercising AML tasks affiliated to the SBV (hereinafter referred to as “AML authority”) within 30 days from the date on which AML internal regulations are promulgated, amended, or replaced;

c) on an annual basis, sending internal audit reports on AML in reporting entities to AML authority within 60 days from the date on which a financial year ends except for reporting entities that are not required to perform internal audit as per the law;

d) registering full name, workplace address, phone number, email address of AML compliance officers under Point a Clause 9 of this Article and AML compliance officer or contact personnel affiliated with units under Point b Clause 9 of this Article; email address of units under Point b Clause 9 of this Article (if any) to AML authority;

dd) informing AML authority in writing when information under Point d Clause 10 of this Article is changed within 15 days from the date on which the information is changed.

11. Reporting entities that are micro-enterprises and individuals shall promulgate internal regulations on AML which include Clauses 1, 2, 3, and 4 of this Article and Points a, dd Clause 1 Article 24 of the Law on Anti-money Laundering.

Article 6. Reporting of large transactions

1. Reporting entities are responsible for reporting large transactions in accordance with Clause 1 Article 25 of the Law on Anti-money Laundering to AML authority via electronic means in accordance with Clause 1 Article 10 hereof or via physical means in accordance with Appendix I attached hereto if compatible information technology system has not been established to facilitate reporting.

2. If customers make large cash deposits in foreign currency to purchase VND or make large cash deposits in VND to purchase foreign currency, only cash deposits are reported.

Article 7. Reporting of suspicious transactions

1. Reporting entities are responsible for reporting suspicious transactions to AML authority in accordance with Article 26 of the Law on Anti-money Laundering. Reports shall be produced via physical means in accordance with Appendix II attached hereto or electronic means once compatible information technology system has been established to facilitate electronic reporting in accordance with Clause 1 Article 10 hereof except for cases where reports are sent to other competent state authorities in accordance with Clause 3 Article 37 of the Law on Anti-money Laundering.

2. Reporting of suspicious transactions under Article 26 of the Law on Anti-money Laundering does not depend on value of the transactions nor whether the transactions have completed or not.

3. AML authority are responsible for verifying that they have received reports on suspicious transactions sent to personal or unit email address in accordance with Point b Clause 9 Article 5 hereof or that they have received reports on suspicious transactions sent physically within 5 working days from the date on which they receive the reports; discussing arising issues with reporting entities (if any).

4. Organizations and individuals providing accounting service; notary service; legal service of lawyers, lawyer organizations must review, collect, and analyze information in order to report suspicious transactions when providing accounting service; implementing notary procedures, acting on behalf of the customers to prepare for transactions or acting on the behalf of the customers to transfer land use right, transfer ownership of house and other property attached to land; managing money, securities, or other assets of customers; managing accounts of customers at banks, securities companies; operating, managing companies; engaging in merger and acquisition activities on behalf of customers.

Article 8. Electronic funds transfer

1. Financial organizations engaging in electronic funds transfer include:

a) Transmitting organizations mean financial organizations that create electronic funds transfer order and transfer on behalf of requesting individuals;

b) Intermediary organizations mean financial organizations that receive and relay electronic funds transfer order on behalf of transmitting organizations and destination organizations or on behalf of other intermediary organizations;

c) Destination organizations mean financial organizations that receive electronic funds transfer from transmitting organizations or via intermediary organizations and transfer to beneficiaries.

2. Domestic transmitting organizations are only allowed to engage in electronic funds transfer if electronic funds transfer order contains adequate information in accordance with regulations on cashless payment and foreign exchange administration.

3. Domestic intermediary organizations engaging in electronic funds transfer must:

a) Develop solutions for identifying electronic funds transfers that do not contain adequate information according to regulations on cashless payment and foreign exchange administration;

b) Adopt appropriate measures which include rejecting or suspending transactions or adopt post-transaction control measures or review, report suspicious transactions in regard to electronic funds transfers that do not contain adequate information according to regulations on cashless payment and foreign exchange administration.

4. Domestic destination organizations engaging in electronic funds transfer must:

a) Develop solutions for identifying electronic funds transfers that do not contain adequate information according to regulations on cashless payment and foreign exchange administration;

b) Adopt appropriate measures which include rejecting or suspending transactions or adopt post-transaction control measures or review, report suspicious transactions in regard to electronic funds transfers that do not contain adequate information according to regulations on cashless payment and foreign exchange administration.

Article 9. Reporting of electronic funds transfer

1. Reporting entities are responsible for collecting information under Clause 3 of this Article and reporting to AML authority via electronic means according to Clause 1 Article 10 hereof when executing electronic funds transfer which falls under any of the cases below:

a) Electronic funds transfer where all participating financial organizations under Clause 1 Article 8 hereof are located in Vietnam (hereinafter referred to as “domestic electronic funds transfer”) and minimum transfer value is 500.000.000 VND or in equivalent value in foreign currency.

b) Electronic funds transfer where at least one participating financial organization under Clause 1 Article 8 hereof are located outside of Vietnam (hereinafter referred to as “international electronic funds transfer”) and minimum transfer value is 1.000 USD or in equivalent value in other foreign currency.

2. Reporting entities that are intermediary organizations in electronic funds transfer are not required to produce report in accordance with Clause 1 of this Article.

3. Report on electronic funds transfer must contain:

a) Information on transmitting organizations and destination organization, including: business name of the organizations or trading branches; address of head office (or bank identification code for domestic electronic funds transfer or swift code for international electronic funds transfer); destination and transmitting countries;

b) Information on customers that are individuals engaging in electronic funds transfer: full name, date of birth; ID Card or Citizen ID Card or Personal Identification or passport number; visa number (if any); permanent resident registration or current residence (if any) address; nationality (according to transaction documents);

c) Information on customers that are organizations engaging in electronic funds transfer: full business name and abbreviations (if any); head office address; establishment license or enterprise identification or tax identification number; countries where head office of these organizations are located;

d) Information on transactions: account number (if any): amount; type of currency; amount converted to VND (if the money transferred is in foreign currency); reason and purpose of transactions; code of transaction; date of transaction;

dd) Other information requested by AML authority for the purpose of AML from time to time.

4. Information regarding date of birth, ID Card or Citizen ID Card or Personal Identification or Passport or visa (if any) number under Point b Clause 3 of this Article; establishment license or enterprise identification or tax identification number under Point c Clause 3 of this Article is not required for:

a) Beneficiaries in international electronic funds transfer where money is transferred from Vietnam to other countries;

b) Transmitting individuals in international electronic funds transfer where money is transferred to Vietnam from other countries.

5. Electronic funds transfer that is not required to be reported include:

a) Transactions originating from services that involve the use of debit cards, credit cards, or pre-paid cards to pay for goods and services;

c) Transactions and payments between financial institutions where both transmitters and beneficiaries are financial institutions.

Article 10. Format and time limit of electronic report

1. Format of electronic report

a) Reporting entities shall establish transmission and connect to communication network with the SBV via Department of Information Technology in order to send report and communicate about AML;

b) Electronic reports shall be sent via transmission and communication network under Point a of this Clause. Electronic reports must comply with instructions of AML authority in terms of format and file structure;

c) Reporting entities allowed to implement electronic funds transfer must develop appropriate information technology system to facilitate electronic report and software system to screen, filter by blacklists, greylists, politically exposed persons (PEPs) under Clause 9, Clause 10 Article 3 and Clause 1 Article 17 of the Law on Anti-money Laundering, detect and issue warnings for signs of suspicions in order to prevent money laundering.

2. Time limit of electronic report: reporting entities must send reports on large transactions and reports on electronic funds transfer before 4:00 p.m. of the working day following the date on which such transactions occur. If days on which reports are supposed to be sent are holidays, New Year holidays, or weekends, the reports shall be sent on the next working days following said holidays, New Year holidays, and weekends.

3. Revision to electronic reports:

a) If reporting entities fail to submit adequate reports, they must submit written presentation and additional reports within 1 working day from the date on which AML authority issues written confirmation. If information and data under reports submitted to AML authority is inaccurate, reporting entities must produce physical or electronic presentations document and submit revised reports within 1 working day from the date on which inaccurate details are found;

b) If reporting entities receive notice of AML authority regarding inadequacies of the reports, reporting entities must send physical or electronic presentation documents and submit revised reports within 7 working days from the date on which they receive the notice;

c) If reporting entities receive notice of competent authority regarding review and revision to the reports, reporting entities must inform AML authority and issue written presentation, send revised reports after obtaining written confirmation of AML authority.

4. Reporting entities must register individuals in charge of electronic reports to AML authority and notify AML authority about any change to the individuals in charge of electronic reports. The registration information consists of: full name, title, workplace address, phone number, email address.

Article 11. Entry into force

1. This Circular comes into force from July 28, 2023, except for cases under Clause 2 of this Article.

2. Regulations on money laundering risk management under Clause 2 Article 5, regulations on reporting of large transactions under Article 6, regulations on reporting of electronic funds transfer under Article 9, and suspicious transaction report forms under Appendix II attached hereto come into force from December 1, 2023. Until the date on which Clause 2 Article 5, Article 6, Article 9, and Appendix II attached hereto become effective, reporting entities shall comply with regulations on risk management procedures, reporting of large transactions, reporting of electronic funds transfer, suspicious transaction reports forms under Clause 2 Article 3a, Article 5, Article 7, Article 10, Form No. 1 under Circular No. 35/2013/TT-NHNN dated December 31, 2013 of the Governor of State Bank of Vietnam guiding implementation of regulations on anti-money laundering (amended by Clause 3 Article 1 of Circular No. 31/2014/TT-NHNN dated November 11, 2014 of Governor of the State Bank of Vietnam on amendment to Circular No. 35/2013/TT-NHNN and Clause 2, Clause 4 Article 1 of Circular No. 20/2019/TT-NHNN dated November 14, 2019 of Governor of the State Bank of Vietnam on amendment to Circular No. 35/2013/TT-NHNN).

3. Circulars below shall expire from the effective date hereof under Clause 1 of this Article:

a) Circular No. 35/2013/TT-NHNN dated December 31, 2013 of the Governor of State Bank of Vietnam, except for regulations on reporting of large transactions, reporting of electronic funds transfer, suspicious transaction report forms under Article 5, Article 7, Article 10, Form No. 1 which expire from December 1, 2023;

b) Circular No. 31/2014/TT-NHNN dated November 11, 2014 of the Governor of State Bank of Vietnam, except for regulations on reporting of electronic funds transfer under Clause 3 Article 1 which expire from December 1, 2023;

c) Circular No. 20/2019/TT-NHNN dated November 14, 2019 of Governor of State Bank of Vietnam, except for regulations on risk management procedures and electronic funds transfer under Clause 2, Clause 4 Article 1 which expire from December 1, 2023.

Article 12. Responsibilities for organizing implementation

1. Chief of Office, Chief Banking Inspector and Supervisor, heads of AML authority, heads of entities affiliated with SBV, and organization reporting entities are responsible for organizing implementation of this Circular.

2. Difficulties that arise during implementation of this Circular should be reported to State Bank of Vietnam (via Anti-money Laundering Authority)./.

 

 

PP. GOVERNOR
DEPUTY GOVERNOR




Pham Tien Dung

 

 

Bài viết liên quan

1 213 lượt xem
Trang trước
Chia sẻ
Trang sau