Tìm kiếm
Phụ lục: Thông tư 01/2025/TT-BYT
| Số hiệu: | 01/2025/TT-BYT | Loại văn bản: | Thông tư |
| Nơi ban hành: | Bộ Y tế | Người ký: | Trần Văn Thuấn |
| Ngày ban hành: | 01/01/2025 | Ngày hiệu lực: | 01/01/2025 |
| Ngày công báo: | *** | Số công báo: | Đang cập nhật |
| Lĩnh vực: | Bảo hiểm, Thể thao, Y tế | Tình trạng: | Còn hiệu lực |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh từ ngày 01/01/2025
Ngày 01/01/2025, Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành Thông tư 01/2025/TT-BYT quy định chi tiết và hướng dẫn thi hành một số điều của Luật Bảo hiểm y tế, trong đó có quy định hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
Hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh
Theo đó, hồ sơ chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh như sau:
- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế theo yêu cầu chuyên môn, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi chuyển người bệnh phải có Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo mẫu quy định tại Phụ lục VI ban hành kèm theo Thông tư 01/2025 bằng bản giấy hoặc bản điện tử.
Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng trong 10 ngày làm việc, kể từ ngày ký.
- Người tham gia bảo hiểm y tế mắc các bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp quy định tại Phụ lục III ban hành kèm theo Thông tư 01/2025 được sử dụng Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng trong 01 năm kể từ ngày ký.
Trường hợp hết thời hạn của Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà người bệnh vẫn đang trong lần khám bệnh, chữa bệnh và cần tiếp tục điều trị tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị sử dụng đến hết đợt điều trị đó.
- Trường hợp người bệnh được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có bệnh khác kèm theo, bệnh được phát hiện hoặc phát sinh ngoài bệnh đã ghi trên Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi tiếp nhận người bệnh thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đó theo tình trạng bệnh của người bệnh và năng lực chuyên môn, phạm vi hoạt động khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở.
- Trường người bệnh được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà phải thực hiện nhiều đợt điều trị theo yêu cầu chuyên môn, người bệnh được tiếp tục sử dụng Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho đến khi kết thúc điều trị và sau đợt điều trị đầu tiên, mỗi đợt điều trị tiếp theo phải có Phiếu hẹn khám lại của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi người bệnh được chuyển đến.
Ví dụ: Người bệnh được chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh để phẫu thuật mổ mắt nhưng cần thực hiện 02 đợt phẫu thuật cho từng mắt thì người bệnh được sử dụng Phiếu chuyển chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh cho đến khi kết thúc 02 đợt phẫu thuật.
- Trường hợp người bệnh được chuyển đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác hoặc người bệnh tự đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh không phải là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu và sau đó được chuyển tiếp đến cơ sở khám bệnh, chữa bệnh khác thì chỉ cần Phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh nơi trực tiếp chuyển người bệnh đi.
Xem chi tiết tại Thông tư 01/2025/TT-BYT có hiệu lực từ ngày 01/01/2025.
Văn bản tiếng việt
Văn bản tiếng anh
DANH MỤC MỘT SỐ BỆNH ĐƯỢC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CẤP CHUYÊN SÂU
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
STT |
Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp |
Mã ICD-10 |
Tình trạng, điều kiện |
|
1. |
Viêm màng não do lao (G01*) |
A17.0 |
|
|
2. |
U lao màng não (G07*) |
A17.1 |
|
|
3. |
Lao khác của hệ thần kinh |
A17.8 |
|
|
4. |
Lao hệ thần kinh, không xác định (G99.8*) |
A17.9 |
|
|
5. |
Nhiễm mycobacteria ở phổi |
A31.0 |
|
|
6. |
Nhiễm histoplasma capsulatum ở phổi cấp tính |
B39.0 |
|
|
7. |
Nhiễm nấm blastomyces ở phổi cấp tính |
B40.0 |
|
|
8. |
Nhiễm nấm paracoccidioides ở phổi |
B41.0 |
|
|
9. |
Nhiễm sporotrichum ở phổi (J99.8*) |
B42.0 |
|
|
10. |
Nhiễm aspergillus ở phổi xâm lấn |
B44.0 |
|
|
11. |
Nhiễm cryptococcus ở phổi |
B45.0 |
|
|
12. |
Nhiễm mucor ở phổi |
B46.0 |
|
|
13. |
Nhiễm mucor lan toả |
B46.4 |
|
|
14. |
U ác tụy |
C25 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
15. |
U ác tuyến ức |
C37 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
16. |
U ác của tim, trung thất và màng phổi |
C38 (trừ mã C38.4) |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
17. |
U ác của xương và sụn khớp ở vị trí khác và không xác định |
C41 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
18. |
U ác của mãng não |
C70 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
19. |
U ác của não |
C71 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
20. |
U ác của tủy sống, dây thần kinh sọ và các phần khác của hệ thần kinh trung ương |
C72 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
21. |
U ác thứ phát của não và màng não |
C79.3 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
22. |
Nhóm u ác tính |
Từ C00 đến C97 |
Có đủ 02 điều kiện sau đây: - Người dưới 18 tuổi. - Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
|
23. |
U ác của hệ lympho, hệ tạo máu và các mô liên quan |
Từ C81 đến C86 và từ C90 đến C96 (trừ mã C83.5) |
Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
|
24. |
Hội chứng loạn sản tủy xương |
D46 |
Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
|
25. |
Các thể suy tủy xương khác |
D61 (trừ mã D61.9) |
Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
|
26. |
Bệnh tăng đông máu khác (Hội chứng kháng phospho lipid) |
D68.6 |
|
|
27. |
Hội chứng thực bào tế bào máu liên quan đến nhiễm trùng |
D76.2 |
|
|
28. |
Bệnh đái tháo đường phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng) |
E10.7 |
Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên hoặc có ít nhất 02 trong số các biến chứng: tim mạch, mắt, thần kinh, mạch máu. |
|
29. |
Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Có đa biến chứng) |
E11.7 |
Có biến chứng loét bàn chân độ 2 hoặc có bệnh thận mạn giai đoạn 3 trở lên. |
|
30. |
Rối loạn chuyển hóa acid amin thơm |
E70 |
Người dưới 18 tuổi. |
|
31. |
Rối loạn chuyển hóa acid amin chuỗi nhánh và rối loạn chuyển hóa acid béo |
E71 |
Người dưới 18 tuổi. |
|
32. |
Các rối loạn khác của chuyển hóa acid amin |
E72 |
Người dưới 18 tuổi. |
|
33. |
Nhóm rối loạn dự trữ thể tiêu bào (Bệnh Pompe, bệnh MPS, Bệnh Gaucher, Bệnh Fabry) |
E74, E75, E76, (Áp mã theo ICD-10 của WHO cập nhật năm 2021) |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
34. |
Rối loạn chuyển hóa đồng (bao gồm cả bệnh Wilson) |
E83.0 |
Bệnh Wilson có biến chứng (có một trong các biến chứng của xơ gan, suy gan cấp, tối cấp, suy thận cấp, rối loạn vận động, rối loạn vận ngôn, rối loạn tâm thần, sa sút trí tuệ, động kinh bệnh cơ tim, rối loạn nhịp tim). |
|
35. |
Thoái hóa dạng bột |
E85 |
Không áp dụng đối với trường hợp đã được chẩn đoán xác định nhưng không có chỉ định điều trị đặc hiệu. |
|
36. |
Rối loạn trầm cảm tái diễn |
F33 |
- Kháng thuốc. - Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
37. |
Rối loạn ám ảnh nghi thức |
F42 |
|
|
38. |
Viêm não, viêm tủy và viêm não-tủy |
G04 (trừ mã G04.2) |
|
|
39. |
Xơ cứng rải rác |
G35 |
|
|
40. |
Viêm tủy thị thần kinh [Devic] |
G36.0 |
|
|
41. |
Nhược cơ |
G70.0 |
- Trường hợp phải lọc máu, suy hô hấp. - Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
42. |
Bệnh lý võng mạc của trẻ đẻ non |
H35.1 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
43. |
Suy tim |
I50 |
Đã có kết luận chẩn đoán giai đoạn 3, giai đoạn 4. |
|
44. |
Hoại tử thượng bì nhiễm độc (Lyell/Steven Johnson) |
I51.2 |
|
|
45. |
Hội chứng sau mổ tim |
I97.0 |
|
|
46. |
Rối loạn chức năng khác sau phẫu thuật tim |
I97.1 |
|
|
47. |
Bệnh phổi mô kẽ khác |
J84 |
|
|
48. |
Áp xe phổi và trung thất |
J85 |
Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị. |
|
49. |
Mủ lồng ngực (nhiễm trùng nặng ở phổi) |
J86 |
Tình trạng tiến triển nặng theo hướng dẫn chẩn đoán, điều trị. |
|
50. |
Bệnh Crohn (viêm ruột từng vùng) |
K50 |
Mức độ nặng theo thang điểm CDAI từ 450 điểm trở lên, hoặc có biến chứng như rò, thủng, áp xe trong ổ bụng, suy dinh dưỡng nặng. |
|
51. |
Pemphigus |
L10 |
Một trong các điều kiện sau đây: - Tổn thương da >10% diện tích cơ thể. - Tình trạng tiến triển bệnh nặng theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị. - Á u. |
|
52. |
Viêm mạch mạng lưới |
L95.0 |
|
|
53. |
Bệnh da tăng bạch cầu trung tính có sốt [Hội chứng Sweet] |
L98.2 |
|
|
54. |
Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống có tổn thương phủ tạng |
M32.1† |
- Tổn thương tim hoặc phổi hoặc thận nặng, tiến triển, đe dọa tính mạng. - Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
55. |
Đái tháo đường sơ sinh |
P70.2 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
56. |
Dị tật bẩm sinh khác của não |
Q04 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
57. |
Các dị tật bẩm sinh khác của tủy sống |
Q06 |
Người bệnh được hưởng quyền lợi ngay trong lượt khám bệnh, chữa bệnh có kết quả chẩn đoán xác định mắc bệnh. |
|
58. |
Nhóm các dị tật bẩm sinh của hệ thống tuần hoàn |
Từ Q20 đến Q28 |
Người dưới 18 tuổi thuộc một trong 02 trường hợp sau đây: - Phẫu thuật/can thiệp loại đặc biệt. - 03 phẫu thuật/can thiệp đồng thời trở lên. |
|
59. |
Biến dạng bẩm sinh của khớp háng |
Q65 |
Có chỉ định thay khớp. |
|
60. |
Kháng (các) thuốc chống lao |
U84.3 |
|
|
61. |
Di chứng của hoạt động chiến tranh (Di chứng do vết thương chiến tranh) |
Y89.1 |
Áp dụng đối với thương binh, bệnh binh, người có công với cách mạng. |
|
62. |
Tình trạng của mảnh ghép cơ quan và tổ chức |
Z94 |
Áp dụng đối với người bệnh có ghép tạng và điều trị sau ghép tạng. |
Ghi chú:
1. Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục này bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự. Ví dụ: Mã C25 bao gồm các mã C25.0, C25.1, C25.2, C25.3, C25.4, C25.7, C25.8, C25.9
2. Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.
DANH MỤC MỘT SỐ BỆNH ĐƯỢC KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH TẠI CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CẤP CƠ BẢN
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Ghi chú:
1. Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục này bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự. Mã A30 bao gồm các mã A30.0, A30.1, A30.2, A30.3, A30.4, A30.5, A30.8, A30.9
2. Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.
DANH MỤC MỘT SỐ BỆNH ĐƯỢC SỬ DỤNG PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH CÓ GIÁ TRỊ SỬ DỤNG MỘT NĂM
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
Ghi chú:
1. Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục này bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự. Ví dụ: Mã B43 bao gồm các mã B43.0, B43.1, B43.2, B43.8, B43.9
2. Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.
DANH MỤC MỘT SỐ BỆNH ĐƯỢC CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ CẤP BAN ĐẦU ĐỂ QUẢN LÝ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
STT |
Tên bệnh, nhóm bệnh và các trường hợp |
Mã ICD-10 |
Tình trạng, điều kiện |
|
1. |
Lao (các loại) |
Từ A15 đến A19 |
Giai đoạn ổn định. |
|
2. |
HIV/AIDS |
Từ B20 đến B24, Z21 |
Giai đoạn ổn định hoặc chăm sóc giảm nhẹ giai đoạn cuối. |
|
3. |
Nhóm u ác tính |
Từ C00 đến C97 |
Giai đoạn cuối, chăm sóc giảm nhẹ. |
|
4. |
Bệnh đái tháo đường không phụ thuộc insuline (Chưa có biến chứng) |
E11.9 |
Giai đoạn ổn định |
|
5. |
Bệnh đái tháo đường liên quan đến suy dinh dưỡng (Chưa có biến chứng) |
E12.9 |
Giai đoạn ổn định |
|
6. |
Nhóm bệnh tâm thần |
Từ F00 đến F99 |
Giai đoạn đã chẩn đoán xác định, điều trị ổn định. |
|
7. |
Các bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính khác (COPD) |
J44 |
Giai đoạn ổn định. |
|
8. |
Hen [suyễn] |
J45 |
Giai đoạn ổn định. |
|
9. |
Tăng huyết áp |
I10 |
Giai đoạn ổn định. |
|
10. |
Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn |
I25 |
Giai đoạn ổn định. |
|
11. |
Suy tim |
I50 |
Giai đoạn ổn định. |
Ghi chú:
1. Các mã bệnh có 03 ký tự trong Phụ lục này bao gồm tất cả các mã bệnh chi tiết có 04 ký tự.
2. Trường hợp có mã bệnh chi tiết đến 04 ký tự, khi xác định mã bệnh phải ghi rõ mã chi tiết 04 ký tự.
MẪU PHIẾU HẸN KHÁM LẠI
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
(Đóng dấu treo của cơ sở KCB) |
|
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
|
Số:…………. |
|
PHIẾU HẸN KHÁM LẠI
Họ tên người bệnh:……………………………………………..Giới:……
Sinh ngày: …./……/……… Địa chỉ:
|
Số thẻ BHYT: |
|
|
|
|
|
|
|
Hạn sử dụng: Từ .…./…../………. Đến …../…../……….
Ngày khám bệnh:…../……./………
Ngày vào viện:……/……/………. Ngày ra viện: ……/……/……….
Chẩn đoán:…………………………………………………………………...
Bệnh kèm theo:………………………………………………………………
Hẹn khám lại vào ngày ....tháng…. năm…, hoặc đến bất kỳ thời gian nào trước ngày được hẹn khám lại nếu có dấu hiệu (triệu chứng) bất thường.
Phiếu hẹn khám lại chỉ có giá trị sử dụng 01 (một) lần. Trường hợp không đúng hẹn cần liên hệ với cơ sở khám bệnh chữa bệnh để được giải quyết.
|
|
………, ngày.…tháng …. năm…… |
Ghi chú: Trường hợp phiếu hẹn khám lại được hiển thị trên ứng dụng VNeID và có ký số đầy đủ theo quy định thì có giá trị tương đương bản giấy./.
MẪU PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
(Ban hành kèm theo Thông tư số 01/2025/TT-BYT ngày 01 tháng 01 năm 2025 của Bộ trưởng Bộ Y tế)
|
CƠ QUAN CHỦ QUẢN (BYT/SYT..) |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM |
Số hồ sơ: ....... Vào sổ chuyển cơ sở KCB số: ... |
|
Số: ...../20.../PCCSKBCB |
|
|
PHIẾU CHUYỂN CƠ SỞ KHÁM BỆNH, CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: ...............................................................................
Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: ........................................ trân trọng giới thiệu:
- Họ và tên người bệnh:..............................……………………………………..
- Nam/Nữ: ...........……Năm sinh: ...............
- Địa chỉ: ................................................................................................................
................................................................................................................................
- Dân tộc: ..................................................... Quốc tịch: .......................................
- Nghề nghiệp: ................................................... Nơi làm việc .............................
- Số thẻ bảo hiểm y tế: ...........................................................................................
- Thời hạn sử dụng của thẻ bảo hiểm y tế đến ngày….. tháng……. năm……….
Hết thời hạn: □ Không xác định được thời hạn: □
- Đã được khám bệnh, điều trị:
+ Tại: .............................................. (Cấp..............) từ ngày ...... tháng ..... năm ... đến ngày .......... tháng ......... năm ....
+ Tại: .............................................. (Cấp..............) từ ngày ...... tháng ..... năm ... đến ngày .......... tháng ......... năm ....
TÓM TẮT BỆNH ÁN
- Tóm tắt dấu hiệu lâm sàng: .............................................................................................
……………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………….
- Tóm tắt kết quả xét nghiệm, cận lâm sàng chính có giá trị chẩn đoán, theo dõi điều trị
.............................................................................................................................................
- Chẩn đoán: (bệnh chính)...................................................................................................
.............................................................................................................................................
............................................................................................................................................
- Phương pháp, thủ thuật đã thực hiện (nếu có)
................................................................................................................................. ………
.……………..........................................................................................................................
Thời gian bắt đầu thực hiện: …..giờ……phút…….ngày …..tháng …..năm…..
Thời gian kết thúc thực hiện: …..giờ……phút…….ngày …..tháng …..năm…..
- Kỹ thuật, thuốc điều trị chính đã sử dụng*:
.................................................................................................................................
................................................................................................................................
- Tình trạng người bệnh lúc chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:……………….
................................................................................................................................
- Lí do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh: Khoanh tròn vào mục 1 hoặc 2 lý do chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Trường hợp chọn mục 1, đánh dấu (X) vào ô tương ứng.
(1) Đủ điều kiện chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh:
|
a) Phù hợp với quy định chuyển cấp chuyên môn kỹ thuật (**): |
□ |
|
b) Không phù hợp với khả năng đáp ứng của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. |
□ |
(2) Theo yêu cầu của người bệnh hoặc người đại diện hợp pháp của người bệnh.
- Hướng điều trị: ..................................................................................................
..............................................................................................................................
- Chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hồi: … giờ ... phút, ngày … tháng …năm
- Trường hợp chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có giá trị trong 01 năm: (có/không)***
- Phương tiện vận chuyển: ...................................................................................
- Họ tên, chức danh, trình độ chuyên môn của người hộ tống (nếu có): .............
...............................................................................................................................
...............................................................................................................................
|
|
Ngày ... tháng ... năm ... |
Ghi chú:
(*) Cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thể ghi tóm tắt thông tin cơ bản, các nội dung chi tiết có thể gửi kèm theo dữ liệu khám bệnh, chữa bệnh.
(**) Người bệnh đi khám bệnh, chữa bệnh đúng cấp chuyên môn kỹ thuật trong khám bệnh, chữa bệnh bao gồm được chuyển lên cấp trên hoặc chuyển về cấp dưới hoặc chuyển giữa các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong cùng cấp theo quy định của pháp luật.
(***) Ghi rõ có hoặc không.
Trường hợp phiếu chuyển cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được hiển thị trên ứng dụng VNeID và có ký số đầy đủ theo quy định thì có giá trị tương đương bản giấy./.
