Quyết định 21/2023/QĐ-UBND sửa đổi Quyết định 15/2015/QĐ-UBND quy định về quản lý, khai thác, bảo trì và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ địa phương thuộc tỉnh Quảng Ngãi

PHỤ LỤC I

MÃ SỐ QUY ĐỊNH ĐẶT SỐ HIỆU CHO CÁC HỆ THỐNG ĐƯỜNG HUYỆN
(Kèm theo Quyết định số 21/2023/QĐ-UBND ngày 24 tháng 5 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi)

PHỤ LỤC II

MẪU ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN XÂY DỰNG CÙNG THỜI ĐIỂM VỚI CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
(Kèm theo Quyết định số 21/2023/QĐ-UBND ngày 24 tháng 5 năm 2023 của Ủy ban nhân dân tỉnh Quảng Ngãi)

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CHẤP THUẬN XÂY DỰNG CÙNG THỜI ĐIỂM VỚI CẤP PHÉP THI CÔNG CÔNG TRÌNH THIẾT YẾU TRONG PHẠM VI BẢO VỆ KẾT CẤU HẠ TẦNG GIAO THÔNG ĐƯỜNG BỘ
(…….3…….)

Kính gửi ………………………………….(4)

- Căn cứ Nghị định số 11/2010/NĐ-CP ngày 24 tháng 02 năm 2010 của Chính phủ quy định về quản lý và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ; Nghị định số 100/2013/NĐ-CP ngày 03 tháng 9 năm 2013 của Chính phủ sửa đổi, bổ sung một số điều của Nghị định số 11/2010/NĐ-CP;

- Căn cứ Quyết định số 15/2015/QĐ-UBND ngày 14/4/2015 của UBND tỉnh ban hành Quy định về quản lý, khai thác, bảo trì và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ địa phương thuộc tỉnh Quảng Ngãi;

- Căn cứ Quyết định số .../2023/QĐ-UBND ngày .../.../2023 của UBND tỉnh Sửa đổi, bổ sung một số điều của Quy định về quản lý, khai thác, bảo trì và bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ địa phương thuộc tỉnh Quảng Ngãi ban hành kèm theo Quyết định số 15/2015/QĐ-UBND ngày 14/4/2015 của UBND tỉnh Quảng Ngãi;

- (...5.....)

(....2....) đề nghị được chấp thuận xây dựng cùng thời điểm với cấp phép thi công (...5...) trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của (...6...). Thời gian thi công bắt đầu từ ngày ... tháng ... năm ... đến hết ngày ...tháng ... năm ……

Xin gửi kèm theo các tài liệu sau:

+ (...7...) (bản chính).

+ (...8...).

(...2...) cam kết tự di chuyển hoặc cải tạo công trình và không đòi bồi thường khi ngành đường bộ có yêu cầu di chuyển hoặc cải tạo; đồng thời, hoàn chỉnh các thủ tục theo quy định của pháp luật có liên quan để công trình thiết yếu được triển khai xây dựng trong thời hạn có hiệu lực của văn bản chấp thuận xây dựng cùng thời điểm với cấp phép thi công.

(...2...) cam kết thi công theo đúng Hồ sơ thiết kế đã được (...9...) phê duyệt và tuân thủ theo quy định của Giấy phép thi công. Nếu thi công không thực hiện các biện pháp bảo đảm giao thông thông suốt, an toàn theo quy định, để xảy ra tai nạn giao thông, ùn tắc giao thông, ô nhiễm môi trường nghiêm trọng, (...2...) chịu trách nhiệm theo quy định của pháp luật.

Địa chỉ liên hệ: ………………………..

Số điện thoại: ………………………….

Hướng dẫn ghi trong Đơn đề nghị

(1) Tên tổ chức hoặc cơ quan cấp trên của đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (nếu có).

(2) Tên đơn vị hoặc tổ chức đứng Đơn đề nghị (công trình thiết yếu thi công trên đường bộ đang khai thác);

(3) Ghi vắn tắt tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị chấp thuận và cấp phép, đường bộ địa phương; ví dụ “Chấp thuận xây dựng cùng thời điểm với cấp phép thi công đường ống cấp nước sinh hoạt trong phạm vi bảo vệ kết cấu hạ tầng giao thông đường bộ của ĐT.621”.

(4) Tên cơ quan chấp thuận xây dựng cùng thời điểm với cấp phép thi công;

(5) Ghi đầy đủ tên công trình hoặc hạng mục công trình đề nghị chấp thuận và cấp phép thi công.

(6) Ghi đầy rõ lý trình, tên đường bộ địa phương.

(7) Hồ sơ Thiết kế bản vẽ thi công (trong đó có Biện pháp tổ chức thi công đảm bảo an toàn giao thông) đã được cấp có thẩm quyền phê duyệt

(8) Các tài liệu khác nếu (..2..) thấy cần thiết.

(9) Cơ quan phê duyệt Thiết kế bản vẽ thi công./.

Ghi chú:

Trên đây là các nội dung chính của mẫu Đơn đề nghị chấp thuận xây dựng cùng thời điểm với cấp giấy phép thi công, các tổ chức, cá nhân căn cứ từng công trình cụ thể để điền đầy đủ các thông tin cần thiết và gửi kèm theo hồ sơ, tài liệu liên quan cho phù hợp./.