Quyết định 162/QĐ-BYT năm 2024 tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh Lao” do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

HƯỚNG DẪN

CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ VÀ DỰ PHÒNG BỆNH LAO
(Ban hành kèm theo Quyết định số: 162/QĐ-BYT ngày 19 tháng 01 năm 2024 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

MỤC LỤC

Nội dung

Phần I

ĐẠI CƯƠNG

1. Một số khái niệm cơ bản

2. Phân loại bệnh lao

Phần II

CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO

1. Người nghi mắc bệnh lao

1.1. Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao

1.2. Hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực

1.3. Tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao

2. Các kỹ thuật sử dụng trong chẩn đoán bệnh lao

2.1. Các kỹ thuật vi sinh

2.2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

2.3. Nội soi, chọc dò, sinh thiết

2.4. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học

2.5. Một số các xét nghiệm khác theo chỉ định của bác sỹ lâm sàng dựa theo tình trạng người bệnh

3. Chẩn đoán bệnh lao

3.1. Nguyên tắc chẩn đoán bệnh lao

3.2. Chẩn đoán bệnh lao phổi:

3.3. Chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi

3.4. Các lưu ý trong chẩn đoán bệnh lao

3.5. Chẩn đoán lao kháng thuốc

Phần III

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1. Nguyên tắc điều trị bệnh lao

2. Phác đồ điều trị bệnh lao

2.1. Phác đồ điều trị lao nhạy cảm thuốc

2.2. Phác đồ điều trị lao kháng thuốc

3. Điều trị bệnh lao trong những trường hợp đặc biệt

3.1. Các lưu ý khi điều trị lao nhạy cảm thuốc:

3.2. Một số lưu ý khi điều trị lao kháng thuốc:

3.3. Sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp:

3.4. Kéo dài thêm thời gian điều trị bệnh lao:

4. Các phương pháp điều trị khác

4.1. Điều trị ngoại khoa

4.2. Điều trị phục hồi chức năng

4.3. Điều trị hỗ trợ - nâng cao thể trạng:

4.4. Chăm sóc giảm nhẹ:

4.5. Điều trị bệnh phối hợp:

4.6. Điều trị bằng Y học cổ truyền:

5. Theo dõi điều trị bệnh lao

5.1. Các dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo dõi trong quá trình điều trị bệnh lao

5.2. Các dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo dõi sau khi hoàn thành điều trị lao nhạy cảm thuốc:

5.3. Phát hiện, đánh giá và xử trí biến cố bất lợi của thuốc chống lao

6. Đánh giá kết quả điều trị bệnh lao

7. Quản lý điều trị người bệnh lao

7.1. Nguyên tắc quản lý bệnh lao:

7.2. Các nội dung chính quản lý điều trị người bệnh lao:

Phần IV

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN

1. Chẩn đoán lao tiềm ẩn

1.1. Nhóm người nguy cơ cao mắc lao tiềm ẩn:

1.2. Chẩn đoán lao tiềm ẩn:

2. Điều trị lao tiềm ẩn

2.1. Một số lưu ý khi chỉ định phác đồ điều trị lao tiềm ẩn:

2.2. Các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn

2.3. Quản lý người bệnh lao tiềm ẩn:

Phần V

DỰ PHÒNG BỆNH LAO

1. Các khái niệm cơ bản

2. Dự phòng bệnh lao

2.1. Giảm nguy cơ nhiễm vi khuẩn lao

2.2. Giảm nguy cơ chuyển từ nhiễm lao sang bệnh lao

3. Dự phòng nhiễm lao trong cơ sở y tế

4. Dự phòng nhiễm lao trong hộ gia đình

4.1. Thực hiện các biện pháp phòng tránh lây nhiễm lao cho người xung quanh:

4.2. Đảm bảo vệ sinh môi trường nơi ở của người bệnh:

Phần VI

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM TRÙNG DO NTM

1. Đại cương về NTM

2. Các yếu tố làm tăng nguy cơ bệnh do NTM

3. Chẩn đoán bệnh do NTM .

3.1. Chẩn đoán bệnh phổi do NTM

3.2. Chẩn đoán nhiễm trùng ngoài phổi do NTM:

4. Điều trị bệnh phổi do NTM

4.1. Nguyên tắc điều trị

4.2. Mục tiêu điều trị

4.3. Quyết định điều trị NTM

4.3. Các phác đồ điều trị NTM thường gặp trên lâm sàng:

Phần VII

PHỤ LỤC

Phụ lục 1: Một số thể lao ngoài phổi thường gặp ở người lớn và trẻ em

Phụ lục 2a: Sử dụng LF-LAM hỗ trợ chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV nội trú

Phụ lục 2b: Sử dụng LF-LAM hỗ trợ chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV ngoại trú

Phụ lục 3: Hướng dẫn lấy bệnh phẩm đờm

Phụ lục 4: Kỹ thuật xét nghiệm vi sinh trong chẩn đoán bệnh lao và bệnh nhiễm trùng do NTM

Phụ lục 5: Chẩn đoán hình ảnh

Phụ lục 6: Liều lượng thuốc chống lao

Phụ lục 7: Tương tác thuốc chống lao

Phụ lục 8: Xử trí khi quên liều thuốc điều trị lao tiềm ẩn

Phụ lục 9: Theo dõi lao tái phát ở người kết thúc điều trị lao kháng thuốc

Phụ lục 10: Nhận dạng thuốc gây tác dụng không mong muốn và giảm mẫn cảm

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao phổi

Bảng 2: Hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực

Bảng 3: Các kỹ thuật trong chẩn đoán bệnh lao

Bảng 4: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều trị 06 tháng

Bảng 5: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều trị 04 tháng

Bảng 6: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị một số lao ngoài phổi

Bảng 7: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi phác đồ lao kháng thuốc chuẩn ngắn ngày

Bảng 8: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi điều trị lao kháng thuốc phác đồ dài ngày

Bảng 9: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị phác đồ BpaL(M)

Bảng 10: Điều chỉnh tần suất xét nghiệm theo dõi lao kháng thuốc đối với trẻ em

Bảng 11: Các kỹ thuật theo dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi kết thúc điều trị

Bảng 12: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao tiềm ẩn

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ

SƠ ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN

SƠ ĐỒ 2: SỬ DỤNG XÉT NGHIỆM SHPT LÀ XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU CHẨN ĐOÁN LAO NHANH

SƠ ĐỒ 3: TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN Ở TRẺ EM

SƠ ĐỒ 4: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

SƠ ĐỒ 5: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ KẾT QUẢ “VẾT” TRONG XÉT NGHIỆM EXPERT ULTRA

SƠ ĐỒ 6: ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG

SƠ ĐỒ 7: QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN (cho trẻ tiếp xúc hộ gia đình bệnh nhân lao phổi dưới 5 tuổi và người nhiễm HIV)

SƠ ĐỒ 8: QUY TRÌNH CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN (cho người tiếp xúc hộ gia đình bệnh nhân lao phổi từ 5 tuổi trở lên và các nhóm nguy cơ cao khác)

SƠ ĐỒ 9: SƠ ĐỒ CHẨN ĐOÁN BỆNH PHỔI DO NTM

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT

Phần I

ĐẠI CƯƠNG

1. Một số khái niệm cơ bản

1.1. Bệnh lao: là một bệnh lây nhiễm do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis - MTB) gây nên. Bệnh lao có thể gây tổn thương ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến (chiếm 80-85%), nguồn lây chính cho người xung quanh. Bệnh lao lây qua đường không khí do hít phải các hạt bụi nhỏ có chứa vi khuẩn lao được sinh ra khi người mắc lao phổi trong giai đoạn tiến triển ho, khạc, hắt hơi. Bệnh lao có thể gây tử vong, nhưng có thể điều trị khỏi và dự phòng.

1.2. Lao tiềm ẩn: là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của vi khuẩn gây bệnh lao ở người nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động.

1.3. Người nghi mắc bệnh lao: là người có triệu chứng lâm sàng nghi lao hoặc có hình ảnh bất thường nghi lao trên phim chụp Xquang hoặc các phương pháp chẩn đoán hình khác.

1.4. Người mắc bệnh lao: là người bệnh có tình trạng bệnh lý do vi khuẩn lao gây ra, biểu hiện các triệu chứng của bệnh lao, chẩn đoán dựa trên tìm thấy vi khuẩn lao bằng các kỹ thuật vi sinh hoặc có bằng chứng mô bệnh học của tổn thương do lao hoặc chẩn đoán dựa vào bằng chứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng khác (không hoặc chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn và mô bệnh học).

1.5. Người tiếp xúc với người bệnh lao phổi:

- Là thành viên sống cùng nhà hoặc người làm việc, học tập cùng phòng ở cơ quan, trường học, v.v… với người mắc bệnh lao phổi;

- Hoặc những người đáp ứng điều kiện sau:

+ Ngủ cùng nhà hoặc cùng phòng với bệnh nhân lao phổi ít nhất 01 đêm/tuần trong 03 tháng trước khi bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán, hoặc;

+ Ở cùng nhà hoặc cùng phòng với bệnh nhân lao phổi ít nhất 01 giờ/ngày và liên tục 05 ngày/tuần, trong 03 tháng trước khi bệnh nhân lao phổi được chẩn đoán.

1.6. Người mắc bệnh nhiễm trùng do NTM: là người bệnh có tình trạng bệnh lý do vi khuẩn ngoài lao Nontuberculous Mycobacteria (NTM), thuộc họ Mycobacteria gây ra. Vi khuẩn này, thường hay tồn tại trong tự nhiên, ít gây bệnh ở người, nhưng có thể gây bệnh ở phổi hoặc cơ quan ngoài phổi với các triệu chứng tương tự như bệnh lao do vi khuẩn lao gây ra. Bệnh nhiễm trùng do NTM có thể chẩn đoán bằng kỹ thuật sinh học phân tử LPA và giải trình tự gen.

2. Phân loại bệnh lao

2.1. Theo vị trí giải phẫu:

a) Lao phổi: Bệnh lao có tổn thương ở nhu mô phổi hoặc phế quản, bao gồm cả các trường hợp lao hạch lồng ngực (trung thất và/hoặc rốn phổi) nhưng không có bất thường về Xquang ở phổi. Trường hợp tổn thương phối hợp cả ở phổi và cơ quan ngoài phổi được phân loại là lao phổi. Lao kê tại phổi được coi là lao phổi.

b) Lao ngoài phổi: Bệnh lao có tổn thương ở các cơ quan ngoài phổi, như: màng phổi, hạch ngoại vi, ổ bụng, đường sinh dục tiết niệu, da, xương khớp, màng não, màng tim...

2.2. Theo tiền sử điều trị bệnh lao trước đó:

a) Lao mới: người bệnh mới đăng ký, chưa bao giờ được điều trị thuốc chống lao hoặc mới sử dụng thuốc chống lao dưới 01 tháng.

b) Điều trị lại: là người bệnh đã từng sử dụng thuốc chống lao từ 01 tháng trở lên, bao gồm:

Tái phát: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác nhận là khỏi bệnh, hay hoàn thành điều trị trong lần điều trị gần nhất, nay được chẩn đoán là mắc lao (bao gồm tái phát hoặc tái nhiễm).

Thất bại: người bệnh đã được điều trị lao trước đây và được xác định thất bại điều trị ở lần điều trị gần nhất.

Điều trị lại sau bỏ trị: người bệnh đã điều trị lao trước đây và được xác định bỏ trị ở lần điều trị gần nhất.

Điều trị lại khác: các trường hợp đã từng điều trị lao trước đây nhưng không rõ kết quả điều trị lần gần nhất.

c) Bệnh nhân không rõ về tiền sử điều trị lao: là người bệnh không thuộc vào bất cứ phân loại nào ở trên.

2.3. Theo tình trạng nhiễm HIV:

a) Người bệnh lao HIV dương tính: người bệnh được chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn hoặc bằng chứng mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng và có kết quả xét nghiệm HIV (+) tại thời điểm chẩn đoán lao hoặc có bằng chứng ghi nhận đang tham gia vào chương trình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS.

b) Người bệnh lao HIV âm tính: người bệnh chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn hoặc bằng chứng mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng và có kết quả xét nghiệm HIV (-) tại thời điểm chẩn đoán lao. Bất cứ người bệnh nào lúc đầu tình trạng HIV (-) nhưng sau chuyển sang HIV (+) thì cần được phân loại lại.

c) Người bệnh lao không rõ tình trạng HIV: người bệnh chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn hoặc bằng chứng mô bệnh học hoặc dựa vào lâm sàng và không có kết quả xét nghiệm HIV hoặc không có bằng chứng ghi nhận đang tham gia vào chương trình chăm sóc, điều trị HIV/AIDS. Nếu tình trạng nhiễm HIV của người bệnh sau đó được xác định lại thì người bệnh cần được phân loại lại.

2.4. Theo bằng chứng vi khuẩn

a) Lao có bằng chứng vi khuẩn học: là người bệnh được chẩn đoán lao dựa vào kết quả xét nghiệm mẫu bệnh phẩm dương tính với ít nhất một trong các xét nghiệm: xét nghiệm nhuộm soi đờm trực tiếp, hoặc xét nghiệm sinh học phân tử (SHPT) chẩn đoán lao nhanh được Tổ chức Y tế thế giới (WHO) công nhận (ví dụ như: Xpert MTB/RIF, TrueNat, TB LAM, LF LAM, v.v…) hoặc xét nghiệm nuôi cấy.

b) Lao không có bằng chứng vi khuẩn (chẩn đoán dựa vào lâm sàng và các xét nghiệm khác): là khi người bệnh không đáp ứng được tiêu chí “có bằng chứng vi khuẩn học” nhưng vẫn được chẩn đoán lao và chỉ định phác đồ điều trị lao đầy đủ bởi thầy thuốc lâm sàng. Các trường hợp người bệnh ban đầu được chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn, nhưng sau đó tìm thấy vi khuẩn (trước hoặc sau khi bắt đầu điều trị) thì được phân loại lại thuộc nhóm lao có bằng chứng vi khuẩn.

2.5. Theo tính nhạy cảm và kháng thuốc của vi khuẩn lao

a) Lao nhạy cảm thuốc: người bệnh được chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn hoặc lâm sàng nhưng không có bằng chứng gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.

b) Lao kháng thuốc: bệnh lao được gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng với bất cứ thuốc chống lao nào.

2.6. Theo phân loại bệnh quốc tế (ICD) (Bảng phân loại quốc tế mã hóa bệnh tật, nguyên nhân tử vong ICD-10 và hướng dẫn mã hóa bệnh tật theo ICD-10 tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh” ban hành kèm theo Quyết định số 4469/QĐ-BYT ngày 28 tháng 10 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế và Bộ mã ICD-10 của Tổ chức Y tế thế giới năm 2021)

Phần II

CHẨN ĐOÁN BỆNH LAO

1. Người nghi mắc bệnh lao

Người nghi mắc bệnh lao là người có ít nhất một trong các biểu hiện sau: (1) triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao, (2) tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao, (3) hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực hoặc phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác.

1.1. Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao

a) Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao phổi:

Bảng 1: Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao phổi

b) Triệu chứng lâm sàng nghi mắc bệnh lao ngoài phổi: có thể có các triệu chứng toàn thân và các triệu chứng tại cơ quan ngoài phổi nghi mắc lao.

1.2. Hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực

Bảng 2: Hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực

Lưu ý: có thể sử dụng phần mềm trí tuệ nhân tạo hỗ trợ phát hiện các tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang ngực.

1.3. Tình trạng bệnh lý hoặc yếu tố làm tăng nguy cơ mắc bệnh lao

- Người tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây, đặc biệt trẻ em.

- Người có tiền sử chẩn đoán, điều trị bệnh lao.

- Người có rối loạn, suy giảm miễn dịch, như: bệnh tự miễn, nhiễm HIV, sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch kéo dài (Corticosteroid), hoá chất điều trị ung thư, hoặc mắc các bệnh suy giảm miễn dịch khác.

- Người mắc các bệnh mạn tính: đái tháo đường, suy thận mạn, v.v...

- Trẻ em suy dinh dưỡng, đặc biệt là suy dinh dưỡng nặng và trẻ em chưa được tiêm phòng vaccine BCG.

- Người sống trong môi trường khép kín, thông gió kém, như: quản giáo, tù nhân, người bệnh tâm thần,…

- Người nghiện ma tuý, rượu, thuốc lá, thuốc lào.

- Nhân viên y tế, đặc biệt nhân viên y tế chuyên khoa lao và bệnh phổi.

2. Các kỹ thuật sử dụng trong chẩn đoán bệnh lao

2.1. Các kỹ thuật vi sinh

a) Xét nghiệm ban đầu phát hiện lao và lao kháng thuốc:

- Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB: kỹ thuật nhuộm Ziehl-Neelsen; kỹ thuật nhuộm huỳnh quang sử dụng kính hiển vi đèn LED.

- Kỹ thuật sinh học phân tử (SHPT) phát hiện lao nhanh, gồm:

+ Xét nghiệm phát hiện lao đồng thời phát hiện tính kháng thuốc: Xpert MTB/RIF; Xpert MTB/RIF Ultra; Truenat (bao gồm MTB plus và MTB-RIF Dx); các kỹ thuật khuếch đại acid nucleic (NAAT) có độ phức tạp vừa.

+ Xét nghiệm phát hiện lao (không phát hiện tính kháng thuốc): TB LAMP, TRC Ready.

- MTB kháng nguyên test nhanh LF-LAM: hỗ trợ phát hiện lao trên người nhiễm HIV/AIDS (chỉ định cụ thể xem tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV/AIDS tài liệu này).

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao: ưu tiên nuôi cấy trên môi trường lỏng (BACTEC MGIT) cho thời gian trả lời kết quả nhanh hơn là môi trường đặc (LJ). Nuôi cấy có vi khuẩn lao là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán bệnh lao và sau đó thực hiện xét nghiệm xác định tính kháng thuốc của vi khuẩn lao. Nuôi cấy có thể được thực hiện với tất cả các loại bệnh phẩm (trừ máu) ở các cơ sở xét nghiệm nuôi cấy đảm bảo chất lượng.

Lưu ý: ưu tiên sử dụng xét nghiệm SHPT phát hiện lao và lao kháng thuốc nhanh thay thế cho xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp AFB theo định hướng của Tổ chức Y tế thế giới và Chương trinh Chống lao quốc gia.

b) Các xét nghiệm tiếp theo phát hiện lao kháng thuốc:

- Kỹ thuật sinh học phân tử, gồm:

+ GeneXpert MTB/RIF, GeneXpert MTB/RIF Ultra: phát hiện kháng Rifampicin (R).

+ Truenat MTB-RIF DxMTB: phát hiện kháng Rifampicin.

+ LPA kháng thuốc lao hàng 1: phát hiện kháng Rifampicin (R) và Isoniazid (H) (inhA hay KatG).

+ LPA kháng thuốc lao hàng 2: phát hiện kháng Fluoroquinolones (FQ) và thuốc tiêm hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin).

+ Xpert MTB/XDR: phát hiện kháng FQ, thuốc tiêm hàng 2 (Amikacin, Kanamycin, Capreomycin), Ethionamid và Isoniazid.

+ Các kỹ thuật khuếch đại acid nucleic (NAAT) có độ phức tạp vừa: phát hiện đồng thời lao kháng R và H.

+ NAAT độ phức tạp cao LPA kháng thuốc Pyrazinamide (PZA): phát hiện kháng PZA trên chủng cấy dương tính.

+ Các kỹ thuật khác:

● MTB kháng thuốc giải trình tự gen đích: phát hiện kháng thuốc hàng 1, hàng 2 và các thuốc khác;

● MTB kháng thuốc giải trình tự toàn bộ hệ gen phát hiện kháng thuốc hàng 1, hàng 2 và các thuốc mới.

- Kháng sinh đồ kiểu hình, gồm:

+ Kháng sinh đồ thuốc lao hàng 1 trên môi trường lỏng và môi trường đặc: phát thiện kháng thuốc lao hàng 1 (R, H, Ethambutol (E) và Streptomycin).

+ Kháng sinh đồ thuốc lao hàng 2 trên môi trường lỏng và môi trường đặc: phát hiện kháng Moxifloxacin (Mfx), Amikacin (Am), Kanamycin (Km) and Capreomycin (Cm).

+ Kháng sinh đồ INH nồng độ cao trên môi trường lỏng: phát hiện kháng H ở nồng độ cao.

+ Kháng sinh đồ PZA trên môi trường lỏng: phát hiện kháng thuốc PZA.

+ Kháng sinh đồ thuốc lao mới trên môi trường lỏng: phát hiện kháng Bedaquiline (Bdq), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Delamanid (Dlm) và Pretomanid (Pa).

2.2. Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh

- Chụp Xquang ngực thẳng, nghiêng;

- Chụp Xquang thẳng, nghiêng cơ quan, bộ phận nghi ngờ lao;

- Chụp cắt lớp vi tính ngực, bộ phận nghi ngờ lao (CLVT);

- Chụp CLVT mạch máu ;

- Chụp cộng hưởng từ (CHT);

- Chụp mạch và nút mạch số hóa xóa nền;

- Siêu âm;

- Chọc dò để dẫn lưu, hoặc để chẩn đoán và để sinh thiết dưới sự hướng dẫn của siêu âm, CLVT hoặc CHT.

2.3. Nội soi, chọc dò, sinh thiết

- Nội soi khí, phế quản;

- Nội soi dạ dày;

- Nội soi bộ phận nghi tổn thương lao;

- Sinh thiết bộ phận nghi tổn thương lao.

2.4. Chẩn đoán tế bào học và mô bệnh học

- Chẩn đoán tế bào học chọc hút kim nhỏ: Thực hiện cho tất cả các khối sưng, đám, nốt, hạch…

- Chẩn đoán mô bệnh học trên các bệnh phẩm sinh thiết.

- Nhuộm Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến.

- Chẩn đoán hóa mô miễn dịch (sử dụng kháng thể MPT64 cho mô đúc nến).

2.5. Một số các xét nghiệm khác theo chỉ định của bác sỹ lâm sàng dựa theo tình trạng người bệnh

- Xét nghiệm đo nồng độ protein phản ứng C (CRP).

- Xét nghiệm huyết học, sinh hóa.

- Đo chức năng hô hấp, test giãn phế quản.

- Điện tim.

- Xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn:

+ Phản ứng Mantoux (TST);

+ Các test da khác sử dụng kháng nguyên từ vi khuẩn lao người (TBST): Diaskintest, Cy-Tb, C-TST);

+ IGRA: QuantiFERRON, T-SPOT.

- Xét nghiệm chẩn đoán bệnh phổi NTM: NTM nuôi cấy môi trường lỏng, đặc, NTM định danh LPA, NTM định danh real time PCR, NTM định danh PCR, Vi khuẩn định danh giải trình tự gen.

- Các dịch vụ kỹ thuật và xét nghiệm khác.

Bảng 3: Các kỹ thuật trong chẩn đoán bệnh lao

3. Chẩn đoán bệnh lao

3.1. Nguyên tắc chẩn đoán bệnh lao

- Quyết định chẩn đoán bệnh lao khi:

+ Có bằng chứng vi khuẩn phù hợp với lâm sàng; hoặc.

+ Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình phù hợp với lâm sàng.

- Trường hợp chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn và/hoặc bằng chứng mô bệnh học, nhưng có triệu chứng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, các xét nghiệm khác có kết quả nghi lao, người bệnh không đáp ứng điều trị với căn nguyên khác thì cần dựa vào các yếu tố trên để phân tích chẩn đoán hoặc hội chẩn chẩn đoán bệnh lao.

3.2. Chẩn đoán bệnh lao phổi:

3.2.1. Chẩn đoán lao phổi:

Dựa vào dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng sau đây:

a) Lâm sàng với các dấu hiệu nghi mắc bệnh lao:

- Toàn thân: sốt nhẹ về chiều, sốt kéo dài không rõ nguyên nhân trên 02 tuần, ra mồ hôi đêm, kém ăn, mệt mỏi, gầy sút cân. Ở trẻ em cần lưu ý có thể không tăng cân, sụt cân, suy dinh dưỡng, giảm chơi đùa, giảm hoạt động.

- Cơ năng: ho kéo dài trên 02 tuần, có thể ho khan, ho có đờm, ho ra máu, đau ngực, khó thở. Ở trẻ em có thể khò khè kéo dài, tái diễn, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản, kháng sinh.

- Thực thể: nghe phổi có thể có tiếng bệnh lý (ran ẩm, ran nổ). Triệu chứng có thể nghèo nàn hoặc rầm rộ tùy từng giai đoạn tiến triển của bệnh.

b) Chẩn đoán hình ảnh: có hình ảnh bất thường nghi lao trên phim chụp Xquang ngực hoặc CLVT ngực.

c) Xét nghiệm vi sinh phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm đường hô hấp như đờm, dịch phế quản:

- Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB.

- Xét nghiệm SHPT phát hiện lao nhanh.

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao.

- Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu: áp dụng cho người nhiễm HIV (xem chỉ định cụ thể tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV/AIDS của tài liệu này).

3.2.2. Chẩn đoán xác định lao phổi:

- Có bằng chứng vi khuẩn: tìm thấy bằng chứng vi khuẩn lao khi thực hiện một trong các kỹ thuật vi sinh sau:

+ Nhuộm soi trực tiếp: cho kết quả AFB (+). Lưu ý đối với người bệnh ngoại trú cần thực hiện 2 lần xét nghiệm với 02 mẫu đờm lấy cách nhau ít nhất 02 giờ; đối với người bệnh nội trú cần thực hiện 2 lần xét nghiệm với 02 mẫu đờm sáng sớm vào 02 ngày liên tiếp.

+ Xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao ban đầu (GeneXpert, Truenat, TB-LAMP, NAAT có độ phức tạp vừa, v.v...): cho kết quả MTB (+) (xem sơ đồ 2 của tài liệu này). Lưu ý kết quả Xpert Ultra MTB (+) (vết) trên bệnh phẩm trẻ em, người nhiễm HIV/AIDS, bệnh phẩm ngoài phổi có giá trị chẩn đoán lao.

+ Nuôi cấy: phát hiện vi khuẩn lao sống.

+ Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu (phát hiện kháng nguyên lipoarabinomannan trong nước tiểu người nhiễm HIV) cho kết quả dương tính (chỉ định cụ thể tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV của tài liệu này).

+ Xét nghiệm thấy trực khuẩn lao bằng nhuộm Ziehl-Neelsen trên mô đúc nến mảnh sinh thiết mô phổi.

- Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình: sinh thiết phổi, phế quản làm xét nghiệm mô bệnh học có tổn thương lao điển hình.

- Không có bằng chứng vi khuẩn, mô bệnh học: khi không hoặc chưa tìm thấy bằng chứng vi khuẩn trong bệnh phẩm bằng các kỹ thuật vi sinh và bằng chứng mô bệnh học nhưng được chẩn đoán hoặc hội chẩn chẩn đoán dựa trên:

+ Triệu chứng lâm sàng nghi lao.

+ Có hình ảnh bất thường nghi lao trên phim chụp Xquang ngực hoặc CLVT ngực.

+ Thăm khám, xét nghiệm khác: xác định nguồn lây, xác định nhiễm lao, chẩn đoán lao tiềm ẩn như test nội bì (TST/TBST) hoặc IGRA.

+ Loại trừ CPA.

+ Không đáp ứng với kháng sinh phổ rộng ngoài lao (không sử dụng nhóm Fluoroquinolon) trong 01- 02 tuần, hoặc không đáp ứng với điều trị theo căn nguyên khác.

+ Thăm khám, xét nghiệm khác...

SƠ ĐỒ 1: CHẨN ĐOÁN LAO PHỔI KHÔNG CÓ BẰNG CHỨNG VI KHUẨN

. Lưu ý: * điều trị kháng sinh phổ rộng ngoài lao (trừ nhóm Fluoroquinolon) 01-02 tuần, tuy nhiên đánh giá sau mỗi 5-7 ngày;

** điều trị theo căn nguyên: tùy theo căn nguyên bác sỹ lâm sàng hướng tới mà có những điều trị phù hợp, ví dụ: thuốc giãn phế quản khi hướng tới hen…

SƠ ĐỒ 2: SỬ DỤNG XÉT NGHIỆM SHPT LÀ XÉT NGHIỆM BAN ĐẦU CHẨN ĐOÁN LAO NHANH

Giải thích sơ đồ: (tham khảo từ hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới - WHO)

(1) Người nghi lao: là người lớn và trẻ em có triệu chứng lâm sàng nghi lao hoặc có bất thường nghi lao trên hình ảnh Xquang ngực. Đối với người nhiễm HIV nếu xét nghiệm CRP (+) (trên 5mg) cũng được coi là dấu hiệu nghi lao.

(2) Cân nhắc lấy 2 mẫu bệnh phẩm. Mẫu thứ nhất sử dụng làm ngay xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh. Mẫu thứ hai có thể sử dụng để làm XN bổ sung như mô tả trong quy trình. Đối với người nghi lao phổi thì ưu tiên bệnh phẩm đờm. Đối với các bệnh phẩm nghi lao ngoài phổi, lao trẻ em, lao HIV, mẫu bệnh phẩm mà khó lấy hoặc không thể lấy được lần 2 thì cần làm đồng thời nhiều kỹ thuật xét nghiệm (ví dụ như vừa làm xét nghiệm SHPT, vừa nuôi cấy, kháng sinh đồ hoặc mô học).

(3) Xét nghiệm SHPT chẩn đoán nhanh lao được sử dụng trong sơ đồ này bao gồm: Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra, Truenat MTB, Truenat MTB Plus, NAAT độ phức tạp vừa và TB LAM.

(4) “MTB +” bao gồm vi khuẩn lao phát hiện mức độ nhiều, trung bình, thấp hoặc rất thấp. Loại kết quả này áp dụng đối với cả Xpert MTB/RIF và Xpert Ultra. Xét nghiệm Truenat MTB, MTB Plus, NAATs độ phức tạp vừa và TB-LAMP cũng cho kết quả “MTB +”. Tuy nhiên đối với xét nghiệm NAATs độ phức tạp vừa còn cho kết quả kháng H.

(5) Xét nghiệm Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra và NAAT độ phức tạp vừa đồng thời cho kết quả xác định kháng R. Đối với Trunat MTB hoặc MTB Plus thì phải làm xét nghiệm lần thứ 2 để xác định kháng R (Truenat MTB-RIF Dx test). Đối với TB-LAMP thì sau khi cho kết quả dương tính, cần phải lấy mẫu bệnh phẩm mới để làm XN SHPT chẩn đoán kháng thuốc hoặc KSĐ kiểu hình. Kỹ thuật LPA hàng 1, NAATs độ phức tạp vừa đồng thời cho kết quả kháng R và H.

(6) Phiên giải và theo dõi kết quả Xpert “MTB +, kháng RIF không xác định”:

- Đối với Xpert Ultra: có khác với các xét nghiệm SHPT khác. Kết quả Xpert Ultra “MTB +, kháng R không xác định” đặc biệt với trường hợp có kết quả bán định lượng cao và trung bình nguyên nhân có thể do nhiều đột biến cùng xảy ra hoặc mất đoạn lớn trên gen. Trong một số trường hợp cần phải làm thêm nuôi cấy và KSĐ, giải trình tự gen hoặc XN SHPT phù hợp để khẳng định hoặc loại trừ kháng R.

- Các xét nghiệm SHPT khác: kết quả “RIF không xác định” thường liên quan đến nồng độ vi khuẩn rất thấp trong mẫu, cần làm lại xét nghiệm SHPT.

(7) “MTB +, vết” chỉ áp dụng cho xét nghiệm Xpert Ultra.

(8) Đánh giá bổ sung bao gồm chụp Xquang ngực, đánh giá lâm sàng bổ sung, làm lại xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh, nuôi cấy và theo dõi đáp ứng lâm sàng sàng đối với điều trị kháng sinh phổ rộng.

(9) Với trẻ em có dấu hiệu và triệu chứng lao phổi trong khi Xpert MTB/RIF hoặc Xpert Ultra lần đầu cho kết quả âm tính, thì làm nhắc lại xét nghiệm Xpert MTB/RIF hoặc Xpert Ultra (tổng cộng 2 lần) trên mẫu bệnh phẩm đờm hoặc dịch tỵ hầu, hoặc dịch dạ dày hoặc phân mới cùng cơ sở xét nghiệm lần đầu. Kết quả xét nghiệm lần 2 được sử dụng để đưa ra quyết định lâm sàng.

(10) Người bệnh cần được điều trị phác đồ hàng 1 theo hướng dẫn quốc gia trừ khi có nguy cơ rất cao mắc lao đa kháng. Những bệnh nhân này cần được đánh giá bổ sung và điều trị phác đồ lao đa kháng. Trong trường hợp có kết quả không kháng H (LPA hàng 1, NAAT độ phức tạp vừa) thì khả năng mắc lao đa kháng thấp hơn.

(11) Có thể gửi 01 mẫu bệnh phẩm để làm xét nghiệm SHPT (LPA hàng 1, NAAT độ phức tạp vừa) hoặc KSĐ kiểu hình phát hiện kháng H nếu người bệnh ở khu vực có tỷ lệ kháng H đơn hoặc kháng nhiều thuốc (không kết hợp với kháng R) cao. Nếu kết quả xét nghiệm SHPT “không phát hiện kháng H” mà vẫn nghi ngờ kháng H thì cần làm KSĐ kiểu hình phát hiện kháng H.

(12) Nguy cơ cao mắc lao đa kháng bao gồm người bệnh đã được điều trị trước đó, không theo dõi được, tái phát, hoặc thất bại điều trị; không âm hóa vào cuối giai đoạn tấn công, tiếp xúc với người lao đa kháng và bất cứ nhóm nguy cơ nào được xác định nguy cơ cao mắc lao đa kháng, (xem nhóm 1, 2, 3, 4, 5, 7 trong phần chẩn đoán lao đa kháng của tài liệu này).

(13) Làm lại xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh như trên sơ đồ với mẫu bệnh phẩm mới ở cùng cơ sở xét nghiệm. Kết quả xét nghiệm lần 2 được sử dụng để đưa ra quyết định điều trị (trường hợp không thể xét nghiệm tại cùng một cơ sở, lấy kết quả xét nghiệm tại cơ sở có độ tin cậy cao hơn).

(14) Người bệnh chẩn đoán sử dụng xét nghiệm LPA hàng 1, NAAT phức tạp vừa mà cho kết quả “không phát hiện kháng R” và “phát hiện kháng H” thì cần được điều trị phác đồ Hr-TB.

(15) Kháng sinh đồ kiểu hình (nuôi cấy và KSĐ), KSĐ kiểu gen (LPA, NAAT độ phức tạp vừa , GeneXpert, giải trình tự gen) sẵn có chẩn đoán kháng thuốc.

3.2.3. Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt lao phổi với một số bệnh sau đây:

- Người có tiền sử điều trị lao phổi trên phim Xquang hoặc cắt lớp vi tính có hang cần phân biệt với bệnh nấm Aspergillus phổi mạn tính (CPA).

- Nhiễm trùng hô hấp:

+ Viêm nhiễm đường hô hấp trên, nhiễm trùng hô hấp dưới do vi khuẩn, virus, v.v...;

+ Viêm phổi kéo dài, hay tái phát (đặc biệt ở trẻ em): do phổi biệt lập, dị vật đường thở, các bệnh phổi bẩm sinh, v.v...;

+ Áp xe phổi.

+ Viêm phổi do Whitmore (Bệnh Melioidosis: do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei).

- Ung thư phổi.

- Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.

- Bệnh phổi do ký sinh trùng.

- Hen phế quản ở trẻ em.

- Bệnh phổi khác:

+ Giãn phế quản

+ Đối với người có HIV cần phân biệt với viêm phổi nhất là viêm phổi PCP, bệnh do Mycobacterium Avium Complex (MAC), hội chứng phục hồi miễn dịch;

+ Bụi phổi, viêm phổi kẽ;

+ Viêm phổi do NTM.

3.2.4. Đánh giá mức độ tổn thương lao phổi nặng trên phim Xquang ngực:

Khi có một trong các tổn thương dưới đây về chẩn đoán hình ảnh trên phim Xquang ngực được coi là bệnh thể nặng:

a) Người lớn:

- Tổn thương nhu mô phổi rộng trên 1/3 diện tích của một trường phổi;

- Hang hai bên.

b) Trẻ em:

- Lao hạch trung thất hoặc hạch rốn phổi có chèn ép đường dẫn khí;

- Tổn thương lao (đông đặc nhu mô phổi hoặc hình mờ phế nang) chiếm toàn bộ một thùy phổi trở lên;

- Tổn thương nhu mô phổi hai bên (phế quản phế viêm lao);

- Tổn thương hang;

- Tổn thương kê.

3.3. Chẩn đoán bệnh lao ngoài phổi

3.3.1. Triệu chứng lâm sàng của lao ngoài phổi

a) Triệu chứng toàn thân:

- Sốt nhẹ hoặc sốt cao kéo dài.

- Gầy sút cân, mệt mỏi, ra mồ hôi về đêm.

b) Triệu chứng tại cơ quan tổn thương: tùy theo cơ quan mắc lao mà có các triệu chứng lâm sàng cụ thể trên các cơ quan đó.

3.3.2. Các xét nghiệm để phục vụ chẩn đoán

a) Xét nghiệm vi sinh phát hiện vi khuẩn lao trong bệnh phẩm cơ quan nghi lao:

- Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB.

- Xét nghiệm SHPT phát hiện lao nhanh: GeneXpert, TRC Ready, v.v…

- Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao.

- Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu: hỗ trợ phát hiện lao trên người nhiễm HIV (xem chỉ định cụ thể tại phần 3.4.2 - Các lưu ý trong chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV/AIDS trong tài liệu này).

Tùy từng kỹ thuật xét nghiệm mà sử dụng mẫu bệnh phẩm khác nhau (xem chi tiết tại phụ lục 4 trong tài liệu này).

Lưu ý, bệnh phẩm lao ngoài phổi thường khó lấy, phải thông qua các can thiệp xâm lấn vị trí nghi tổn thương nên cần chỉ định đồng thời nhiều kỹ thuật xét nghiệm vi sinh khác nhau để tăng khả năng phát hiện lao.

b) Xét nghiệm giải phẫu bệnh:

- Tế bào học, mô bệnh học của cơ quan tổn thương với hình ảnh đặc trưng bao gồm hoại tử bã đậu, tế bào bán liên, tế bào khổng lồ Langhans, lympho bào và tổ chức xơ cũng giúp định hướng chẩn đoán lao.

- Bệnh phẩm là các mảnh mô bệnh lấy được từ cơ quan tổn thương bằng các kĩ thuật sinh thiết, nội soi sinh thiết, phẫu thuật.

c) Các xét nghiệm hỗ trợ khác:

- Chẩn đoán hình ảnh: ngoài phim chụp Xquang, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác như siêu âm, chụp CLVT, chụp CHT bộ phận nghi lao đóng vai trò quan trọng hỗ trợ chẩn đoán và theo dõi điều trị lao ngoài phổi.

- Xét nghiệm sinh hóa dịch các màng, như Protein, Rivalta, Pandy, ADA (Adenosine Deaminase) và LDH (Lactate Dehydrogenase).

- Xét nghiệm tế bào dịch các màng: lympho bào thường chiếm ưu thế.

- Xét nghiệm xác định CPA.

- Xét nghiệm để chẩn đoán phân biệt được sử dụng khi bệnh nhân chưa được chẩn đoán xác định mắc lao.

Việc chỉ định xét nghiệm hỗ trợ này do bác sĩ lâm sàng quyết định.

3.3.3. Chẩn đoán xác định lao ngoài phổi:

- Có bằng chứng vi khuẩn học và phù hợp với các triệu chứng lâm sàng. Lưu ý kết quả xét nghiệm Xpert Ultra “vết” có giá trị chẩn đoán lao ngoài phổi có bằng chứng vi khuẩn, hoặc

- Có bằng chứng mô bệnh học tổn thương lao điển hình và phù hợp với triệu chứng lâm sàng.

- Khi chưa hoặc không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn học và bằng chứng mô bệnh học cần chẩn đoán hoặc hội chẩn dựa trên:

+ Triệu chứng lâm sàng toàn thân và tại chỗ ở cơ quan nghi lao;

+ Dấu hiệu tổn thương lao phổi (đang điều trị lao phổi, hoặc có tiền sử điều trị lao phổi, hoặc có bất thường nghi lao trên Xquang);

+ Hình ảnh tổn thương nghi lao trên phim chụp Xquang hoặc kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh khác ở phổi và, hoặc cơ quan nghi lao ngoài phổi;

+ Kết quả xét nghiệm tế bào và sinh hóa dịch các màng hướng đến căn nguyên do lao.

+ Đánh giá đáp ứng điều trị với các căn nguyên khác ngoài lao.

3.3.4. Đánh giá mức độ nặng trong các thể lao ngoài phổi:

- Đối với người lớn: thể lao ngoài phổi nặng bao gồm lao toàn thể (lao từ hai cơ quan trở lên), màng não, lao xương khớp, lao màng tim, lao thận, lao màng bụng, lao ruột, lao tiết niệu, mủ màng phổi do lao.

- Đối với trẻ em: tất cả các thể lao ngoài phổi đều được coi là lao nặng ngoại trừ lao hạch ngoại biên đơn độc, lao màng phổi không phức tạp (không biến chứng tràn khí, không viêm mủ màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi nhưng không có tổn thương nhu mô phổi kèm theo).

3.3.5. Một số thể lao ngoài phổi thường ở người lớn và trẻ em:

Xem chi tiết tại phụ lục 1 trong tài liệu này.

3.4. Các lưu ý trong chẩn đoán bệnh lao

3.4.1. Lưu ý chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em

a) Xét nghiệm vi sinh chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em:

- Đối với bệnh phẩm làm xét nghiệm chẩn đoán lao phổi, ngoài các bệnh phẩm giống như ở người lớn (đờm, dịch phế quản) thì ở trẻ em có thể sử dụng các loại bệnh phẩm khác như: dịch dạ dày, phân, dịch tỵ hầu. Với nhóm trẻ dưới 5 tuổi có thể cần nhập viện để tiến hành thủ thuật lấy bệnh phẩm và hội chẩn để chẩn đoán bệnh.

- Ưu tiên sử dụng xét nghiệm SHPT phát hiện lao nhanh đối với trẻ em (GeneXpert, Truenat v.v). Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lao ở trẻ em. Nên chỉ định đồng thời nhiều kỹ thuật xét nghiệm tìm vi khuẩn lao (nhuộm soi trực tiếp, SHPT, nuôi cấy) trên cùng một mẫu bệnh phẩm thu nhận được ở trẻ em để tăng khả năng phát hiện lao. Xét nghiệm Xpert Ultra kết quả “vết” có giá trị chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em. Lưu ý: Trong trường hợp khó tiếp cận được với xét nghiệm SHPT thì vẫn thực hiện các xét nghiệm truyền thống như: xét nghiệm AFB, nuôi cấy.

- Trẻ em có triệu chứng nghi lao phổi, lần đầu làm xét nghiệm SHPT cho kết quả âm tính, cần làm lại xét nghiệm SHPT với các mẫu bệnh phẩm khác. Kết quả xét nghiệm lần sau được sử dụng để đưa ra quyết định lâm sàng.

- Xét nghiệm phát hiện lao tiềm ẩn (TST, TBST, IGRA) có giá trị trong quá trình phân tích ra quyết định chẩn đoán (với trường hợp không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn).

b) Chẩn đoán hình ảnh:

- Chụp CLVT được chỉ định trong các trường hợp sau:

+ Trẻ nghi lao trên Xquang ngực không rõ tổn thương.

+ Tìm biến chứng của lao phổi.

- Hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực: những hình ảnh bất thường nghi lao trên Xquang ngực của trẻ được chia thành hai nhóm bao gồm: những hình ảnh có độ đặc hiệu cao và những hình ảnh có độ đặc hiệu không cao (xem tại mục 1.2 phần II của tài liệu này). Khi thấy một trong số những hình ảnh có độ đặc hiệu cao ở trẻ nghi lao có thể chẩn đoán trẻ mắc lao, ngược lại khi không thấy hình ảnh có độ đặc hiệu cao cũng không thể loại trừ bệnh lao.

(tham khảo chi tiết tại mục 2 của phụ lục 5 chẩn đoán hình ảnh của tài liệu này)

- Các thể lao được coi là nhẹ ở trẻ em bao gồm:

+ Lao hạch trung thất không chèn ép đường thở;

+ Lao phổi có tổn thương nhu mô chỉ khư trú trong một thùy và không chiếm toàn bộ cả thùy phổi, không có hình ảnh hang và không có hình ảnh kê, hoặc

+ Tràn dịch màng phổi do lao không phức tạp (không có tràn khí hoặc không viêm mủ lao màng phổi hoặc tràn dịch màng phổi không có tổn thương nhu mô phổi).

c) Tiền sử tiếp xúc nguồn lây:

- Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi ở trẻ em được xác định là nghi mắc bệnh lao và cần được khám phát hiện bệnh lao.

- Tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi là một trong các yếu tố quan trọng để quyết định chẩn đoán lao trẻ em khi không tìm thấy bằng chứng vi khuẩn học.

d) Chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn học ở trẻ em: chẩn đoán lao không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em dựa vào phân tích các yếu tố sau:

- Khai thác kỹ tiền sử, bao gồm: tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao (trong vòng 12 tháng gần đây), tiền sử điều trị lao trước đây.

- Khám lâm sàng, bao gồm: đánh giá quá trình tăng trưởng của trẻ.

- Kết quả các xét nghiệm lại của các xét nghiệm vi sinh phát hiện vi khuẩn lao.

- X quang, CLVT ngực.

- Xét nghiệm phát hiện nhiễm lao như: test nội bì (TST, TBST) hoặc IGRA.

- Các thăm dò liên quan với các trường hợp nghi ngờ lao ngoài phổi: Siêu âm, MRI, xét nghiệm dịch các màng, tế bào, mô bệnh học v.v…

d1. Chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em theo hướng tiếp cận chẩn đoán ca bệnh (theo tình huống ca bệnh):

Tình huống 1: chẩn đoán ca bệnh lao khi có 3 yếu tố sau:

- Có triệu chứng lâm sàng nghi lao, và

- Có hình ảnh Xquang ngực nghi lao, và

- Có tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi.

Tình huống 2: chẩn đoán ca bệnh lao khi có 2 yếu tố sau:

- Có triệu chứng lâm sàng nghi lao, và

- Có hình ảnh Xquang ngực nghi lao có độ đặc hiệu cao.

Tình huống 3: chẩn đoán ca bệnh lao khi có 2 yếu tố sau:

- Có hình ảnh Xquang ngực nghi lao có độ đặc hiệu cao, và

- Có tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi (không có triệu chứng lâm sàng thường gặp ở trẻ suy dinh dưỡng).

Tình huống 4:

- Có triệu chứng lâm sàng nghi lao, và

- Có tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi, và

- Xquang ngực không thấy bất thường,

Cần chỉ định chụp CLVT lồng ngực, kết quả chụp CLVT lồng ngực:

+ Có bất thường nghi lao: chẩn đoán và điều trị bệnh lao

+ Không có bất thường nghi lao: xem xét chẩn đoán khác, theo dõi và hẹn khám lại sau 01 tháng.

Tình huống 5:

- Có triệu chứng lâm sàng nghi lao, và

- Xquang ngực có hình ảnh nghi lao có độ đặc hiệu không cao, và

- Không có tiền sử tiếp xúc nguồn lây lao phổi,

Chỉ định điều trị kháng sinh ngoài lao 01-02 tuần (hoặc xem xét kết quả nếu người bệnh đã điều trị kháng sinh ngoài lao phù hợp) và đánh giá kết quả điều trị:

+ Không đáp ứng: chẩn đoán và điều trị bệnh lao

+ Có đáp ứng: xem xét chẩn đoán khác, theo dõi và hẹn khám lại sau 01 tháng.

d2. Chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em theo hướng sàng lọc có hệ thống các trường hợp người bệnh có triệu chứng lâm sàng nghi lao phổi (theo sàng lọc có hệ thống)

Xem sơ đồ 3: Sơ đồ tiếp cận chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em (dựa trên khuyến cáo của TCYTTG năm 2022):

Sơ đồ 3: Tiếp cận chẩn đoán lao phổi không có bằng chứng vi khuẩn ở trẻ em

* Bảng chấm điểm chẩn đoán lao phổi trẻ em (< 10 tuổi) (Bảng 4)

 (Bảng chấm điểm theo khuyến cáo của TCYTTG năm 2022, bảng chấm điểm là chú thích trong Sơ đồ 3 tại dấu * ).

3.4.2. Lưu ý chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV

Chẩn đoán lao ở người nhiễm HIV cũng tương tự như người không nhiễm HIV, căn cứ vào dấu hiệu lâm sàng, cận lâm sàng và các xét nghiệm vi sinh tìm vi khuẩn lao. Tuy nhiên cần phải lưu ý một số điểm sau:

a) Người nhiễm HIV nghi lao:

- Người nhiễm HIV luôn cần được khám phát hiện tích cực lao thông qua hỏi bệnh, thăm khám để phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng nghi lao và các yếu tố, tình trạng bệnh lý nguy cơ mắc lao (theo hướng dẫn phát hiện tích cực bệnh lao và điều trị lao tiềm ẩn ở người nhiễm HIV).

- Người nhiễm HIV nghi lao khi có ít nhất một trong các đặc điểm sau:

+ Người từ 10 tuổi trở lên bị nhiễm HIV có ít nhất 1 trong 4 triệu chứng: sốt, ho, sụt cân, ra mồ hôi đêm ở bất kỳ thời gian nào;

+ Trẻ dưới 10 tuổi nhiễm HIV có ít nhất 1 trong 3 triệu chứng: sốt, ho, sụt cân/không tăng cân so với lứa tuổi hoặc có tiền sử tiếp xúc với nguồn lây;

+ Kết quả xét nghiệm CRP trên 5mg/l trên người nhiễm HIV/AIDS chưa điều trị ARV, thất bại điều trị hoặc điều trị ARV lại.

b) Xquang ngực:

- Hình ảnh nghi lao có thể điển hình hoặc không điển hình tùy thuộc vào giai đoạn bệnh. Tuy nhiên, bất kì hình ảnh tổn thương nào trên phim X-quang đều phải nghĩ tới lao.

- Hình ảnh nghi lao trên người nhiễm HIV trưởng thành:

Hình ảnh nghi lao trên phim Xquang ngực ở người nhiễm HIV có liên quan đến số lượng tế bào CD4 của bệnh nhân. Các dấu hiệu hình ảnh từ điển hình của lao sau sơ nhiễm đến không điển hình khi khả năng miễn dịch suy giảm nghiêm trọng. Hình ảnh cụ thể được mô tả sau đây:

+ Khi số lượng CD4 lớn hơn hay bằng 200 tế bào/mm³: hình ảnh nghi lao trên phim Xquang ngực không khác so với người không nhiễm HIV (hình ảnh lao sau sơ nhiễm).

+ Khi số lượng tế bào CD4 dao động từ 50-200 tế bào/mm³: hình ảnh nghi lao trên phim Xquang ngực là các dấu hiệu hình ảnh gợi ý lao sơ nhiễm.

+ Khi số lượng tế bào CD4 dưới 50 tế bào/mm3, hình ảnh nghi lao trên phim Xquang ngực sẽ không điển hình, tổn thương thường gặp hai bên, tổn thương gặp nhiều ở đáy phổi, hình thái tổn thương dạng lưới nốt. Giai đoạn này thường có viêm phổi không điển hình hay các bệnh lý ác tính. Vì vậy, việc chẩn đoán lao sẽ gặp khó khăn. Hãy luôn nghĩ đến lao đầu tiên dù gặp bất kỳ hình ảnh nào trên phim ở người nhiễm HIV.

c) Xét nghiệm vi sinh:

- Các xét nghiệm SHPT chẩn đoán lao nhanh, như Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra hoặc TrueNat, TB-LAMP v,v... cần được ưu tiên chỉ định cho người nhiễm HIV nghi lao. Kết quả xét nghiệm Xpert Ultra MTB (+) (vết) ở người nhiễm HIV có giá trị chẩn đoán lao có bằng chứng vi khuẩn.

- Xét nghiệm LF-LAM nước tiểu: có giá trị hỗ trợ chẩn đoán lao nhanh trên người nhiễm HIV. Song song với chỉ định LF-LAM người bệnh vẫn cần được làm xét nghiệm SHPT chẩn đoán nhanh lao. Khi kết quả xét nghiệm LF-LAM dương tính, có thể điều trị bệnh lao ngay, nhưng vẫn cần kết quả xét nghiệm SHPT và/hoặc các xét nghiệm chẩn đoán lao khác để khẳng định mắc bệnh lao. Khi kết quả xét nghiệm LF-LAM âm tính, chưa loại trừ bệnh lao, cần kết hợp đánh giá tình trạng lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, kết quả xét nghiệm SHPT và/hoặc các xét nghiệm chẩn đoán khác để khẳng định hoặc loại trừ mắc bệnh lao.

- Chỉ định LF-LAM hỗ trợ chẩn đoán lao trên người nhiễm HIV khi có ít nhất một trong những ghi nhận sau:

+ Dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng nghi lao;

+ Bệnh nặng (có 1 trong 4 dấu hiệu: nhịp thở trên 30 lần/phút, nhiệt độ trên 39°C, nhịp tim trên 120 lần/phút, không tự đi lại được);

+ Số lượng tế bào CD4 dưới 200 tế bào/mm³ (đối với người nhiễm HIV điều trị nội trú) hoặc dưới 100 tế bào/mm³ hoặc lâm sàng ở giai đoạn 3, giai đoạn 4 (đối với người nhiễm HIV điều trị ngoại trú).

3.5. Chẩn đoán lao kháng thuốc

3.5.1. Phân loại lao kháng thuốc

Lao kháng thuốc là bệnh lao gây ra bởi chủng vi khuẩn lao kháng với bất kỳ thuốc điều trị lao nào. Lao kháng thuốc được phân loại như sau:

- Lao kháng đơn thuốc: vi khuẩn lao chỉ kháng với duy nhất một thuốc chống lao hàng một.

- Lao kháng nhiều thuốc: vi khuẩn lao kháng với từ hai thuốc chống lao hàng một trở lên, nhưng không kháng với đồng thời Rifampicin và Isoniazid.

- Lao kháng H, nhạy R (Hr-TB): vi khuẩn lao kháng với Isoniazid nhưng nhạy với Rifampicin

- Lao đa kháng thuốc - LĐK (MDR): vi khuẩn lao kháng đồng thời với ít nhất hai thuốc chống lao là Isoniazid và Rifampicin.

- Lao kháng Rifampicin - Lao kháng R (RR-TB): vi khuẩn lao kháng với Rifampicin, có hoặc không kháng thêm với các thuốc lao khác kèm theo (có thể là kháng đơn thuốc, kháng nhiều thuốc, đa kháng thuốc hoặc siêu kháng thuốc). Tuy nhiên ở Việt Nam hiện nay, các chủng đã kháng với Rifampicin thì có tới trên 90% có kèm theo kháng Isoniazid, vì vậy khi phát hiện kháng Rifampicin người bệnh được coi như đa kháng thuốc và thu nhận điều trị phác đồ đa kháng.

- Lao tiền siêu kháng (preXDR-TB): lao đa kháng thuốc hoặc kháng Rifampicin và có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm FQ (bao gồm Levofloxacin hoặc Moxifloxacin sử dụng trong phác đồ ngắn hạn hoặc dài hạn theo khuyến cáo hiện hành).

- Lao siêu kháng thuốc (XDR-TB): Lao đa kháng, lao kháng Rifampicin có kháng thêm với bất cứ thuốc nào thuộc nhóm FQ và ít nhất một thuốc khác thuộc nhóm A (Bedaquiline, Linezolid, v.v...).

3.5.2. Chẩn đoán lao đa kháng thuốc, kháng R

a) Các nhóm đối tượng được xét nghiệm để chẩn đoán lao đa kháng:

Ở những nước có gánh nặng bệnh lao đa kháng cao thì tất cả người bệnh lao đều có nguy cơ mắc lao đa kháng. Vì vậy, cần phải làm xét nghiệm để chẩn đoán lao đa kháng cho mọi người bệnh mắc lao và nghi mắc lao. Các nhóm cần xét nghiệm theo trình tự ưu tiên nguy cơ cao lao đa kháng như sau:

(1) Người bệnh lao thất bại phác đồ điều trị lao không kháng Rifampicin (bao gồm lao nhạy, kháng đơn và nhiều thuốc).

(2) Người nghi lao mới hoặc người bệnh lao mới có tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng hoặc nghi đa kháng (người tiếp xúc đã điều trị lao nhưng không đáp ứng, kém tuân thủ, thất bại điều trị hoặc tái phát, hoặc tử vong do lao).

(3) Người bệnh lao không âm hóa đờm sau 02 hoặc 03 tháng điều trị phác đồ lao không kháng Rifampicin.

(4) Người bệnh lao tái phát phác đồ lao không kháng Rifampicin (nhóm “4a”), lao kháng Rifampicin (nhóm “4b”).

(5) Người bệnh lao điều trị lại sau bỏ trị (lao không kháng Rifampicin: nhóm “5a”; lao kháng Rifampicin: nhóm “5b”).

(6) Người bệnh lao mới, có HIV (+).

(7) Các trường hợp khác: bao gồm người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử dùng thuốc lao trên 01 tháng (bao gồm cả người nghi lao tái phát, người nghi lao sau bỏ trị, người nghi lao hoặc người bệnh lao có tiền sử điều trị lao ở cơ sở y tế tư nhân, nhưng không rõ kết quả điều trị).

(8) Người mắc bệnh lao phổi mới.

b) Lâm sàng:

- Người bệnh đang điều trị lao nhạy cảm thuốc nhưng các triệu chứng sốt, ho, khạc đờm không thuyên giảm hoặc thuyên giảm một thời gian rồi lại xuất hiện trở lại với các triệu chứng tăng lên, bệnh nhân tiếp tục sút cân.

- Bệnh lao kháng thuốc có thể xảy ra ở người chưa từng mắc lao trước đây và triệu chứng lâm sàng của lao kháng thuốc có khi không khác biệt so với bệnh lao nhạy cảm thuốc.

c) Cận lâm sàng:

- Xét nghiệm AFB, nuôi cấy dương tính liên tục hoặc âm tính một thời gian rồi dương tính trở lại hoặc âm tính, dương tính xen kẽ ở người đang điều trị lao.

- Chẩn đoán hình ảnh:

+ Hình ảnh tổn thương trên phim Xquang phổi không thay đổi hoặc xuất hiện thêm tổn thương mới trong quá trình điều trị đúng phác đồ có kiểm soát;

+ Trường hợp lao kháng thuốc phát hiện ở người chưa bao giờ mắc lao, hình ảnh tổn thương trên phim Xquang có thể không khác biệt so với bệnh lao thông thường.

- Chẩn đoán xác định lao đa kháng khi có kết quả kháng R (+), có thể kèm theo kháng H (+) khi thực hiện xét nghiệm SHPT (như Xpert MTB/RIF hoặc Xpert Ultra, hoặc Truenat MTB-RIF hoặc NAAT độ phức tạp vừa hoặc LPA kháng thuốc hàng 1) hoặc KSĐ kiểu hình. KSĐ kiểu hình thường áp dụng đối với bệnh phẩm ngoài phổi chưa có chỉ định xét nghiệm SHPT, hoặc để khẳng định lại kết quả xét nghiệm SHPT trong một số trường hợp cần thiết.

3.5.3 Chẩn đoán lao tiền/siêu kháng:

a) Các nhóm đối tượng được xét nghiệm

- Người bệnh được chẩn đoán lao đa kháng thuốc;

- Người bệnh đang điều trị đa kháng thuốc, nghi thất bại (có kết quả xét nghiệm nuôi cấy vẫn còn dương tính từ tháng thứ 4 trở đi) hoặc thất bại hoặc nghi ngờ không dung nạp thuốc hoặc gặp các biến cố bất lợi khi sử dụng các thuốc chống lao thông thường hoặc các trường hợp nghi ngờ khác.

b) Xét nghiệm xác định tiền hoặc siêu kháng:

Tiến hành xét nghiệm KSĐ với thuốc lao hàng hai (bao gồm các thuốc mới):

- Đối với một số thuốc lao hàng hai, như FQ, thuốc tiêm hàng hai ưu tiên sử dụng các xét nghiệm SHPT (Xpert XDR, LPA hàng 2). Xét nghiệm KSĐ kiểu hình chỉ sử dụng để khẳng định lại kết quả SHPT trong một số trường hợp cần thiết.

- Đối với các thuốc hàng 2 mới, như Bedaquiline, Delamanid, Linezolid, Clofazimine, Pretonamid v.v…, sử dụng KSĐ kiểu hình để phát hiện tình trạng kháng.

3.5.4 Chẩn đoán kháng đơn, kháng nhiều thuốc

a) Nhóm đối tượng được xét nghiệm để chẩn đoán kháng đơn, nhiều thuốc:

Người bệnh có kết quả xét nghiệm GeneXpert hoặc Truenat cho thấy có vi khuẩn lao không kháng R, nhưng có tiền sử thất bại, tái phát, không âm hóa phác đồ lao nhạy thuốc trước đó cần được xét nghiệm để chẩn đoán lao kháng đơn, nhiều thuốc ngoài Rifampicin.

b) Xét nghiệm chẩn đoán xác định:

Tùy từng trường hợp cụ thể người bệnh có thể được chỉ định một hoặc các xét nghiệm sau:

- Xpert XDR TB phát hiện kháng H (sau khi người bệnh đã được chẩn đoán lao, có thể phát hiện kháng FQ kèm theo);

- LPA kháng thuốc hàng 1 phát hiện kháng H (làm trên mẫu đờm trực tiếp dương tính hoặc trên chủng cấy dương tính);

- NAAT phức tạp cao phát hiện kháng PZA;

- KSĐ kiểu hình trên chủng cấy dương tính để phát hiện kháng với thuốc lao hàng 1 khác.

3.5.5. Chẩn đoán lao kháng thuốc ở trẻ em

a) Nhóm đối tượng trẻ em cần được chỉ định xét nghiệm chẩn đoán lao kháng thuốc:

Các nhóm đối tượng có nguy cơ cao cần được xét nghiệm kháng thuốc (tương tự như ở người lớn). Một số nhóm cần lưu ý ở trẻ em, bao gồm:

- Trẻ có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng;

- Trẻ có tiền sử tiếp xúc với người nghi lao kháng thuốc tiếp xúc với người đã điều trị lao nhưng không đáp ứng, kém tuân thủ, thất bại điều trị hoặc tái phát, hoặc tử vong do lao);

- Trẻ không đáp ứng sau 02 đến 03 tháng điều trị phác đồ lao nhạy cảm (không cải thiện triệu chứng lâm sàng, không tăng cân, xét nghiệm đờm hoặc nuôi cấy dương tính liên tục) mặc dù tuân thủ tốt (đã loại trừ hội chứng phục hồi miễn dịch ở trẻ HIV dùng ARV);

- Trẻ mắc lao trở lại trong vòng 01 năm sau khi kết thúc điều trị (có thể tái phát hoặc tái nhiễm);

- Trẻ dưới 10 tuổi: thực hiện đánh giá nguy cơ kháng thuốc trong các bước chẩn đoán và điều trị bệnh lao.

b) Lao kháng thuốc ở trẻ em có thể được chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng:

- Trường hợp không phát hiện bằng chứng vi khuẩn học sau khi đã thực hiện các xét nghiệm cần thiết) cần tiến hành hội chẩn. Trong trường hợp này, phác đồ điều trị của trẻ cần dựa trên kết quả KSĐ và tiền sử dùng thuốc của người tiếp xúc.

- Trường hợp ban đầu trẻ được chẩn đoán và chỉ định điều trị tạm thời lao kháng thuốc dựa vào lâm sàng, nhưng sau đó kết quả KSĐ cho thấy còn nhạy thuốc thì cần chuyển về phác đồ điều trị lao nhạy thuốc.

- Trường hợp ban đầu trẻ được chẩn đoán và chỉ định điều trị lao kháng thuốc dựa vào lâm sàng, nhưng sau đó kết quả nuôi cấy âm tính thì cần tiếp tục điều trị phác đồ lao kháng thuốc mà không được chuyển về phác đồ điều trị lao nhạy cảm.

SƠ ĐỒ 4: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO KHÁNG THUỐC

Giải thích sơ đồ:

(1*) Bao gồm các xét nghiệm SHPT chẩn đoán nhanh lao đa kháng (Xpert MTB/RIF, Xpert Ultra, Truenat, NAAT, LPA, v.v... Một số bệnh phẩm ngoài phổi chưa có chỉ định xét nghiệm sinh học phân tử, có thể chỉ định KSĐ kiểu hình. Xét nghiệm sàng lọc CPA được chỉ định ở bệnh nhân có tổn thương hang trên Xquang hoặc CLVT ngực.

(2*) Chỉ định điều trị theo phác đồ nhạy thuốc, đồng thời làm KSĐ đối với thuốc lao hàng 1 nếu người bệnh thuộc nhóm tái phát, thất bại hoặc không âm hóa nhưng kết quả không kháng R, bao gồm:

● Xpert XDR để chẩn đoán kháng H và FQ (sau khi người bệnh đã được chẩn đoán lao); hoặc:

● LPA hàng 1 để phát hiện kháng H (làm trên mẫu đờm trực tiếp dương tính hoặc trên chủng cấy dương tính);

● KSĐ kiểu hình trên chủng cấy dương tính để phát hiện kháng với thuốc lao hàng 1 khác ( E, Z). Nếu phát hiện kháng các thuốc này cần hội chẩn để chỉ định phác đồ kháng đơn hoặc nhiều thuốc;

● Lưu ý: Xpert XDR hoặc LPA hàng 1 có thể phát hiện nhanh kháng H và chỉ định điều trị kịp thời, tuy nhiên người bệnh cần được tiếp tục làm KSĐ kiểu hình trên chủng cấy dương tính để phát hiện kháng với các thuốc lao hàng 1 khác và điều chỉnh phác đồ phù hợp.

(3*) Nếu phát hiện kháng H thì chỉ định phác đồ kháng H, đồng thời lưu ý:

● Chỉ định kháng FQ để loại thuốc này ra khỏi phác đồ nếu phát hiện kháng FQ. Sử dụng các xét nghiệm SHPT như Xpert XDR TB hoặc LPA hàng 2;

● Chờ kết quả KSĐ trên chủng cấy dương tính (ở mục 2*). Nếu phát hiện kháng với thuốc lao hàng 1 khác (E, Z, v.v...), cần hội chẩn chỉ định phác đồ kháng đơn hoặc nhiều thuốc.

(4*) Chỉ định điều trị đa kháng, ưu tiên phác đồ ngắn hạn (C, BPaLM) nếu đủ tiêu chuẩn.

(5*) Lưu ý trên người bệnh đang điều trị lao (không âm hóa, thất bại), tuy nhiên kết quả Xpert lại cho thấy MTB (-): cần hội chẩn và kiểm tra chất lượng mẫu đờm để loại trừ nhiễm NTM. Nếu kết quả hội chẩn khẳng định không mắc lao, có thể làm nuôi cấy, định danh NTM. Một số trường hợp có kết quả MTB (-), tuy nhiên căn cứ vào các triệu chứng lâm sàng, Xquang cũng không loại trừ bệnh lao (không có bằng chứng vi khuẩn).

(6*) KSĐ với thuốc lao hàng 2:

● Ưu tiên sử dụng các xét nghiệm SHPT nhanh, bao gồm Xpert XDR để phát hiện kháng FQ và các thuốc khác (thuốc tiêm hàng hai, H, Pto là các thuốc nhóm C để cân nhắc khi sử dụng trong PĐ dài hạn); LPA HÀNG 2 để phát hiện kháng FQ và các thuốc tiêm hàng hai. KSĐ kiểu hình với các thuốc này chỉ sử dụng để khẳng định lại kết quả của XN SHPT trong trường hợp cần thiết.

● KSĐ kiểu hình với các thuốc mới (Bdq, Lzd, Cfz, Dlm, Pa): ưu tiên một số nhóm có nguy cơ cao, có tiền sử dùng các thuốc này trước đây.

● KSĐ với Z trên chủng cấy dương tính để nếu cần sử dụng Z trong phác đồ kháng R (ưu tiên kỹ thuật NAATs phức tạp cao phát hiện kháng Z nếu có điều kiện).

● Trường hợp người bệnh thất bại phác đồ đa kháng, có thể chỉ định thêm các xét nghiệm KSĐ kiểu hình thuốc hàng 2, LPA hàng 1 và KSĐ kiểu hình thuốc hàng 1 để có thêm lựa chọn thuốc cho người bệnh.

● Chỉ định xét nghiệm khi người bệnh không âm hóa nuôi cấy hoặc dương tính trở lại từ tháng thứ 4 trở đi (tương đương với mẫu cấy sau 3 tháng điều trị trở đi). Âm hóa nuôi cấy là trường hợp có ít nhất 2 mẫu nuôi cấy âm tính liên tiếp cách nhau ít nhất 7 ngày. Dương tính trở lại là trường hợp có ít nhất 2 mẫu cấy dương tính liên tiếp cách nhau ít nhất 7 ngày sau khi đã âm hoá hoặc trên người bệnh được chẩn đoán lâm sàng (không có bằng chứng vi khuẩn) trước đó.

(7*) Chỉ định điều trị tiền hoặc siêu kháng.

SƠ ĐỒ 5: HƯỚNG DẪN XỬ TRÍ KẾT QUẢ “VẾT” TRONG XÉT NGHIỆM EXPERT ULTRA

Giải thích sơ đồ:

1. MTB (+) (vết), không cung cấp thông tin về nhạy hay kháng R.

2. Người bệnh có thể dương tính với HIV hoặc chưa rõ về tình trạng HIV nhưng có bằng chứng lâm sàng rõ ràng về nhiễm HIV tại nơi có tỷ lệ cao nhiễm HIV hoặc trong nhóm người nguy cơ cao nhiễm HIV. Đối với đối tượng chưa nắm rõ tình trạng HIV thì cần thực hiện xét nghiệm HIV theo hướng dẫn quốc gia.

3.1. Nếu người bệnh thuộc nhóm có nguy cơ cao kháng thuốc, trước tiên cần tiến hành hội chẩn để xem xét chỉ định điều trị. Việc quyết định có điều trị hay không cần căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao kháng thuốc, dấu hiệu X-quang và các dấu hiệu cận lâm sàng khác hướng tới mắc lao. Trường hợp người bệnh được chỉ định điều tri, cần sử dụng phác đồ lao kháng thuốc, sau đó điều chỉnh phác đồ căn cứ vào kết quả Xpert Ultra lần 2 và/hoặc kháng sinh đồ. Các nhóm nguy cơ cao kháng thuốc bao gồm:

a. Người tiếp xúc với người bệnh lao đa kháng,

b. NB thất bại điều trị phác đồ lao nhạy cảm, phác đồ không kháng R.

3.2. Nếu người bệnh không thuộc nhóm nguy cơ kháng thuốc thấp, cần tiến hành hội chẩn để quyết định có nên điều trị hay không. Việc quyết định điều trị căn cứ vào triệu chứng lâm sàng, tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao nhạy cảm, dấu hiệu X-quang và các dấu hiệu cận lâm sàng khác hướng tới mắc lao. Trường hợp người bệnh được chỉ định điều tri, cần sử dụng phác đồ lao nhạy cảm, sau đó điều chỉnh phác đồ căn cứ vào kết quả Xpert Ultra lần 2 và/hoặc kháng sinh đồ.

4. Với người lớn đã điều trị lao trong 5 năm gần đây, cả 2 lần xét nghiệm có thể có kết quả vết do còn xác vi khuẩn lao. Quyết định điều trị cần dựa trên triệu chứng lâm sàng X-quang, đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng, có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1.

5. Quyết định điều trị cần dựa trên triệu chứng lâm sàng Xquang, đáp ứng với điều trị thử bằng kháng sinh phổ rộng, tiền sử điều trị trước đây, chất lượng xét nghiệm. Có thể nuôi cấy, làm kháng sinh đồ với thuốc lao hàng 1. Đối với người chưa có tiền sử điều trị bệnh lao trong vòng 5 năm gần đây có thể cho điều trị phác đồ lao nhạy cảm và tiếp tục tiến hành theo dõi lâm sàng, xét nghiệm.

Phần III

ĐIỀU TRỊ BỆNH LAO

1. Nguyên tắc điều trị bệnh lao

Nguyên tắc chung điều trị lao được áp dụng cho tất cả các thể lao, bao gồm:

1.1. Phối hợp các thuốc chống lao:

- Mỗi loại thuốc chống lao có tác dụng khác nhau trên vi khuẩn lao (diệt khuẩn, kìm khuẩn và triệt khuẩn), do vậy phải phối hợp các thuốc chống lao.

- Đối với lao nhạy cảm thuốc phải phối hợp ít nhất 03 (ba) loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 02 (hai) loại trong giai đoạn duy trì. Đối với bệnh lao kháng thuốc, các thuốc phối hợp theo nguyên tắc riêng, tùy thuộc vào phác đồ.

1.2. Dùng thuốc đúng liều:

- Các thuốc chống lao tác dụng hiệp đồng, mỗi thuốc có một nồng độ tác dụng nhất định. Nếu dùng liều thấp sẽ không hiệu quả và dễ tạo ra các chủng vi khuẩn kháng thuốc; nếu dùng liều cao dễ gây các biến cố bất lợi.

- Đối với lao trẻ em cần được điều chỉnh liều thuốc hàng tháng theo cân nặng.

1.3. Dùng thuốc đều đặn:

- Các thuốc điều trị lao nhạy cảm tốt nhất được uống cùng một lần, vào thời gian nhất định trong ngày và xa bữa ăn để đạt tác dụng cộng hợp, hấp thu và ổn định nồng độ thuốc trong máu tối đa.

- Các thuốc điều trị lao kháng thuốc: dùng thuốc 06 (sáu) ngày/tuần, đa số thuốc dùng một lần vào buổi sáng và cùng với bữa ăn. Một số thuốc có thể chia liều 02 (hai) lần trong ngày (sáng, chiều) để giảm biến cố bất lợi.

- Phải thực hiện điều trị thuốc lao có kiểm soát hàng ngày đối với tất cả người bệnh lao.

1.4. Phải dùng thuốc đủ thời gian:

- Đối với lao nhạy cảm thuốc: giai đoạn tấn công nhằm tiêu diệt nhanh số lượng lớn vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các vi khuẩn lao đột biến kháng thuốc. Giai đoạn duy trì nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.

- Đối với bệnh lao kháng thuốc: thành phần và thời gian sử dụng các thuốc theo từng giai đoạn tùy thuộc vào từng phác đồ.

2. Phác đồ điều trị bệnh lao

2.1. Phác đồ điều trị lao nhạy cảm thuốc

2.1.1. Các thuốc điều trị lao nhạy cảm thuốc

2.1.2. Các phác đồ điều trị lao nhạy cảm thuốc

2.2. Phác đồ điều trị lao kháng thuốc

2.2.1. Danh mục các thuốc chống lao hàng 2^(*)

Ghi chú:

(*) Phân loại thuốc theo các nhóm A,B,C áp dụng cho phác đồ dài hạn.

(**) Pretomanid: thuốc mới, không xếp hạng theo nhóm, hiện chỉ áp dụng đối với phác đồ BPaL(M).

SƠ ĐỒ 6: ĐIỀU TRỊ LAO ĐA KHÁNG

2.2.2. Phác đồ điều trị cho người lớn

a) Phác đồ ngắn ngày:

Lưu ý đối với phác đồ BpaLM và BPaL:

- Không được phép điều chỉnh liều lượng đối với Bdq và Pa.

- Nếu một trong hai thuốc là bedaquiline hoặc pretomanid cần ngừng hoàn toàn thì cả phác đồ BPaLM/BpaL cũng phải ngừng hoàn toàn.

- Trường hợp cần ngừng tạm thời cả phác đồ, thời gian tạm ngừng tối đa là 14 ngày liên tục. Nếu có nhiều đợt gián đoạn thì thời gian gián đoạn tối đa của tổng số các đợt không quá 04 tuần

- Lzd nên được dùng hết cả liệu trình. Trong trường hợp có biến cố bất lợi đáng kể do Lzd, có thể giảm xuống 300 mg hoặc tạm ngừng sử dụng. Tuy nhiên, nên tránh việc điều chỉnh liều Lzd trong 09 tuần đầu điều trị. Sau thời gian 09 tuần điều trị liên tục, có thể điều chỉnh liều Lzd nếu cần thiết.

- Nếu Lzd buộc phải ngừng hoàn toàn và không thể tiếp tục điều trị trong thời gian 09 tuần đầu thì toàn bộ phác đồ phải ngừng hoàn toàn. Nếu không thể tiếp tục sử dụng Lzd trong giai đoạn sau của liệu trình (thời gian điều trị còn lại không quá 02 tháng) thì có thể hoàn thành liệu trình bằng 02 thuốc còn lại (Bdq, Pa) mà không cần Lzd.

- Nếu không thể sử dụng Mfx trong BPaLM, phác đồ được chuyển sang BPaL. Người bệnh chuyển từ BPaLM sang BPaL được tính ngày bắt đầu điều trị là ngày bắt đầu BpaLM.

- Việc gián đoạn Lzd (hoặc thuốc khác) trong BPaLM/BPaL có nguy cơ gây khuyếch đại kháng các thuốc còn lại. Đặc biệt nguy cơ cao hơn đối với BPaL vì nếu ngừng một thuốc, phác đồ chỉ còn lại hai thuốc.

- Thận trọng khi kéo dài thời gian điều trị của BPaL tới 09 tháng đối với người bệnh bị gián đoạn Lzd nhiều. Trường hợp này xem xét chuyển sang phác đồ cá thể dài hạn thay vì kéo dài BPaL

- Người bệnh lao phổi có tổn thương rộng có thể điều trị phác đồ BPaLM/BpaL, tuy nhiên cần theo dõi chặt chẽ đáp ứng lâm sàng và vi khuẩn học.

b) Phác đồ dài ngày:

Lưu ý lựa chọn thuốc, liều lượng và thời gian sử dụng (áp dụng với phác đồ dài hạn bao gồm phác đồ D và phác đồ cá thể):

- Thuốc nhóm C được lựa chọn theo trình tự ưu tiên trong bảng phân loại, tuy nhiên:

+ Trẻ em hạn chế dùng E và không nên dùng quá 02 tháng (đặc biệt là trẻ dưới 06 tuổi).

+ Phụ nữ có thai không dùng Pto và thuốc tiêm Am/S.

+ Sử dụng Am/S khi thực sự cần thiết: không có chống chỉ định và KSĐ còn nhạy, có đủ điều kiện theo dõi thính lực; không sử dụng thuốc nhóm C nếu phát hiện kháng (chỉ dùng H liều cao khi không có đột biến vị trí KatG, không dùng Pto nếu kháng H có đột biến inhA).

- Thời gian sử dụng một số thuốc:

+ Thời gian dùng Bdq trong PĐ dài hạn là 06 tháng (24 tuần), một số trường hợp cần kéo dài trên 24 tuần cần thông qua hội chẩn và theo dõi an toàn thuốc chặt chẽ.

+ Lzd có thể dùng tới 06 tháng hoặc hơn nếu người bệnh vẫn dung nạp tốt.

+ Thuốc tiêm (Am, S) dùng từ 06 đến 07 tháng và có thể điều chỉnh theo đáp ứng điều trị của người bệnh.

+ Các thuốc khác dùng cả liệu trình từ 18 đến 20 tháng.

Lưu ý khi chỉ định một số thuốc (áp dụng chung cho các phác đồ):

- Clofazimine: Không chống chỉ định trên phụ nữ có thai và cho con bú, tuy nhiên không khuyến cáo sử dụng do hiện chưa có đủ bằng chứng. Việc sử dụng ở người cho con bú có thể ảnh hưởng sắc tố da của trẻ. Cần được cân nhắc nguy cơ, lợi ích trước khi sử dụng và theo dõi, báo cáo biến cố bất lợi.

- Linezolid: Cần kết hợp Pyridoxine (vitamin B6) với liều ít nhất 50 mg hàng ngày để phòng tránh suy tuỷ. Tuy nhiên, lưu ý nếu sử dụng Pyridoxine liều trên 100 mg/ngày có thể gây bệnh lý thần kinh ngoại biên.

- Amikacin hoặc Streptomycin: sử dụng tại các cơ sở y tế, sử dụng cho người bệnh từ 18 tuổi trở lên khi còn nhạy cảm và có đủ điều kiện theo dõi thính lực. Tuy nhiên, Streptomycin có thể sử dụng ở trẻ em với lao màng não nặng khi cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ (phác đồ 12 tháng điều trị lao trẻ em nhạy cảm thuốc).

d) Phác đồ kháng H nhạy R:

2.2.3. Phác đồ dành cho trẻ em

a) Phác đồ ngắn ngày:

Thành phần và thời gian sử dụng thuốc phác đồ C2b dành cho trẻ em   Khi âm hoá đờm trực tiếp VÀ nuôi cấy sau 4 tháng điều trị (mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 4 và mẫu cấy của tháng thứ 3 đều âm tính) 2Bdq-Lfx-Lzd-E-Z-Hh-Cfz/ 2Bdq-Lfx-Z-Hh-Cfz/ 2Bdq-Lfx-Z-Cfz/ 3 Lfx-Cfz-Z Trẻ được chẩn đoán dựa vào lâm sàng, không có bằng chứng vi khuẩn học hoặc không thể lấy đờm XN nhưng có diễn biến lâm sàng tốt, tăng cân sau 4 tháng điều trị Đờm trực tiếp HOẶC nuôi cấy sau 4 tháng điều trị vẫn dương tính (mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 4 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 3 vẫn dương tính) XN tiền/siêu kháng và hội chẩn. Nếu người bệnh có đáp ứng tốt, KSĐ vẫn nhạy với thuốc hàng hai trong PĐ thì tiếp tục kéo dài thời gian sử dụng thêm 2 tháng. Phác đồ như sau: 2Bdq-Lfx-Lzd-E-Z-Hh-Cfz/ 4Bdq-Lfx-Z-Hh-Cfz/ 5 Lfx-Cfz-Z Trường hợp phát hiện tiền/siêu kháng hoặc diễn biến xấu thì hội chẩn chuyển PĐ cá thể. XN đờm trực tiếp HOẶC nuôi cấy vẫn dương tính sau 6 tháng, diễn biến lâm sàng xấu đi (mẫu đờm trực tiếp của tháng thứ 6 hoặc mẫu cấy của tháng thứ 5 vẫn dương tính). Chuyển phác đồ cá thể

b) Phác đồ dài ngày:

Một số khuyến cáo trong phác đồ cá thể dài hạn ở trẻ em:

- Phác đồ cần bao gồm ít nhất 04 thuốc có hiệu lực. Hầu hết các thuốc có thể dùng hết liệu trình, tuy nhiên, một số thuốc có thể chỉ sử dụng trong thời gian ngắn (Bdq trong 06 tháng, Lzd có thể ngắn hơn vì khả năng có biến cố bất lợi). Trẻ có tổn thương rộng hoặc phức tạp có thể sử dụng 05 thuốc trong giai đoạn đầu và thời gian sử dụng tuỳ thuộc vào mức độ tổn thương, đáp ứng với điều trị, số lượng và hiệu lực của thuốc trong phác đồ, khả năng gặp biến cố bất lợi.

- Ưu tiên sử dụng thuốc nhóm A và B để xây dựng phác đồ cùng với Delamanid và các thuốc khác thuộc nhóm C theo bảng phân loại.

- Liên quan đến sử dụng Bdq ở trẻ dưới 05 tuổi, các số liệu về dược động học và an toàn thuốc còn hạn chế nên thời gian khuyến cáo sử dụng là 06 tháng. Việc kéo dài trên 06 tháng chỉ nên cân nhắc trong trường hợp không còn lựa chọn nào khác (kháng FQ, không dung nạp Lzd, v.v...) và cần hội chẩn, theo dõi chặt chẽ biến cố bất lợi.

- Linezolid là thuốc thuộc nhóm A có thể gây biến cố bất lợi huyết học khá phổ biến tuỳ thuộc vào liều lượng và thời gian sử dụng. Việc sử dụng kéo dài suốt liệu trình có thể cải thiện kết quả điều trị, tuy nhiên có thể gặp biến cố bất lợi và chỉ sử dụng được trong vài tháng đầu. Trong trường hợp có ít lựa chọn (lao màng não LKT, kháng R, lao tiền siêu kháng FQ nhưng còn nhạy Lzd có thể kéo dài thời gian sử dụng Lzd tới 06 đến 09 tháng nếu kiểm soát được biến cố bất lợi).

- Delamanid là thuốc nên sử dụng nếu trẻ có nghi ngờ hoặc kháng FQ hoặc có tổn thương nặng cần sử dụng 05 thuốc. Thời gian khuyến cáo là 06 tháng.

- Nếu không thể xây dựng phác đồ với các thuốc nhóm A, B có thể bổ sung E và/hoặc Z (nếu kết quả KSĐ của trẻ hoặc người tiếp xúc còn nhạy thuốc). Tuy nhiên, KSĐ của E không tin cậy nên chỉ sử dụng nếu khả năng hiệu lực còn cao. Ở Việt Nam, hạn chế dùng E và không nên dùng quá 02 tháng, đặc biệt là trẻ dưới 6 tuổi. PAS cũng là thuốc nhóm C có thể sử dụng cho trẻ em nếu không có lựa chọn tốt hơn.

- Pto chỉ nên sử dụng khi không có bằng chứng kháng H do đột biến inhA hoặc khi không thể sử dụng các thuốc có hiệu lực tốt hơn (Bedaquiline, Linezolid, Clofazimine).

- Ở trẻ có kháng FQ hoặc có ít lựa chọn xây dựng phác đồ, có thể kéo dài thời gian sử dụng Bdq trên 06 tháng và/hoặc phối hợp Bdq và Dlm. Cần theo dõi chặt chẽ biến cố kéo dài QT khi sử dụng phối hợp hai thuốc này.

- Thuốc tiêm (Amikacin, Streptomycin) không nên sử dụng ở trẻ vì khó dung nạp và nguy cơ gây điếc vĩnh viễn, có thể gây ảnh hưởng đến phát triển ngôn ngữ và khả năng học tập và phát triển sau này của trẻ.

- Thời gian điều trị phác đồ cá thể dài hạn cho trẻ tuỳ thuộc vào mức độ nghiêm trọng, thể bệnh và kiểu kháng thuốc. Trẻ có tổn thương ít có thể điều trị trong thời gian dưới 18 tháng. Trẻ có tổn thương rộng, phức tạp có thể kéo dài thời gian điều trị căn cứ vào đáp ứng điều trị, vị trí tổn thương (xương, hệ thống thần kinh trung ương), các thuốc kháng và các thuốc có hiệu lực trong phác đồ.

c) Phác đồ điều trị lao màng não ở trẻ em:

Có thể áp dụng phác đồ dài hạn điều trị lao màng não ở người lớn để áp dụng cho trẻ em. Lưu ý tính chất ngấm qua hàng rào máu não và nồng độ trong dịch não tủy của một số thuốc.

2.2.4. Chuyển đổi giữa các phác đồ

- Nếu người bệnh đang điều trị phác đồ C trong thời gian chờ KSĐ với thuốc lao hàng hai nhưng sau đó kết quả cho thấy kháng FQ thì cần phải chuyển phác đồ. Người bệnh này có thể xem xét để sử dụng phác đồ BPaL nếu đủ điều kiện.

- Trường hợp người bệnh ban đầu đã có kết quả nhạy cảm với các thuốc nhóm A và B và đủ điều kiện để điều trị phác đồ C nhưng trong quá trình điều trị xuất hiện kháng thuốc: Người bệnh này có nguy cơ đã khuếch đại kháng thuốc mắc phải trong quá trình điều trị và cần được xem là thất bại điều trị, chuyển phác đồ cá nhân dài hạn, không sử dụng phác đồ BpaL.

- Người bệnh đang điều trị phác đồ BPaLM có thể chuyển sang phác đồ C nếu cần thiết và đáp ứng được tiêu chuẩn thu nhận của phác đồ C. Nếu người bệnh không dung nạp được phác đồ BPaLM do biến cố bất lợi của Lzd xảy ra trong thời gian đầu điều trị thì có thể chuyển sang phác đồ C1 không có Lzd.

- Người bệnh đang điều trị phác đồ dài hạn (phác đồ D) trong thời gian không quá 01 tháng nhưng được đánh giá lại là đủ tiêu chuẩn thu nhận vào phác đồ ngắn hạn (phác đồ C) thì có thể chuyển sang phác đồ C. Tuy nhiên, các trường hợp này cần được theo dõi lâm sàng chặt chẽ và thu thập thông tin đầy đủ để đánh giá vì hiện có rất ít thông tin và kinh nghiệm về vấn đề này.

- Người bệnh bỏ trị phác đồ C nếu có sử điều trị phác đồ này trên 01 tháng vẫn có thể được điều trị lại bằng phác đồ C nếu kết quả kháng sinh đồ cho thấy còn nhạy cảm đối với các thuốc Bedaquiline, Fluoroquinolones, Clofazimine, và Prothionamid/Ethionamide hoặc Linezolid. Tuy nhiên, trong thời gian chờ đợi kết quả KSĐ này, người bệnh nên được chỉ định tạm thời bằng phác đồ cá thể dài hạn, sau đó sẽ quyết định phác đồ điều trị chính thức căn cứ vào kết quả kháng sinh đồ.

Bảng 5: Chống chỉ định của Bedaquiline và cẩn trọng khi sử dụng

3. Điều trị bệnh lao trong những trường hợp đặc biệt

3.1. Các lưu ý khi điều trị lao nhạy cảm thuốc:

3.1.1. Ở phụ nữ có thai hoặc cho con bú

Nhìn chung những loại thuốc được sử dụng để điều trị lao nhạy cảm thường là dung nạp tốt và ít khi gây tác dụng phụ cho người mẹ và trẻ, tuy nhiên, việc giám sát biến cố bất lợi vẫn có vai trò quan trọng nhằm đảm bảo phát hiện nhanh chóng và xử lý kịp thời các vấn đề gặp phải.

- Cách ly mẹ và bé trong điều kiện có thể hoặc sử dụng biện pháp phòng lây nhiễm tùy theo mức độ nguy cơ lây nhiễm, đặc biệt trong những tuần đầu của giai đoạn tấn công.

- Giáo dục sức khỏe về kiểm soát nhiễm khuẩn, chú trọng vào phòng hộ cá nhân và thông khí.

a) Thời kỳ mang thai:

- Khi sử dụng phác đồ điều trị chuẩn 6 tháng 2RHZE/4RHE chỉ định dùng thêm vitamin B6 (Pyridoxin) liều 25mg hàng ngày đặc biệt ở những bệnh nhân có dùng INH.

- Steptomycine: gây độc tính trên tai ở trẻ sơ sinh do mẹ dùng steptomicine khi mang thai do Streptomicine ngấm qua nhau thai rất nhanh, vào tuần hoàn thai nhi và dịch nước ối. Trẻ sơ sinh có thể bị điếc với phản xạ ốc tai - mi mắt âm tính, ngoài ra có thể tổn thương dây thần kinh số VIII.

b) Thời kỳ cho con bú:

- Các thuốc lao hàng 1 có chuyển hóa, đi qua hàng rào máu não với nồng độ thấp, không khuyến cáo việc ngừng nuôi con bằng sữa mẹ trong thời gian uống thuốc.

- Levofloxacin được phân bố vào sữa mẹ sau khi uống hoặc tiêm tĩnh mạch, có nguy cơ độc tính trên thai nhi. Thuốc có nguy cơ tổn thương sụn khớp trên trẻ nhỏ. Không dùng Levofloxacin/Moxifloxacin cho phụ nữ có thai cũng như trong giai đoạn cho con bú trừ trường hợp đặc biệt cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích.

3.1.2. Ở người đang dùng thuốc tránh thai

Rifampicin tương tác với thuốc tránh thai, làm giảm tác dụng của thuốc tránh thai. Vì vậy nếu phụ nữ đang uống thuốc tránh thai điều trị lao bằng phác đồ có Rifampicin có thể chọn một trong hai giải pháp: hoặc dùng thuốc tránh thai có chứa liều lượng Estrogen cao hơn hoặc dùng biện pháp tránh thai khác.

3.1.3. Ở người bệnh lao có bệnh lý gan

Các thuốc điều trị lao có thể gây độc tính cho gan, bao gồm: Isoniazid, Rifampicin, Pyrazinamide và Levofloxacin, do đó cần lưu ý

a) Nếu người bệnh có tổn thương gan nặng từ trước:

- Phải được điều trị nội trú tại bệnh viện và theo dõi chức năng gan trước và trong quá trình điều trị.

- Phác đồ điều trị sẽ do bác sĩ chuyên khoa quyết định tuỳ khả năng dung nạp thuốc của người bệnh.

- Sau khi người bệnh dung nạp thuốc tốt, men gan không tăng và có đáp ứng tốt về lâm sàng, có thể chuyển điều trị ngoại trú và theo dõi sát.

b) Nếu người bệnh lao có bệnh gan mạn tính:

- Ethambutol và Fluoroquinilone được coi là an toàn với người mắc bệnh gan mạn tính.

- Bệnh nhân có bệnh gan mạn tính không nên dùng phối hợp gồm Pyrazinamide, Isoniazid và Rifampicin, nên kết hợp một hoặc hai loại thuốc không độc với gan như Streptomycin và Ethambutol hoặc kết hợp với một thuốc nhóm Fluoroquinilone.

- Isoniazid và Rifampicin: nguy cơ viêm gan do thuốc xảy ra nhiều hơn ở bệnh nhân có thói quen uống rượu hàng ngày hoặc bệnh nhân có bệnh gan mạn tính và khi dùng kết hợp đồng thời hai thuốc, bệnh nhân có tuổi càng lớn, nguy cơ xuất hiện độc tính trên gan càng cao. Chống chỉ định trên bệnh nhân đang có bệnh gan cấp hoặc đã có tiền sử tổn thương gan có liên quan đến thuốc này.

- Pyrazinamide: Thận trọng khi sử dụng Pyrazinamide trên người có tiền sử bệnh gan. Khi dùng Pyrazinamide có thể gây viêm gan do thuốc khi sử dụng liều cao hoặc khi dùng phối hợp với Isoniazid, Rifampicin.

- Theo dõi men gan, cụ thể là ALT và AST hằng tuần ở tháng thứ nhất và thứ hai, và hai tuần một lần sau tháng điều trị thứ hai hoặc ngay khi có các triệu chứng của viêm gan.

+ Nếu chức năng gan trong giới hạn bình thường: có thể tiếp tục điều trị và không cần thiết xét nghiệm trừ khi bệnh nhân có triệu chứng của nhiễm độc gan.

+ Nếu men gan cao ít hơn hai lần giới hạn trên của bình thường và không kèm triệu chứng nhiễm độc gan, bệnh nhân có thể được bắt đầu điều trị nhưng phải theo dõi đánh giá triệu chứng của nhiễm độc gan và các chỉ số men gan hàng tháng.

+ Nếu men gan cao trên hai lần giới hạn trên của mức bình thường, ngừng điều trị lao và phải tiếp tục quản lý tại bệnh viện.

+ Nếu men gan cao gấp năm lần hoặc hơn so với ngưỡng của bình thường (có thể kèm triệu chứng hoặc không), hay gấp ba lần hoặc hơn và đi kèm triệu chứng hoặc vàng da (cụ thể, bilirubin trên 3 mg/dL), nên dừng điều trị ngay lập tức.

- Việc tái điều trị cần được thực hiện với từng loại thuốc một, bắt đầu với loại được cho là ít độc tính với gan nhất, theo hướng dẫn như sau:

+ Khi men gan trở về mức dưới hai lần so với ngưỡng trên của giới hạn bình thường, rifampicin có thể được sử dụng lại cùng với ethambutol;

+ Sau từ 03 đến 07 ngày, sau khi đã kiểm tra men gan, isoniazid có thể được sử dụng lại, kèm theo việc kiểm tra men gan sau đó;

+ Nếu triệu chứng tái xuất hiện hoặc aminotransferase tăng trở lại, loại thuốc được tái sử dụng cuối cùng nên được dừng lại và thay thế bằng loại thuốc khác trong danh sách thuốc khuyến cáo.

+ Nếu tình trạng bệnh nhân bị ứ mật, rifampicin có thể là nguyên nhân. Nếu bệnh nhân bị nhiễm độc gan kéo dài hoặc nghiêm trọng, nhưng vẫn dung nạp isoniazid và rifampicin, pyrazinamide có thể được ngưng sử dụng vĩnh viễn, và quá trình điều trị sẽ được kéo dài thành 09 tháng. Ở người mắc bệnh gan mạn tính tiến triển, các yếu tố đông máu nên được theo dõi như: INR, Prothrombin.

- Ở những cơ sở y tế có thể thực hiện được các xét nghiệm, có thể tính điểm mức độ xơ gan. Điểm Child-Turcotte-Pugh (CTP) được dựa trên albumin, bilirubin, thời gian prothrombin (INR) tỉ lệ chuẩn hóa quốc tế, cổ trướng, bệnh não. Điểm CTP có thể được sử dụng làm yếu tố dự đoán mức độ dung nạp thuốc chống lao và kết quả điều trị, như được thể hiện trong bảng sau:

Ở người mắc lao nhạy thuốc cùng với bệnh gan mạn tính ổn định (CTP từ 7 trở xuống), phác đồ điều trị gồm Isoniazid, Rifampicin và Ethambutol thường được dung nạp. Trong trường hợp này, giai đoạn điều trị duy trì bằng Isoniazid và Rifampicin nên được kéo dài đến 07 tháng, sau 02 tháng điều trị tấn công bằng ba loại thuốc.

Ở người mắc bệnh gan mạn tính nghiêm trọng hơn (CTP từ 8 đến 10), chỉ nên sử dụng duy nhất một loại thuốc có độc tính gan, tốt nhất là Rifampicin; tuy nhiên, nếu bệnh gan mạn tính rất nặng (CTP từ 11 trở lên), không nên sử dụng bất cứ loại thuốc nào có độc tính gan.

c) Người bệnh lao có viêm gan cấp tính:

- Bệnh nhân có bệnh lao và đồng thời bệnh viêm gan cấp tính (ví dụ như viêm gan siêu vi cấp tính) không liên quan đến bệnh lao hoặc điều trị lao. Đánh giá lâm sàng là cần thiết trong việc đưa ra quyết định điều trị. Trong một số trường hợp, cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích có thể trì hoãn việc điều trị lao cho đến khi bệnh viêm gan cấp tính đã điều trị ổn định.

- Trong trường hợp cần thiết phải điều trị bệnh lao trong viêm gan cấp tính, viêm gan không ổn định hoặc tiến triển (có men gan cao gấp ba lần mức ban đầu), có thể cân nhắc một trong các lựa chọn sau đây tùy thuộc vào mức độ tiến triển. Mức độ tiến triển càng nặng thì phác đồ lựa chọn cần sử dụng càng ít thuốc độc với gan. Các lựa chọn có thể như sau:

+ Giảm còn 02 thuốc (thay vì 03 thuốc độc với gan): 9 HRE; 2 HRSE/6 RH; 6-9 RZE;

+ Chỉ sử dụng 01 thuốc độc với gan: 2 HES/10 HE;

+ Không sử dụng thuốc độc với gan: 18-24 SE FQ;

+ Phác đồ cá thể hóa với các thuốc điều trị lao không ảnh hưởng tới gan khác.

d) Trường hợp người bệnh được xác định có tổn thương gan do thuốc lao:

- Ngừng sử dụng những thuốc điều trị bệnh lao, vì có thể là nguyên nhân gây độc cho gan, xem xét sử dụng thuốc fluroquinolones nếu việc điều trị lao cần thiết, điều trị hỗ trợ chức năng gan cho đến khi men gan về bình thường, hết vàng da.

- Nếu không đáp ứng hoặc có biểu hiện viêm gan do thuốc, chuyển đến cơ sở chuyên khoa để điều trị (xem mục 5.3: Phát hiện, đánh giá và xử trí biến cố bất lợi của thuốc chống lao trong tài liệu này).

3.1.4. Người bệnh lao có suy thận

- Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng điều trị lao cho người bệnh suy thận.

- Đối với bệnh nhân suy thận nặng, chạy thận nhân tạo: trong suy thận nặng hiệu chỉnh liều thuốc lao điều trị là cần thiết, được tính theo độ thanh thải của creatinin. Isoniazid đôi khi gây ra bệnh não ở những bệnh nhân có suy thận và trong những ngày chạy thận (bổ sung điều trị pyridoxine ngăn chặn bệnh thần kinh ngoại vi).

- Trường hợp bệnh lao nặng nguy cơ cao, đe dọa tính mạng: lựa chọn lợi ích và nguy cơ, có thể lựa chọn Streptomycin và Ethambutol điều chỉnh liều là cần thiết trong suy thận, liều điều trị được tính theo độ thanh thải của creatinin.

- Điều chỉnh thuốc chống lao trong trường hợp suy thận: liều khuyến cáo và tần suất cho người bệnh có độ thanh thải creatinine dưới 30 ml/phút hoặc bệnh nhân đang chạy thận nhân tạo (chú ý: các thuốc nên sử dụng sau khi lọc máu).

3.1.5. Người bệnh lao mắc bệnh tiểu đường

- Điều trị cũng giống như đối với tất cả các bệnh nhân khác, tuy nhiên bệnh nhân bị bệnh tiểu đường đã ghi nhận được tỉ lệ biến cố bất lợi cao hơn và đôi khi ở mức độ nghiêm trọng hơn (như bệnh lý thần kinh ngoại biên do tác dụng của thuốc Isoniazid và bệnh thần kinh mắt do thuốc Ethambutol), do đó nên dùng thêm vitamin B6: 10-25mg/ngày (Pyridoxin).

- Lfx có thể gây tăng hay hạ đường huyết trên người bệnh đái tháo đường đang sử dụng thuốc hạ đường huyết đường uống hoặc Insulin.

- Bệnh tiểu đường gây ảnh hưởng đến dược động học của một số thuốc chống lao, ví dụ làm giảm nồng độ Rifampicin trong huyết tương và làm tăng nguy cơ phát triển kháng thuốc. Cân nhắc sử dụng Insulin trong giai đoạn đầu điều trị thuốc chống lao để nhanh chóng âm hóa đờm và phòng ngừa tương tác thuốc. Nhóm thuốc ít gây tương tác với thuốc lao là Biguanide (ví dụ: Etformin, Metformin có thể gây tác dụng phụ đến hệ tiêu hóa khi kết hợp với thuốc lao và thận trọng những trường hợp suy gan, thận).

- Đảm bảo tối ưu kiểm soát đường huyết, khi đường huyết ổn định theo dõi lượng đường trong máu hàng tháng, tư vấn bệnh nhân tuân thủ điều trị, chế độ ăn uống, hoạt động thể chất.

Người bệnh lao kết hợp bệnh tiểu đường có suy thận

- Người bệnh lao mắc bệnh tiểu đường có suy thận, có tổn thương gan: Ưu tiên sử dụng insulin để kiểm soát đường máu.

- Điều trị lao cho người bệnh tiểu đường có biến chứng suy thận: Các loại thuốc sử dụng đầu tay (Rifampicin, Isoniazid, Pyrazinamide) và Ethionamid, Prothionamid hoàn toàn chuyển hóa qua gan, có thể được sử dụng một cách an toàn với liều bình thường ở những bệnh nhân có suy thận. Phác đồ 2RHZ/4RH có thể áp dụng cho bệnh nhân lao thường. Tuy nhiên, có thể thay đổi phác đồ điều trị và liều lượng khi có suy thận nặng.

3.1.6 Điều trị người bệnh đồng mắc lao và HIV/AIDS

a) Nguyên tắc chung:

- Điều trị lao sớm và không được trì hoãn điều trị lao khi phát hiện đồng nhiễm HIV;

- Phác đồ điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS nói chung không khác biệt so với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS, cụ thể:

+ Sử dụng phác đồ điều trị chuẩn 06 tháng 2RHZE/4RHE cho người nhiễm HIV mắc lao nhạy cảm thuốc;

+ Cân nhắc sử dụng phác đồ điều trị 04 tháng 2HPMZ/2HPM cho người nhiễm HIV từ 12 tuổi trở lên, cân nặng trên 40kg, có số lượng tế bào CD4 trên 100 tế bào/mm³, không dùng cho phụ nữ mang thai và đang cho con bú;

+ Cân nhắc sử dụng phác đồ điều trị 04 tháng 2HRZ(E)/2HR cho trẻ em và vị thành niên từ 03 tháng tuổi đến 16 tuổi mắc lao thể nhẹ. Sử dụng Ethambutol cho người sống trong vùng có tỷ lệ nhiễm HIV hoặc kháng Izoniazid cao;

+ Cần lưu ý các tương tác giữa thuốc lao (đặc biệt là R), thuốc ARV và các thuốc khác mà người nhiễm HIV có thể sử dụng đồng thời (phụ lục 7);

+ Người bệnh HIV có số lượng tế bào CD4 dưới 100 tế bào/mm³, sử dụng Steroid để làm giảm triệu chứng phục hồi miễn dịch.

- Phối hợp chặt chẽ giữa cơ sở điều trị lao và cơ sở điều trị HIV/AIDS đảm bảo người bệnh tuân thủ điều trị, phát hiện sớm các phản ứng có hại của thuốc, hội chứng phục hồi miễn dịch và xử trí kịp thời.

b) Đối với người mắc lao phát hiện nhiễm HIV và chưa điều trị thuốc ARV:

- Bắt đầu điều trị lao càng sớm càng tốt theo đúng phác đồ điều trị lao mà người bệnh được chẩn đoán, trong đó:

+ Đối với trường hợp mắc lao phổi nhạy cảm thuốc thì phác đồ điều trị lao cho người bệnh HIV/AIDS giống với người bệnh không nhiễm HIV/AIDS. Điều trị ARV thường bắt đầu sau khi đã điều trị lao được 02 tuần, bất kể số lượng tế bào CD4 của người bệnh là bao nhiêu và phác đồ 06 tháng có Rifampicin (2HRZE/4HR) thường được sử dụng;

+ Đối với trường hợp mắc lao màng não, có thể bắt đầu điều trị ARV sau 02 tuần điều trị lao, tuy nhiên có thể trì hoãn điều trị ARV sau 04 đến 08 tuần điều trị lao.

- Hội chứng phục hồi miễn dịch có thể xảy ra ở một số người điều trị lao và đồng thời có điều trị thuốc ARV biểu hiện bằng các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng nặng lên.

c) Đối với người nhiễm HIV đang điều ARV mắc lao:

- Cần thông báo ngay cho cơ sở điều trị HIV/AIDS mà người bệnh đang điều trị về phác đồ điều lao mà người bệnh sẽ sử dụng để điều chỉnh thuốc ARV cho phù hợp.

- Trong quá trình điều trị lao, khi thay đổi phác đồ điều trị lao cần thông báo cho cơ sở điều tri HIV/AIDS để điều chỉnh phác đồ điều trị ARV phù hợp để đạt hiệu quả điều trị HIV/AIDS cho người bệnh.

3.2. Một số lưu ý khi điều trị lao kháng thuốc:

3.2.1. Đối với phụ nữ có thai:

- Tránh dùng thuốc tiêm. Phần lớn các thuốc tiêm Aminoglycoside không nên dùng trong các phác đồ cho người bệnh mang thai, có thể rất độc hại đối với việc phát triển thính lực của thai nhi.

- Tránh dùng Ethionamide (prothionamide) vì có thể tăng nguy cơ buồn nôn và nôn mửa có liên quan đến tình trạng mang thai, và một số tác động phụ sẽ dẫn đến dị tật thai nhi. Nếu có thể được, không dùng Ethionamide cho người bệnh.

- Cân nhắc và hạn chế sử dụng Clofazimine.

3.2.2. Đối với người bệnh bị động kinh:

- Không dùng Cycloserine cho những người bệnh vẫn còn động kinh và chưa được kiểm soát triệt để bằng thuốc. Tuy nhiên, trong trường hợp mà Cycloserine là một thuốc thiết yếu của phác đồ điều trị thì loại thuốc này vẫn có thể được kê và thuốc chống bệnh động kinh phải được điều chỉnh theo yêu cầu để kiểm soát. Rủi ro và lợi ích của việc dùng Cycloserine phải được bàn bạc với người bệnh và cùng với người bệnh đưa ra quyết định liệu có dùng Cycloserine hay không.

3.2.3. Đối với trẻ em:

- Hạn chế Ethambutol về chỉ định và thời gian sử dụng.

- Không sử dụng thuốc tiêm.

- Các lưu ý khi sử dụng một số thuốc lao hàng hai ở trẻ em, đặc biệt là thời gian sử dụng Bdq và Lzd ở trẻ nhỏ.

3.2.4 Đối với lao màng não:

Lựa chọn các thuốc có khả năng ngấm tốt vào dịch não tủy, ưu tiên sử dụng kéo dài Lzd.

3.3. Sử dụng Corticosteroid trong một số trường hợp:

Khuyến cáo dùng Corticosteroide cho điều trị lao màng não. Đối với lao màng tim, chỉ sử dụng trong một số trường hợp tràn dịch nhiều, nhanh tùy theo quyết định lâm sàng. Với đặc tính chống viêm mạnh, thuốc được sử dụng là Dexamethasone với liều dùng như sau:

- Tuần 1: liều 0,4 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;

- Tuần 2: liều 0,3 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;

- Tuần 3: liều 0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;

- Tuần 4: liều 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch trong 07 ngày;

- Từ tuần thứ 5 chuyển thuốc uống, với liều bắt đầu 04mg và giảm 01mg sau mỗi 07 ngày, trong vòng 04 tuần.

Các trường hợp khác tuỳ theo quyết định lâm sàng, tuy nhiên cần cân nhắc kỹ và theo dõi chặt chẽ các tác dụng phụ của corticosteroide.

3.4. Kéo dài thêm thời gian điều trị bệnh lao:

Trong một số trường hợp đã điều trị đủ thời gian theo phác đồ chuẩn nhưng các xét nghiệm chưa trở về bình thường (ví dụ: lao màng não và một số thể lao ngoài phổi khác, lao phổi nặng, lao nhiều cơ quan…) có thể cân nhắc kéo dài thời gian điều trị (thông qua hội chẩn).

4. Các phương pháp điều trị khác

4.1. Điều trị ngoại khoa

4.1.1. Chỉ định điều trị ngoại khoa lao phổi:

- Ho ra máu thất bại với các phương pháp điều trị nội khoa.

- Tổn thương u lao không cải thiện sau khi kết thúc điều trị.

4.1.2. Chỉ định điều trị ngoại khoa lao ngoài phổi:

- Lao xương khớp, lao cột sống cần nạo viêm, giảm ép, thay thân đốt, thay khớp nhân tạo, v.v…;

- Lao màng phổi di chứng ổ cặn màng phổi;

- Lao màng phổi biến chứng bội nhiễm gây tràn mủ màng phổi điều trị thất bại bằng các phương pháp nội khoa;

- Lao đường tiêu hóa, lao hạch ổ bụng gây biến chứng viêm phúc mạc, thủng ruột, tắc ruột, v.v…;

- Lao màng não gây biến chứng giãn não thất nặng;

- Lao màng tim gây hội chứng Pick.

4.2. Điều trị phục hồi chức năng

4.2.1. Nguyên tắc phục hồi chức năng (PHCN)

- Phục hồi chức năng cho người bệnh lao màng phổi, lao não, màng não, lao cột sống và lao cơ, xương, khớp được tiến hành sớm ngay trong giai đoạn cấp.

- Cần tránh các bài tập làm nặng thêm cơn đau cho người bệnh, tạm ngừng PHCN nếu có đau sau tập luyện.

- Tuân thủ quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn.

4.2.2. Các thành phần của chương trình PHCN

a) Tư vấn giáo dục sức khỏe:

Tư vấn về bệnh, các triệu chứng của bệnh, các hậu quả của bệnh, các phương pháp điều trị, vai trò của phục hồi chức năng v.v.

b) Tư vấn dinh dưỡng:

Duy trì chế độ ăn hợp lý để duy trì chỉ số khối cơ thể (BMI) trong giới hạn bình thường. Phối hợp với chuyên khoa dinh dưỡng để can thiệp dinh dưỡng đối với những người bệnh thừa cân, béo phì hoặc suy dinh dưỡng, hoặc có bệnh lý đái tháo đường, tim mạch, suy thận kết hợp v.v.

c) Tư vấn hỗ trợ tâm lý:

Thông thường người bệnh thường lo âu, trầm cảm do các triệu chứng của bệnh, hậu quả của bệnh. Vì vậy, cần giải thích cho người bệnh hiểu để họ yên tâm điều trị. Phối hợp với bác sĩ chuyên ngành sức khỏe tâm thần để điều trị cho người bệnh khi cần thiết.

4.2.3. Các kỹ thuật phục hồi chức năng

a) Nhóm kỹ thuật tập thở:

Tập các kiểu thở (tập thở cơ hoành) hoặc kết hợp với kỹ thuật tập thở bằng dụng cụ (bóng, Spirometer..), v.v...

b) Nhóm kỹ thuật tập giãn cơ:

Kỹ thuật giãn sườn, kỹ thuật xoa bóp vùng, tập với thang tường, tập với ròng rọc, điều trị bằng tia hồng ngoại, v.v…

c) Nhóm kỹ thuật tập cơ hô hấp:

Kỹ thuật thở có kháng trở, kỹ thuật tập thở với dụng cụ (dụng cụ tập hít thở hoạt động kép IMT/PEP..), tập với đai trợ giúp v.v.

d) Nhóm kỹ thuật tập vận động tăng sức mạnh sức bền cơ ngoại biên:

- Cơ lực dưới bậc 3: điều trị bằng các dòng điện xung, tập vận động thụ động, tập vận động có trợ giúp trong tầm vận động của các khớp.

- Cơ lực từ bậc 3 trở lên:

+ Tập tăng sức mạnh cơ: Tập vận động chủ động, tập vận động tự do tứ chi, tập vận động có kháng trở, kỹ thuật tập tăng sức mạnh sức bền chi với dụng cụ, tập với ghế tập mạnh cơ tứ đầu đùi, v.v…

+ Tập tăng sức bền cơ: Kỹ thuật tập đi trên máy thảm lăn (treadmill), tập với xe đạp tập, v.v…

+ Tập ngồi tại giường, sau đó chuyển sang tập đứng, rồi chuyển sang tập bước đi tại chỗ, chuyển sang tập bước đi trong phòng hoặc ngoài hành lang.

e) Nhóm kỹ thuật tống thải đờm:

Kỹ thuật dẫn lưu tư thế, kỹ thuật vỗ rung lồng ngực, kỹ thuật nhún sườn, kỹ thuật thở có trợ giúp, kỹ thuật vỗ rung lồng ngực với máy, tập ho có trợ giúp, kỹ thuật thở chu kỳ chủ động v.v.

f) Hoạt động trị liệu:

Tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày (ADL) (ăn uống, tắm rửa, vệ sinh, vui chơi giải trí…), Tập các chức năng sinh hoạt hàng ngày ADL với các dụng cụ trợ giúp thích nghi, Kỹ năng tự chăm sóc, kỹ năng tự di chuyển, các hoạt động tại nhà khác (chuẩn bị bữa ăn, đóng mở cửa, ngăn kéo, bật tắt các thiết bị điện, sử dụng điều khiển từ xa, sử dụng điện thoại, quản lý tiền bạc v.v...) v.v.

g) Ngôn ngữ trị liệu:

Tập nhai, tập nuốt, tập nói, tập phát âm, điều chỉnh chế độ ăn, uống (thay đổi kết cấu và độ đặc của thức ăn và thức uống) và các kỹ thuật bù trừ (các kỹ thuật phối hợp lưỡi, đóng môi, điều chỉnh tư thế nhằm tác động đến tốc độ và hướng đi của viên thức ăn và ngụm thức uống).

4.3. Điều trị hỗ trợ - nâng cao thể trạng:

- Điều trị nâng cao thể trạng: truyền đạm, vitamin, v.v…

- Điều trị hỗ trợ chức năng gan, thận: truyền dịch, thuốc hỗ trợ chức năng gan v.v.

- Dinh dưỡng trong bệnh lao:

Lao khiến cho suy dinh dưỡng trở nên trầm trọng và suy dinh dưỡng sẽ làm suy yếu hệ miễn dịch, từ đó làm tăng khả năng lao tiềm ẩn trở thành lao hoạt động. Hầu hết bệnh nhân mắc lao hoạt động ở trong quá trình dị hóa và có biểu hiện sụt cân, một số người có biểu hiện thiếu vitamin và khoáng chất. Sút cân ở người bệnh lao có thể là nguyên nhân của một số yếu tố, bao gồm ăn uống ít do không ngon miệng, buồn nôn và đau bụng; mất dinh dưỡng do nôn mửa, tiêu chảy hoặc các rối loạn chuyển hóa. BMI thấp (dưới 18,5 kg/m²) và sút cân là nguy cơ tăng tỉ lệ tử vong và tái phát bệnh lao, có thể là dấu hiệu của việc đáp ứng kém với điều trị hoặc có nhiều bệnh đồng mắc.

Một số khuyến cáo:

a) Đánh giá và tư vấn dinh dưỡng:

Ở những cơ sở có điều kiện, bệnh nhân lao nên được đánh giá về tình trạng dinh dưỡng và tư vấn thích hợp dựa trên tình trạng dinh dưỡng lúc chẩn đoán và trong suốt quá trình điều trị.

b) Điều trị suy dinh dưỡng nặng, cấp tính:

- Trẻ em lứa tuổi đi học và thanh thiếu niên (từ 5 đến 19 tuổi), người lớn, bao gồm phụ nữ có thai và cho con bú, mắc lao hoạt động và suy dinh dưỡng nặng, cấp tính nên được điều trị theo khuyến cáo của WHO về điều trị suy dinh dưỡng nặng, cấp tính;

- Trẻ em dưới 05 tuổi mắc lao và suy dinh dưỡng nặng, cấp tính nên được điều trị theo khuyến cáo của WHO về điều trị suy dinh dưỡng nặng, cấp tính dành cho trẻ dưới 05 tuổi (khuyến cáo mạnh, mức độ bằng chứng rất thấp).

c) Điều trị suy dinh dưỡng vừa:

- Trẻ em dưới 05 tuổi mắc lao và suy dinh dưỡng vừa nên được điều trị như mọi trẻ mắc suy dinh dưỡng vừa. Điều này bao gồm sự cung cấp thực phẩm bổ sung giàu năng lượng sẵn có để khôi phục chỉ số cân nặng theo chiều cao tương ứng.

- Phụ nữ có thai mắc lao hoạt động và suy dinh dưỡng vừa, hoặc mức độ tăng cân không tương xứng, nên được cung cấp thực phẩm bổ sung giàu năng lượng sẵn có để đạt được mức tăng cân tối thiểu trung bình hàng tuần xấp xỉ 300g trong giai đoạn 2 và 3 của thai kỳ.

- Bệnh nhân lao đa kháng và suy dinh dưỡng vừa nên được cung cấp thực phẩm bổ sung giàu năng lượng để khôi phục tình trạng dinh dưỡng bình thường.

d) Bổ sung các chất vi lượng:

- Tất cả phụ nữ mang thai mắc lao nên được cung cấp nhiều chất vi lượng có chứa sắt và acid folic và các vitamin, chất khoáng khác.

- Với phụ nữ có thai mắc lao tại những nơi ít dùng canxi, sự bổ sung canxi là một phần trong chăm sóc trước sinh được khuyến cáo để ngăn ngừa tiền sản giật, đặc biệt ở những phụ nữ có thai có nguy cơ cao bị tăng huyết áp tiến triển, theo khuyến cáo của WHO.

4.4. Chăm sóc giảm nhẹ:

Chăm sóc giảm nhẹ rất cần cho người bệnh lao, nhất là người mắc bệnh lao kháng thuốc do gặp không ít các khó khăn, như: vẫn còn bị kỳ thị nhiều; các triệu chứng gây ra bởi tác dụng không mong muốn của thuốc trong quá trình điều trị; các rối loạn do các bệnh lý phối hợp và những khó khăn do tình trạng sức khỏe tạm thời suy yếu; những rối loạn về mặt tâm lý, tâm thần cũng như mặc cảm và kỳ thị của những người xung quanh, chăm sóc giảm nhẹ làm giảm tỷ lệ bỏ trị, tăng tỷ lệ tuân thủ điều trị.

Một số lưu ý trong chăm sóc giảm nhẹ:

a) Người thực hiện chăm sóc giảm nhẹ:

Các nhân viên y tế, các tư vấn viên, những người hoạt động xã hội và cả các thành viên gia đình có thể tham gia vào hoạt động chăm sóc giảm nhẹ cho bệnh nhân và gia đình của họ.

b) Đối tượng được chăm sóc giảm nhẹ:

- Một số người bệnh không thể chữa khỏi được hoặc không được chữa, hoặc thất bại trong điều trị (chữa không được), như: người bệnh lao kháng thuốc từ chối điều trị, người bệnh lao kháng thuốc thất bại điều trị, người bệnh lao siêu kháng thuốc, người bệnh lao kháng thuốc không dung nạp điều trị.

- Một số trường hợp đang điều trị lao kháng thuốc gặp các khó khăn gây ra bởi tác dụng không mong muốn hoặc phản ứng của thuốc điều trị, các rối loạn do các bệnh lý phối hợp và ngay cả những khó khăn do tình trạng sức khỏe tạm thời suy yếu, các rối loạn tâm lý xã hội xuất phát từ sự kỳ thị của người xung quanh hay từ các khó khăn do hoàn cảnh gia đình và xã hội.

c) Thời gian tiếp cận và cung cấp chăm sóc giảm nhẹ:

Chăm sóc giảm nhẹ cần phải được thực hiện từ khi người bệnh được chẩn đoán, trong suốt quá trình chữa bệnh đến khi khỏi bệnh hoặc tử vong, hoặc sau khi hoàn thành điều trị để người bệnh hòa nhập vào cuộc sống xã hội. Cần tư vấn hỗ trợ thường xuyên, ngay cả đối với những người bệnh ổn định về mặt y tế.

d) Nơi thực hiện:

Chăm sóc giảm nhẹ được thực hiện đồng thời cả ở cơ sở y tế và gia đình người bệnh.

e) Nội dung chăm sóc giảm nhẹ cho người bệnh lao kháng thuốc bao gồm:

- Điều trị các triệu chứng do bệnh gây ra.

- Điều trị các biến cố bất lợi của thuốc điều trị đặc hiệu.

- Điều trị rối loạn sử dụng chất gây lệ thuộc (ở những người có tiền sử sử dụng các chất gây nghiện).

- Phòng chống lây nhiễm cho người xung quanh.

- Hỗ trợ tâm lý xã hội cho người bệnh và gia đình người bệnh, giúp kết nối các nguồn lực.

- Hỗ trợ để có được trợ giúp pháp lý khi cần thiết.

4.5. Điều trị bệnh phối hợp:

- Trong quá trình điều trị lao luôn phải xem xét các bệnh phối hợp để điều trị người bệnh một cách toàn diện.

- Các bệnh phối hợp có thể là: đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, suy dinh dưỡng (trẻ em), v.v…

4.6. Điều trị bằng Y học cổ truyền:

Điện châm, cứu ngải, châm tê điều trị bí đái, điều trị liệt ngoại biên và liệt thần kinh trung ương trong lao màng não và lao xương khớp.

5. Theo dõi điều trị bệnh lao

5.1. Các dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo dõi trong quá trình điều trị bệnh lao

5.1.1. Đánh giá trước khi bắt đầu điều trị lao

- Thăm khám lâm sàng, tư vấn về điều trị.

- Thực hiện các xét nghiệm: đánh giá công thức máu, chức năng gan, thận, đánh giá tình trạng nhiễm HIV, viêm gan B, C, v.v…

5.1.2. Theo dõi trong quá trình điều trị lao (tái khám)

a) Khám lâm sàng: thực hiện hàng tháng

- Đánh giá tiến triển của bệnh (đáp ứng lâm sàng).

- Theo dõi cân nặng và chiều cao đối với trẻ em để điều chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng và đánh giá sự phát triển của trẻ.

- Phát hiện và xử trí các biến cố bất lợi của thuốc chống lao.

- Đánh giá tuân thủ điều trị của người bệnh và tư vấn hỗ trợ người bệnh.

- Phát hiện các dấu hiệu, triệu chứng nghi ngờ lao kháng thuốc, thất bại điều trị.

- Chỉ định các kỹ thuật thăm khám và xét nghiệm theo dõi (theo bảng hướng dẫn)

b) Chỉ định các kỹ thuật thăm khám và xét nghiệm theo dõi:

- Đánh giá tiến triển của bệnh.

- Phát hiện và hỗ trợ xử trí các biến chứng của bệnh.

- Phát hiện biến cố bất lợi của thuốc chống lao.

- Phát hiện lao kháng thuốc, thất bại điều trị.

- Phát hiện CPA.

- Phát hiện các bệnh phối hợp khác…

c) Lưu ý theo dõi điều trị lao kháng thuốc:

- Phác đồ kháng H nhạy R:

+ Nhuộm soi trực tiếp tìm AFB: theo dõi hàng tháng, đặc biệt là các tháng thứ 2, tháng thứ 5 và tháng thứ 6.

+ Nuôi cấy: thực hiện tháng thứ 6 và khi kết thúc điều trị (nếu phải kéo dài phác đồ).

+ Trường hợp người bệnh có kết quả xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB hoặc nuôi cấy vẫn dương tính ở tháng thứ 6 hoặc khi kết thúc điều trị cần làm KSĐ để tầm soát kháng R và các thuốc khác (bao gồm KSĐ với thuốc lao hàng 1 và FQ. Đối với FQ có thể sử dụng Xpert XDR TB hoặc LPA hàng 2).

- Điều chỉnh tần suất trong theo dõi điều trị lao kháng thuốc ở trẻ em: xem cụ thể tại bảng số 12 trong tài liệu này.

- Theo dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi hoàn thành điều trị lao kháng thuốc: quản lý và theo dõi người bệnh lao kháng thuốc sau khi hoàn thành điều trị rất cần thiết nhằm phát hiện sớm và điều trị kịp thời các trường hợp lao tái phát để giảm khả năng lây nhiễm và khuếch đại kháng thuốc (tham khảo sơ đồ theo dõi lao tái phát ở người hoàn thành điều trị lao kháng thuốc tại phụ lục 9).

5.1.3. Lịch tái khám và theo dõi các xét nghiệm

Lịch tái khám và theo dõi các xét nghiệm được cụ thể hóa tại các bảng sau:

- Bảng 5: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi phác đồ điều trị lao phổi nhạy cảm đối với phác đồ điều trị 06 tháng.

- Bảng 6: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi phác đồ điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều trị 04 tháng.

- Bảng 7: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị một số lao ngoài phổi thường gặp.

- Bảng 8: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi lao kháng thuốc phác đồ điều trị lao kháng thuốc chuẩn ngắn ngày (từ 9 đến 11 tháng).

- Bảng 9: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi điều trị phác đồ điều trị lao kháng thuốc dài ngày (từ 18 đến 20 tháng).

- Bảng 10: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi điều trị phác đồ BpaL(M).

- Bảng 11: Điều chỉnh tần suất xét nghiệm theo dõi lao kháng thuốc đối với trẻ em.

- Bảng 12: Các kỹ thuật theo dõi người bệnh người bệnh lao kháng thuốc sau khi hoàn thành điều trị.

- Bảng 13: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao tiềm ẩn.

5.2. Các dịch vụ kỹ thuật cơ bản theo dõi sau khi hoàn thành điều trị lao nhạy cảm thuốc:

Vấn đề theo dõi người bệnh lao nhạy cảm thuốc sau khi hoàn thành liệu trình điều trị cần được đặt ra định kỳ 6 tháng/lần trong vòng 2 năm, bao gồm các dịch vụ kỹ thuật: khám lâm sàng, chụp Xquang, xét nghiệm bệnh phẩm đờm và bệnh phẩm khác (nếu có), các xét nghiệm khác tùy theo tình trạng người bệnh.

Bảng 4: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều trị 06 tháng

Ghi chú:

* Nếu sau 02 tháng xét nghiệm còn dương tính thì xét nghiệm lại cuối tháng thứ 3.

** Xét nghiệm AFB được sử dụng để theo dõi đánh giá kết quả điều trị. Đối với trường hợp chẩn đoán ban đầu bằng xét nghiệm SHPT: cần bổ sung xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (trước và trong quá trình điều trị) để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

*** Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao là cách tốt nhất để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị lao, vì vậy nên thực hiện xét nghiệm này ở những cơ sở y tế có đủ điều kiện.

Bảng 5: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị lao phổi nhạy cảm thuốc đối với phác đồ điều trị 04 tháng

Ghi chú:

* Nếu sau 02 tháng xét nghiệm còn dương tính thì xét nghiệm lại cuối tháng thứ 3.

** Xét nghiệm AFB được sử dụng để theo dõi đánh giá kết quả điều trị. Đối với trường hợp chẩn đoán ban đầu bằng xét nghiệm SHPT: cần bổ sung xét nghiệm nhuộm soi trực tiếp tìm AFB (trước và trong quá trình điều trị) để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị.

*** Nuôi cấy tìm vi khuẩn lao là cách tốt nhất để theo dõi và đánh giá kết quả điều trị lao, vì vậy nên thực hiện xét nghiệm này ở những cơ sở y tế có đủ điều kiện.

Bảng 6: Các kỹ thuật cơ bản trong theo dõi điều trị một số lao ngoài phổi thường gặp

Bảng 7: Các kỹ thuật cơ bản theo dõi phác đồ lao kháng thuốc chuẩn ngắn ngày

(từ 09 đến 11 tháng)