Nơi nhận: - Như trên; - Tổng Giám đốc (để b/c); - Các Phó Tổng Giám đốc; - Các đơn vị: TCKT, PC, TTKT, CNTT, DAPM, Website BHXH; - Lưu: VT, CSXH (5b).
|
KT. TỔNG GIÁM ĐỐC PHÓ TỔNG GIÁM ĐỐC
Trần Đình Liệu
|
Mẫu 01- PHÍ GĐYK
(Ban hành kèm theo Công văn số 4644/BHXH-CSXH ngày 18 tháng 11 năm 2016 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam)
BHXH...................................... PHÒNG ………………………. -------
|
|
DANH SÁCH NGƯỜI THUỘC DIỆN THANH TOÁN PHÍ GIÁM ĐỊNH Y KHOA
(Từ ngày ……/……/……… đến ngày ……/……/……… )
STT
|
Họ và tên
|
Số sổ BHXH hoặc số định danh
|
Loại chế độ được hưởng
|
Nguồn kinh phí
|
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
Tổng cộng
|
|
|
|
NGƯỜI LẬP DANH SÁCH (Ký, ghi rõ họ tên)
|
…….., ngày .... tháng ... năm ... TRƯỞNG PHÒNG/TỔ TRƯỞNG......... (Ký, ghi rõ họ tên)
|
Ghi chú:
- Cột Số sổ BHXH hoặc số định danh: Ghi số định danh của người hưởng, nếu chưa có số định danh thì ghi số sổ BHXH của người hưởng;
- Cột Nguồn kinh phí: Nếu đối tượng giám định để hưởng các chế độ từ nguồn Ngân sách nhà nước thì ghi: NSNN; nếu đối tượng giám định để hưởng các chế độ từ nguồn Quỹ BHXH thì ghi: BHXH.