Công văn 4644/BHXH-CSXH năm 2016 hướng dẫn thanh toán phí giám định y khoa do Bảo hiểm xã hội Việt Nam ban hành

Căn cứ Khoản 5 Điều 18 và Khoản 4 Điều 84 Luật Bảo hiểm xã hội (BHXH) năm 2014; Luật An toàn, vệ sinh lao động (ATVSLĐ) năm 2015; Điểm d Khoản 4 Công văn số 3432/LĐTBXH-BHXH ngày 08/9/2016 của Bộ Lao động - Thương binh và Xã hội về việc thực hiện chế độ BHXH theo Luật BHXH năm 2014; Quyết định số 828/QĐ-BHXH ngày 27/5/2016 của BHXH Việt Nam ban hành kèm theo Quy định quản lý chi trả các chế độ BHXH, bảo hiểm thất nghiệp, BHXH Việt Nam hướng dẫn thanh toán phí giám định y khoa (GĐYK) như sau:

1. Các trường hợp sau đây đi khám giám định mức suy giảm khả năng lao động mà kết quả đủ điều kiện hưởng BHXH thì được thanh toán phí GĐYK, cụ thể như sau:

a) Người bị tai nạn lao động (TNLĐ), bệnh nghề nghiệp (BNN) lần đầu hoặc người bị TNLĐ, BNN nhiều lần được chủ sử dụng lao động giới thiệu khám giám định đủ điều kiện hưởng chế độ TNLĐ, BNN theo quy định của Luật ATVSLĐ năm 2015;

b) Người bị TNLĐ, BNN mà thương tật, bệnh tật tái phát chủ động đi khám giám định đủ điều kiện hưởng trợ cấp TNLĐ, BNN ở mức cao hơn; người lao động khi đã nghỉ hưu hoặc không còn làm việc trong các nghề, công việc có nguy cơ bị BNN thuộc Danh mục BNN do Bộ Y tế ban hành mà phát hiện bị BNN trong thời gian quy định kết quả khám giám định đủ điều kiện hưởng chế độ BNN theo quy định của Luật ATVSLĐ năm 2015;

c) Người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc, người chờ đủ tuổi để hưởng lương hưu, người tham gia BHXH tự nguyện chủ động đi khám giám định đủ điều kiện hưởng lương hưu hàng tháng hoặc đủ điều kiện hưởng BHXH một lần theo quy định của Luật BHXH năm 2014;

d) Thân nhân của những người sau đây chủ động đi khám giám định đủ điều kiện hưởng trợ cấp tuất hàng tháng theo quy định của Luật BHXH năm 2014: Người đang đóng BHXH bắt buộc, người bảo lưu thời gian đóng BHXH bắt buộc, người chờ đủ tuổi để hưởng lương hưu, người tham gia BHXH tự nguyện và người đang hưởng lương hưu, trợ cấp BHXH hàng tháng mà chết từ ngày 01/01/2016 trở đi.

đ) Đối với các trường hợp nêu tại các Điểm c, d Khoản này thì thời điểm có kết luận của Hội đồng GĐYK kể từ ngày 01/01/2016 trở đi;

e) Đối với các trường hợp nêu tại các Điểm a, b Khoản này thì thời điểm có kết luận của Hội đồng GĐYK kể từ ngày 01/7/2016 trở đi.

2. Xác định chứng từ làm căn cứ thanh toán phí GĐYK

a) Cơ quan thu phí GĐYK

Cơ quan thu phí giám định y khoa là cơ sở thực hiện giám định y khoa được quy định tại Khoản 1 Điều 3 Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 của Bộ Tài chính quy định mức thu, chế độ thu, nộp, quản lý và sử dụng phí GĐYK, gồm: Viện GĐYK; các Phân Hội đồng GĐYK Trung ương; Trung tâm hoặc Phòng GĐYK các tỉnh, thành phố trực thuộc Trung ương; Cơ quan thường trực Hội đồng GĐYK các Bộ (Công an, Quốc phòng, Giao thông vận tải).

b) Nội dung GĐYK, mức phí GĐYK

Nội dung GĐYK, mức phí GĐYK được thực hiện theo quy định tại Biểu phí giám định y khoa ban hành kèm theo Thông tư số 93/2012/TT-BTC ngày 05/6/2012 nêu trên (Biểu phí GĐYK).

Trường hợp Giám định viên hoặc Hội đồng có chỉ định làm các xét nghiệm (ngoài các nội dung khám trong Biểu phí GĐYK) để phục vụ việc chuẩn đoán bệnh, tật làm cơ sở cho việc khám giám định được chính xác thì người lao động phải nộp phí theo quy định hiện hành và không được cơ quan BHXH thanh toán chi phí này.

c) Hồ sơ thanh toán

- Biên lai thu tiền phí và lệ phí của cơ sở thực hiện GĐYK theo quy định tại Điểm a Khoản 2 Văn bản này;

- Biên bản GĐYK theo mẫu quy định tại Thông tư số 14/2016/TT-BYT ngày 12/5/2016 của Bộ Y tế quy định chi tiết một số điều của Luật BHXH thuộc lĩnh vực y tế.

3. Thời hạn thanh toán phí GĐYK tối đa là 04 ngày làm việc kể từ ngày nhận đủ hồ sơ. Giám đốc BHXH tỉnh căn cứ tình hình thực tế tại địa phương quy định cụ thể thời hạn thanh toán, chi trả phí GĐYK cho các bộ phận nghiệp vụ có liên quan.

4. Quy trình thanh toán phí GĐYK

4.1. Người lao động, thân nhân người lao động

a) Đối với người lao động nêu tại Điểm a Khoản 1 và thân nhân người lao động đang đóng BHXH bắt buộc nêu tại Điểm d Khoản 1: Nộp hồ sơ thanh toán phí GĐYK cho đơn vị sử dụng lao động nơi người lao động làm việc; nhận tiền phí GĐYK theo hình thức đã đăng ký khi nộp hồ sơ;

b) Đối với người nêu tại các Điểm c và thân nhân nêu tại Điểm d Khoản 1 nêu trên (trừ thân nhân của người đang tham gia BHXH bắt buộc): Nộp hồ sơ thanh toán phí GĐYK cho cơ quan BHXH nơi cư trú; nhận tiền phí GĐYK nơi đã nộp hồ sơ;

c) Đối với người nêu tại các Điểm b Khoản 1 nêu trên: Nộp hồ sơ thanh toán phí GĐYK cho cơ quan BHXH nơi đang nhận trợ cấp TNLĐ, BNN, hưu trí trước đó; nhận tiền phí GĐYK tại nơi nộp hồ sơ.

4.2. Người sử dụng lao động

Hướng dẫn người lao động hoặc thân nhân người lao động nộp hồ sơ theo quy định tại Điểm c Khoản 2 và đăng ký hình thức nhận tiền phí GĐYK;

- Tiếp nhận hồ sơ do người lao động hoặc thân nhân người lao động nộp theo hướng dẫn tại Tiết a Điểm 4.1 Khoản này để nộp cho cơ quan BHXH nơi đơn vị đang đóng BHXH.

- Nhận lại hồ sơ và tiền phí GĐYK để chi trả cho người lao động hoặc thân nhân người lao động theo quy định (nếu có).

4.3. Cơ quan BHXH

a) Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính/Tổ tiếp nhận và Quản lý hồ sơ:

Hướng dẫn người sử dụng lao động, người lao động hoặc thân nhân người lao động về hồ sơ thanh toán theo quy định Điểm c Khoản 2 trên; tiếp nhận hồ sơ quy định tại Điểm c Khoản 2 nêu trên chuyển đến Phòng Chế độ BHXH; nhận lại hồ sơ hưởng trả cho đơn vị sử dụng lao động, người lao động hoặc thân nhân người lao động.

b) Phòng Chế độ BHXH:

Căn cứ hồ sơ hưởng chế độ BHXH, xác định đối tượng thuộc diện được thanh toán phí GĐYK lập Danh sách người thuộc diện thanh toán phí GĐYK (theo Mẫu 01- PHÍ GĐYK đính kèm) và chuyển hồ sơ thanh toán và Mẫu 01- PHÍ GĐYK đến Phòng Kế hoạch - Tài chính.

Trường hợp không thuộc diện được thanh toán phí GĐYK thì có văn bản trả lời nêu rõ lý do chuyển Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính để trả cho người nộp.

c) Phòng Kế hoạch - Tài chính

Tiếp nhận Mẫu 01- PHÍ GĐYK, hồ sơ thanh toán do Phòng Chế độ BHXH/Tổ tiếp nhận và Quản lý hồ sơ chuyển đến thanh toán phí GĐYK theo quy định.

Trường hợp không giải quyết thì có văn bản trả lời nêu rõ lý do chuyển Phòng Tiếp nhận và Trả kết quả thủ tục hành chính/Tổ tiếp nhận và Quản lý hồ sơ để trả cho người nộp.

5. Nguồn kinh phí chi trả

a) Đối tượng giám định hưởng các chế độ từ nguồn Ngân sách Nhà nước thì chi trả phí GĐYK từ nguồn Ngân sách Nhà nước;

b) Đối tượng giám định hưởng các chế độ từ nguồn quỹ BHXH thì chi trả phí GĐYK từ nguồn quỹ BHXH.

6. Trách nhiệm của các đơn vị trực thuộc BHXH Việt Nam

a) Trung tâm Công nghệ thông tin căn cứ hướng dẫn tại văn bản này điều chỉnh phần mềm hỗ trợ việc thanh toán phí GĐYK đảm bảo yêu cầu quản lý;

b) Các đơn vị khác trực thuộc BHXH Việt Nam căn cứ chức năng, nhiệm vụ để chỉ đạo, hướng dẫn, kiểm tra việc thực hiện quy định này.

Trong quá trình thực hiện nếu có vướng mắc, đề nghị phản ánh về BHXH Việt Nam để xem xét, giải quyết./.