Tìm kiếm
Công văn 3170/BHXH-BT
| Số hiệu: | 3170/BHXH-BT | Loại văn bản: | Công văn |
| Nơi ban hành: | Bảo hiểm xã hội Việt Nam | Người ký: | Nguyễn Thị Minh |
| Ngày ban hành: | 24/08/2015 | Ngày hiệu lực: | 24/08/2015 |
| Ngày công báo: | *** | Số công báo: | |
| Lĩnh vực: | Bảo hiểm, Y tế | Tình trạng: | Còn hiệu lực |
TÓM TẮT VĂN BẢN
Văn bản tiếng việt
Công văn 3170/BHXH-BT (Bản Word)
Văn bản tiếng anh
|
|
TỔNG GIÁM ĐỐC |
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
TỜ KHAI CUNG CẤP VÀ THAY ĐỔI THÔNG TIN THAM GIA BẢO HIỂM XÃ HỘI, BẢO HIỂM Y TẾ
Kính gửi: …………………………………..
[01]. Họ và tên (viết chữ in hoa):...................................................................................
[02]. Số định danh: ......................................................................................................
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: …………………………[04]. Giới tính:..............................
[05]. Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu: [05.1]. Xã (phường, thị trấn)................................
[05.2]. Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ........................................................
[05.3]. Tỉnh (thành phố) ................................................................................................
[06]. Số chứng minh thư (Hộ chiếu): ............................................................................
[07]. Địa chỉ liên hệ: [07.1]. Số nhà, đường phố, thôn xóm:..........................................
[07.2]. Xã (phường, thị trấn) …………………….. [07.3] Huyện (quận, thị xã, thành phố thuộc tỉnh) ……………………. [07.4]. Tỉnh (thành phố) ........................................
[08]. Mức đóng: ……………………. [09]. Phương thức đóng: ....................................
[10]. Nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh ban đầu: ....................................................
[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
[12]. Hồ sơ kèm theo:
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
|
|
Tôi cam đoan những nội dung kê khai là đúng và chịu trách nhiệm trước pháp luật về những nội dung đã kê khai NGƯỜI KÊ KHAI |
HƯỚNG DẪN LẬP
Tờ khai cung cấp và thay đổi thông tin tham gia BHXH, BHYT (Mẫu TK01-TS).
a. Mục đích: để kê khai các thông tin liên quan đến nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký KCB ban đầu...và trong quá trình tham gia có yêu cầu thay đổi thông tin về nhân thân, phương thức đóng, nơi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu và quyền lợi hưởng...
b. Trách nhiệm lập: người tham gia BHYT.
c. Thời gian lập: khi thay đổi thông tin tham gia BHYT.
d. Phương pháp lập:
[01]. Họ và tên: ghi đầy đủ họ và tên của người tham gia BHYT.
[02]. Số định danh: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
[03]. Ngày, tháng, năm sinh: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
[04]. Giới tính: ghi giới tính của người kê khai (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
[05]. Nơi cấp Giấy khai sinh lần đầu: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
[06]. Số chứng minh thư: ghi số chứng minh thư.
[07]. Địa chỉ liên hệ: Ghi đầy đủ địa chỉ liên hệ nơi đang sinh sống: số nhà, đường phố, thôn xóm, xã, phường, thị trấn, quận, huyện, tỉnh, thành phố.
[08]. Mức đóng: ghi cụ thể mức đóng BHXH, BHYT.
[09]. Phương thức đóng: ghi cụ thể phương thức đóng là 03 tháng hoặc 06 tháng hoặc 12 tháng.
[10]. Nơi đăng ký KCB ban đầu: Ghi nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu (Danh sách đăng ký nơi khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho cho UBND xã, Đại lý thu) của người tham gia BHYT.
[11]. Nội dung thay đổi, yêu cầu: ghi nội dung đề nghị hoặc điều chỉnh, thay đổi, các thông tin liên quan đến thân nhân, phương thức đóng, khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu, quyền lợi của người tham gia...
[12]. Hồ sơ kèm theo: kê chi tiết, số lượng các loại hồ sơ gửi kèm
Lưu ý: Khi thay đổi đăng ký khám bệnh, chữa bệnh BHYT ban đầu hoặc thay đổi thông tin về nhân thân... thì chỉ cần ghi chỉ tiêu [01], [02], [03], [11] và [12]
đ. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai; ký, xác nhận và ghi rõ họ tên
DANH SÁCH HỘ GIA ĐÌNH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Họ và tên chủ hộ:…………………………………………. Số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú).…………………….. Số điện thoại liên hệ (nếu có)………………..
Địa chỉ: Thôn (Bản, Tổ dân phố): ……………………………………………………………Xã (Phường, Thị trấn) ………………………………………………………
Huyện (Quận, Thị xã, Thành phố trực thuộc tỉnh)…………………………………………...Tỉnh (Thành phố) ……………………………………………………………
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu |
Mối quan hệ với chủ hộ |
Loại đối tượng đang tham gia BHYT |
Chưa tham gia BHYT |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
… |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau
|
|
Tôi xin cam đoan những nội dung kê khai là đúng sự thật và chịu hoàn toàn trách nhiệm trước pháp luật |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01)
a. Mục đích: kê khai đầy đủ, chính xác toàn bộ thành viên hộ gia đình trong sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú kể cả thành viên đang tham gia, đã tham gia nay không tham gia và chưa tham gia BHYT, làm cơ sở để quản lý, theo dõi người tham gia BHYT.
b. Trách nhiệm lập: chủ hộ hoặc người đại diện hộ gia đình
c. Thời gian lập: khi tham gia BHYT, khi kê khai hoặc khi có biến động tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: sổ hộ khẩu hoặc sổ tạm trú
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi đầy đủ họ và tên chủ hộ; ghi số sổ hộ khẩu (hoặc số sổ tạm trú); Số điện thoại liên hệ (nếu có); ghi rõ địa chỉ: thôn (bản, tổ dân phố); xã (phường, thị trấn); huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh); tỉnh (thành phố).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết các thành viên trong hộ gia đình.
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong sổ hộ khẩu (trừ những người tạm vắng) hoặc sổ tạm trú (bao gồm cả chủ hộ và các thành viên trong hộ).
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai) và ghi từ “nguyên quán” trong Cột 8.
- Cột 5: ghi mối quan hệ với chủ hộ (là vợ, chồng, con, cháu...).
- Cột 6: ghi rõ loại đối tượng đang tham gia BHYT (Ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...) theo Danh mục tham gia BHYT (đính kèm).
- Cột 7: đánh dấu “x” tương ứng đối tượng hiện tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 8: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.
* Chỉ tiêu theo hàng: từ năm 2016, hàng tháng khi có biến động tăng thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...) hoặc giảm thành viên trong hộ gia đình (ví dụ: chết, cắt khẩu...) thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, chủ hộ (hoặc người đại diện) ký, ghi rõ họ tên.
BẢO HIỂM XÃ HỘI VIỆT NAM
DANH MỤC ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BHYT
(Áp dụng ghi Cột 6, Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)
|
STT |
KÍ HIỆU |
ĐỐI TƯỢNG |
|
I |
Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng |
|
|
1 |
DN |
Người lao động làm việc trong các doanh nghiệp thành lập, hoạt động theo Luật Doanh nghiệp, Luật Đầu tư. |
|
2 |
HX |
Người lao động làm việc trong các hợp tác xã, liên hiệp hợp tác xã thành lập và hoạt động theo Luật Hợp tác xã. |
|
3 |
CH |
Người lao động làm việc trong các cơ quan nhà nước, đơn vị sự nghiệp, lực lượng vũ trang, tổ chức chính trị, tổ chức chính trị - xã hội, tổ chức chính trị - xã hội - nghề nghiệp, tổ chức xã hội - nghề nghiệp và tổ chức xã hội khác. |
|
4 |
NN |
Người lao động làm việc trong các cơ quan, tổ chức nước ngoài hoặc tổ chức quốc tế tại Việt Nam, trừ trường hợp Điều ước quốc tế mà nước Cộng hòa xã hội chủ nghĩa Việt Nam là thành viên tham gia có quy định khác. |
|
5 |
TK |
Người lao động làm việc trong các tổ chức khác có sử dụng lao động được thành lập và hoạt động theo quy định của pháp luật. |
|
6 |
HC |
Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức, viên chức. |
|
7 |
XK |
Người hoạt động không chuyên trách ở xã, phường, thị trấn theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức; |
|
II |
Nhóm do tổ chức bảo hiểm xã hội đóng |
|
|
8 |
HT |
Người hưởng lương hưu, trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; |
|
9 |
TB |
Người đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp; |
|
10 |
NO |
Người lao động nghỉ việc đang hưởng chế độ ốm đau theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội do mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày theo quy định của Bộ trưởng Bộ Y tế; |
|
11 |
CT |
Người từ đủ 80 tuổi trở lên đang hưởng trợ cấp tuất hàng tháng; |
|
12 |
XB |
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp bảo hiểm xã hội hàng tháng; |
|
13 |
TN |
Người đang hưởng trợ cấp thất nghiệp theo quy định của pháp luật về bảo hiểm thất nghiệp; |
|
14 |
CS |
Công nhân cao su nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng theo Quyết định số 206/CP ngày 30/5/1979 của Hội đồng Chính phủ (nay là Chính phủ) về chính sách đối với công nhân mới giải phóng làm nghề nặng nhọc, có hại sức khỏe nay già yếu phải thôi việc; |
|
III |
Nhóm do Ngân sách Nhà nước đóng |
|
|
15 |
QN |
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại ngũ; người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường quân đội; |
|
16 |
CA |
Sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ thuật đang công tác trong lực lượng công an nhân dân, học viên công an nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân dân; học viên cơ yếu được hưởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối với học viên ở các trường công an; |
|
17 |
CY |
Người làm công tác cơ yếu hưởng lương như đối với quân nhân do các Bộ, Ngành và Ủy ban nhân dân các cấp quản lý, trừ người làm công tác cơ yếu được cấp mã đối tượng QN và CA; |
|
18 |
XN |
Cán bộ xã, phường, thị trấn đã nghỉ việc đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ Ngân sách Nhà nước; |
|
19 |
MS |
Người đã thôi hưởng trợ cấp mất sức lao động đang hưởng trợ cấp hàng tháng từ ngân sách nhà nước; |
|
20 |
CC |
Người có công với cách mạng, bao gồm: Người hoạt động cách mạng trước ngày 01/01/1945; người hoạt động cách mạng từ ngày 01/01/1945 đến ngày khởi nghĩa tháng 8/1945; Bà mẹ Việt Nam anh hùng; thương binh, người hưởng chính sách như thương binh, thương binh loại B, bệnh binh suy giảm khả năng lao động từ 81% trở lên; |
|
21 |
CK |
Người có công với cách mạng theo quy định pháp luật về người có công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã CC; |
|
22 |
CB |
Cựu chiến binh theo quy định pháp luật về cựu chiến binh; |
|
23 |
KC |
Người tham gia kháng chiến theo quy định pháp luật về người có công với cách mạng được quy định tại các Quyết định của Thủ tướng Chính phủ. |
|
24 |
HD |
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đương nhiệm; |
|
25 |
TE |
Trẻ em dưới 6 tuổi, kể cả trẻ đủ 72 tháng tuổi mà trong năm đó chưa đến kỳ nhập học; |
|
26 |
BT |
Người thuộc diện hưởng trợ cấp bảo trợ xã hội hàng tháng theo quy định của pháp luật; |
|
27 |
HN |
Người thuộc hộ gia đình nghèo; |
|
28 |
DT |
Người dân tộc thiểu số đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn; |
|
29 |
DK |
Người đang sinh sống tại vùng có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn; |
|
30 |
XD |
Người đang sinh sống tại xã đảo, huyện đảo; |
|
31 |
TS |
Thân nhân của người có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc chồng, con của liệt sỹ; người có công nuôi dưỡng liệt sỹ; |
|
32 |
TC |
Thân nhân của người có công với cách mạng, trừ các đối tượng được cấp mã TS; |
|
33 |
TQ |
Thân nhân của đối tượng được cấp mã QN; |
|
34 |
TA |
Thân nhân của đối tượng được cấp mã CA; |
|
35 |
TY |
Thân nhân của đối tượng được cấp mã CY; |
|
36 |
HG |
Người đã hiến bộ phận cơ thể người theo quy định của pháp luật; |
|
37 |
LS |
Người nước ngoài đang học tập tại Việt Nam được cấp học bổng từ Ngân sách của Nhà nước Việt Nam; |
|
IV |
Nhóm được Ngân sách Nhà nước hỗ trợ mức đóng |
|
|
38 |
CN |
Người thuộc hộ gia đình cận nghèo; |
|
39 |
HS |
Học sinh đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; |
|
40 |
SV |
Sinh viên đang theo học tại các cơ sở giáo dục và đào tạo, cơ sở dạy nghề thuộc hệ thống giáo dục quốc dân; |
|
41 |
GB |
Người thuộc hộ gia đình làm nông nghiệp, lâm nghiệp, ngư nghiệp và diêm nghiệp có mức sống trung bình theo quy định của pháp luật; |
|
V |
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình |
|
|
42 |
GD |
Người tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những người thuộc hộ gia đình, trừ đối tượng quy định tại các điểm I, II, III, IV nêu trên. |
|
UBND xã (phường, thị trấn)……………. |
Mẫu DK02 |
DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI ĐANG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…… |
|
|
|
|
||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…… |
|
|
|
|
||
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
7 |
|
|
|
|
|
|
|
8 |
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm thành viên trong hộ gia đình thì ghi bổ sung danh sách trên theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
|
|
………….,ngày….. tháng ……năm ... |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê khai người đang tham gia BHYT (Mẫu DK02)
a. Mục đích: thống kê số người đang tham gia BHYT theo từng loại đối tượng trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ: hưu trí ghi “HT”, trẻ em dưới 6 tuổi ghi “TE”, cận nghèo ghi “CN”, học sinh ghi “HS”, sinh viên ghi “SV”, người tham gia BHYT theo hộ gia đình ghi “GD”...).
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết người đang tham gia BHYT theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người đang tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu cho từng thành viên hộ gia đình; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố...): ghi cụ thể tên thôn (bản, tổ dân phố...).
- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
|
UBND xã (phường, thị trấn)……………. |
Mẫu DK03 |
DANH SÁCH KÊ KHAI NGƯỜI CHƯA THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Nơi cấp giấy khai sinh lần đầu |
Ghi chú |
|
|
Hộ gia đình |
Người chưa TG |
|
|
|
|
|
|
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…… |
|
|
|
|
|||
|
1 |
Hộ gia đình ông Nguyễn Văn A |
|
|
|
|
||
|
|
1 |
Nguyễn Văn A |
|
01/01/1970 |
Nam |
|
|
|
|
2 |
Nguyễn Thị B |
|
28/3/1975 |
Nữ |
|
|
|
|
3 |
Nguyễn Thị C |
|
25/5/1999 |
Nữ |
|
|
|
2 |
Hộ gia đình ông Nguyễn Văn T |
|
|
|
|||
|
|
4 |
Nguyễn Thị D |
|
01/01/1987 |
Nữ |
|
|
|
|
5 |
Nguyễn Tiến Q |
|
05/12/1990 |
Nam |
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…… |
|
|
|
|
|||
|
3 |
Hộ gia đình ông Mai Văn K |
|
|
|
|
||
|
|
6 |
Mai Thị T |
|
18/7/1972 |
Nữ |
|
|
|
|
7 |
Mai Văn P |
|
15/2/1978 |
Nam |
|
|
|
|
8 |
Mai Thị N |
|
23/6/1985 |
Nữ |
|
|
Ghi chú: từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng, giảm người chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình
|
|
…………., ngày….. tháng ……năm ... |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03)
a. Mục đích: thống kê số người chưa tham gia BHYT trên địa bàn xã theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
b. Trách nhiệm lập: UBND xã, phường, thị trấn.
c. Thời gian lập: chậm nhất tháng 12/2015 thực hiện xong; Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có phát sinh tăng, giảm thành viên tham gia BHYT theo hộ gia đình.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
* Chỉ tiêu theo cột
- Cột A: ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết theo từng thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi số thứ tự liên tục từ 1 đến hết người hiện tại chưa tham gia BHYT của từng loại đối tượng theo từng thôn (bản, tổ dân phố) và theo từng hộ gia đình.
- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người hiện tại chưa tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ tên xã (phường, thị trấn), huyện (quận), tỉnh (thành phố) đã cấp giấy khai sinh lần đầu; trường hợp chưa được cấp giấy khai sinh thì ghi theo địa chỉ nguyên quán (trường hợp chia, tách, sát nhập địa danh hành chính thì ghi theo tên địa danh tại thời điểm kê khai).
- Cột 5: ghi rõ lý do tăng, giảm đối tượng chưa tham gia BHYT
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Hộ gia đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ. Trường hợp trong hộ gia đình, nếu chủ hộ chưa tham gia BHYT thì tại dòng tiếp theo cũng phải kê khai tên chủ hộ.
- Từ năm 2016, vào ngày cuối cùng của tháng nếu có biến động tăng (ví dụ: mới sinh, nhập khẩu...), giảm (ví dụ: chết, cắt khẩu...) người chưa tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng từng thôn (bản, tổ dân phố) của từng hộ gia đình.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
|
Đại lý thu/BHXH huyện:……………………………………….. Số định danh Đại lý thu/BHXH huyện: ……………………….. Địa chỉ:……………………………………………………………. |
Mẫu DK04 |
DANH SÁCH THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐỐI TƯỢNG TỰ ĐÓNG
Số:…….. tháng……. năm……….
|
Đối tượng tham gia: |
Tỷ lệ NSNN đóng, hỗ trợ: |
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Ngày thu tiền |
Số tháng đóng |
Số tiền đóng (đồng) |
Đăng ký nơi KCB ban đầu |
Ghi chú |
||||||||||||||||||||
|
Hộ gia đình |
Người tham gia |
||||||||||||||||||||||||||||
|
A |
B |
C |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|||||||||||||||||||
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…………….. xã (phường, thị trấn)………….. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
1 |
|
Hộ gia đình ông(bà) Nguyễn Văn H |
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||
|
|
1 |
Nguyễn Văn H |
… |
01/01/1968 |
Nam |
07/01/2015 |
6 |
310,500 |
GD 7 01 11 018 00903 |
|
|||||||||||||||||||
|
|
2 |
Nguyễn Thị K |
… |
05/12/1970 |
Nữ |
07/01/2015 |
6 |
217,350 |
Trung tâm y tế huyện... |
1 |
|||||||||||||||||||
|
|
3 |
Nguyễn Thị M |
… |
07/06/1990 |
Nữ |
07/01/2015 |
6 |
186,300 |
Bệnh viện huyện... |
2 |
|||||||||||||||||||
|
2 |
|
Hộ gia đình ông(bà) Nguyễn Văn A |
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
4 |
Nguyễn Văn B |
… |
01/01/1969 |
Nam |
07/01/2015 |
6 |
310,500 |
Trạm y tế xã.... |
2 |
|||||||||||||||||||
|
|
5 |
Nguyễn Thị C |
… |
05/12/1971 |
Nữ |
07/01/2015 |
6 |
217,350 |
Trung tâm y tế huyện... |
2 |
|||||||||||||||||||
|
Thôn (bản, tổ dân phố)…………….. xã (phường, thị trấn)………….. |
|||||||||||||||||||||||||||||
|
3 |
|
Hộ gia đình ông (bà): Nguyễn Văn D |
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||
|
|
6 |
Nguyễn Văn E |
… |
01/01/1961 |
Nam |
07/01/2015 |
6 |
310,500 |
Trạm y tế xã.... |
1 |
|||||||||||||||||||
|
|
7 |
Nguyễn Thị P |
… |
05/12/1976 |
Nữ |
07/01/2015 |
6 |
217,350 |
Trung tâm y tế huyện... |
1 |
|||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
…………., ngày….. tháng ……năm ... |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tham gia bảo hiểm y tế của đối tượng tự đóng (Mẫu DK04)
a. Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: đại lý thu BHYT hoặc BHXH huyện, quận, thị xã, thành phố trực thuộc tỉnh.
c. Thời gian lập: khi có phát sinh đối tượng tự đóng tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01) của hộ gia đình gửi đến hoặc Danh sách kê khai người chưa tham gia BHYT (Mẫu DK03) do cơ quan BHXH gửi cho đại lý thu.
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình cận nghèo; người thuộc hộ gia đình nông lâm ngư nghiệp có mức sống trung bình; hộ gia đình).
- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng, hỗ trợ đóng (bao gồm tỷ lệ theo quy định của Nhà nước, của địa phương và các nguồn khác).
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng chủ hộ gia đình trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng thành viên trong hộ gia đình (gồm cả những người tại thời điểm kê khai đang tham gia BHYT).
- Cột C: ghi đầy đủ họ và tên của từng người trong hộ tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm thu tiền khớp với ngày, tháng năm ghi trên Biên lai thu tiền mà Đại lý trả cho người tham gia BHYT khi họ nộp tiền cho Đại lý thu.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng (cột 5).
- Cột 7: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu do người tham gia BHYT đăng ký.
- Cột 8: nếu là người tham gia BHYT lần đầu hoặc gián đoạn trên 03 tháng trong năm tài chính thì ghi số 1; nếu là người tham gia BHYT liên tục hoặc gián đoạn từ 03 tháng trở xuống trong năm tài chính ghi số 2. Và ghi nội dung cần lưu ý khác.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Hộ gia đình ông (bà)...: ghi họ và tên chủ hộ.
e. Phần xác nhận: ký, ghi rõ họ tên.
|
UBND xã (phường, thị trấn): ……………………………………… Số định danh của (phường, thị trấn): …………………………….. Địa chỉ: ……………………………………………………………… |
Mẫu DK05 |
DANH SÁCH TĂNG, GIẢM NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ
Số…….. tháng……. năm …….
|
Đối tượng tham gia: |
Tỷ lệ NSNN đóng: |
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Ngày tham gia |
Số tháng đóng |
Đăng ký nơi KCB ban đầu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị trấn)………… |
|
|
|
|||||
|
I |
Tăng |
|
|
|
|
|
|
|
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Giảm |
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị trấn)………… |
|
|
|
|||||
|
I |
Tăng |
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
II |
Giảm |
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ghi chú: Từ năm 2016, khi có biến động tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng, hỗ trợ đóng BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố)
|
|
…………., ngày….. tháng ……năm .... |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách tăng, giảm người tham gia bảo hiểm y tế (Mẫu DK05)
a. Mục đích: tổng hợp thông tin của người tham gia BHYT thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: UBND xã (phường, thị trấn).
c. Thời gian lập: khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng được ngân sách nhà nước đóng BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách phê duyệt của cơ quan quản lý đối tượng (là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người tham gia như người thuộc hộ gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh... trên cơ sở phân cấp của UBND cấp tỉnh).
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi loại đối tượng tham gia BHYT (người thuộc hộ gia đình nghèo; người có công; bảo trợ xã hội....).
- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ 1 đến hết từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT theo Quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: Ghi nơi đăng ký KCB ban đầu của người tham gia BHYT đăng ký trên cơ sở Danh sách đăng ký nơi KCB ban đầu được cơ quan BHXH thông báo hàng năm gửi cho UBND xã, Đại lý thu.
- Cột 7: ghi nội dung cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Khi phát sinh tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc kê khai, người lập biểu, UBND xã, phường, thị trấn... ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu.
DANH SÁCH ĐỐI CHIẾU, XÁC NHẬN NGƯỜI THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ CỦA ĐƠN VỊ QUẢN LÝ ĐỐI TƯỢNG
Số…….. tháng……. năm …….
|
Đối tượng tham gia: |
Tỷ lệ NSNN đóng: |
|
STT |
Họ và tên |
Số định danh |
Ngày, tháng, năm sinh |
Giới tính |
Ngày tham gia |
Số tháng đóng |
Số tiền đóng (đồng) |
Đăng ký nơi KCB ban đầu |
Ghi chú |
|
A |
B |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
7 |
8 |
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị trấn)………… |
|||||||||
|
1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Thôn (bản, tổ dân phố):…………….. xã (phường, thị trấn)………… |
|||||||||
|
4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Cộng |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Đã đối chiếu chính xác với danh sách đối tượng đang quản lý |
|
|
|
…, ngày ....tháng….. năm…. |
|
…, ngày ....tháng….. năm…. |
HƯỚNG DẪN LẬP
Danh sách đối chiếu, xác nhận người tham gia bảo hiểm y tế của đơn vị quản lý đối tượng (Mẫu DK06)
a. Mục đích: đối chiếu, xác nhận từng loại đối tượng thuộc đối tượng được ngân sách nhà nước đóng với cơ quan quản lý đối tượng (là cơ quan có thẩm quyền xác định và phê duyệt Danh sách người thuộc hộ gia đình nghèo, thương binh, người có công với cách mạng, thân nhân người có công với cách mạng, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng, cựu chiến binh… trên cơ sở phân cấp của UBND cấp tỉnh) để làm căn cứ thu, nộp tiền và cấp thẻ BHYT theo quy định.
b. Trách nhiệm lập: cơ quan BHXH.
c. Thời gian lập: từ năm 2016, hằng tháng khi có phát sinh tăng, giảm đối tượng tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách tăng, giảm người tham gia BHYT (Mẫu DK05)
đ. Phương pháp lập:
* Phần thông tin chung:
- Chỉ tiêu “Đối tượng tham gia”: ghi từng loại đối tượng tham gia BHYT (ví dụ người thuộc hộ gia đình nghèo ghi “HN”, thương binh ghi “CC”, người có công với cách mạng ghi “CK” trừ các đối tượng được cấp mã CC, thân nhân người có công với cách mạng ghi “TS”, người thuộc diện hưởng bảo trợ xã hội hàng tháng ghi “BT”, cựu chiến binh ghi “CB”...)
- Chỉ tiêu “Tỷ lệ Ngân sách Nhà nước đóng”: ghi tỷ lệ % Ngân sách Nhà nước đóng.
* Chỉ tiêu theo cột:
- Cột A: ghi số thứ tự từ nhỏ đến lớn từng người tham gia BHYT trong thôn (bản, tổ dân phố).
- Cột B: ghi đầy đủ họ và tên của từng người tham gia BHYT.
- Cột 1: ghi số thẻ BHYT đối với người chỉ tham gia BHYT; ghi số sổ BHXH đối với người cùng tham gia BHXH, BHYT hoặc người tham gia BHXH tự nguyện; nếu chưa có thì để trống.
- Cột 2: ghi ngày, tháng, năm sinh như trong giấy khai sinh hoặc chứng minh thư, hộ chiếu, thẻ căn cước.
- Cột 3: ghi giới tính của các thành viên trong hộ (nếu là nam thì ghi từ “nam” hoặc nếu là nữ thì ghi từ “nữ”).
- Cột 4: ghi rõ ngày, tháng, năm tham gia BHYT theo Quyết định của cơ quan có thẩm quyền.
- Cột 5: ghi số tháng đóng BHYT.
- Cột 6: ghi số tiền đóng BHYT tương ứng số tháng đóng (cột 5).
- Cột 7: ghi đăng ký nơi khám chữa bệnh ban đầu.
- Cột 8: ghi nội dung cần lưu ý.
* Chỉ tiêu theo hàng ngang:
- Thôn (bản, tổ dân phố)...: ghi tên thôn (bản, tổ dân phố).
- Từ năm 2016, hằng tháng nếu có biến động tăng, giảm người tham gia BHYT thì ghi bổ sung danh sách theo thứ tự tăng ghi trước, giảm ghi sau tương ứng với từng thôn (bản, tổ dân phố).
e. Phần xác nhận: trong thời hạn 3 ngày làm việc kể từ khi nhận đầy đủ hồ sơ, danh sách từ cơ quan BHXH, cơ quan quản lý đối tượng tiến hành kiểm tra, đối chiếu. Sau khi hoàn tất việc đối chiếu, cơ quan quản lý đối tượng ký, xác nhận vào danh sách và chuyển lại danh sách cho cơ quan BHXH.
CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------
BIÊN BẢN GIAO NHẬN DANH SÁCH KÊ KHAI HỘ GIA ĐÌNH
Hôm nay, ngày ……. tháng …….năm……. Tại ………………………………………………….
Chúng tôi gồm:
- Đại diện thôn (Bản, Tổ dân phố)
Ông (bà) ......................................................................................................................
Chức vụ ......................................................................................................................
- Đại diện UBND xã, phường, thị trấn
Ông (bà) ......................................................................................................................
Chức vụ.......................................................................................................................
Chúng tôi tiến hành lập Biên bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình tham gia Bảo hiểm y tế, cụ thể như sau:
Trên địa bàn:
Tổng số hộ gia đình: ………..… hộ
Tổng số hộ gia đình đã thực hiện kê khai: ............... hộ
(Kèm theo Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT - Mẫu DK01)
- Tổng số hộ gia đình chưa thực hiện kê khai: …………… hộ
Hai bên đã thống nhất các nội dung trên, Biên bản này được lập thành 02 bản có giá trị pháp lý như nhau, mỗi bên giữ 01 bản./.
|
Trưởng thôn (Bản, Tổ dân phố) …….. |
UBND xã (phường, thị trấn) ……….. |
HƯỚNG DẪN LẬP
Biên bản giao nhận danh sách kê khai hộ gia đình (Mẫu BK).
a. Mục đích: để giao, nhận Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT giữa Trưởng thôn (bản, tổ dân phố) với UBND xã (phường, thị trấn).
b. Trách nhiệm lập: Trưởng thôn (bản, tổ dân phố).
c. Thời gian lập: khi kê khai tham gia BHYT theo hộ gia đình và khi có phát sinh (tăng, giảm) người tham gia BHYT.
d. Căn cứ lập: Danh sách kê khai hộ gia đình tham gia BHYT (Mẫu DK01).
đ. Phương pháp lập:
Ghi ngày, tháng, năm lập biên bản; địa chỉ lập biên bản; địa chỉ thôn (bản, tổ dân phố); Họ và tên, chức vụ người đại diện thôn (bản, tổ dân phố) bàn giao; địa chỉ xã (phường, thị trấn); Họ và tên, chức vụ người đại diện xã (phường, thị trấn) nhận bàn giao;
Ghi rõ tổng số hộ gia đình, tổng số hộ gia đình đã kê khai, tổng số hộ gia đình chưa kê khai trên địa bàn.
e. Phần xác nhận: sau khi hoàn tất việc giao nhận, ký, xác nhận và ghi rõ họ tên của các bên.