Quyết định 1313/QĐ-BYT năm 2020 về Hướng dẫn phát hiện và điều trị lao tiềm ẩn do Bộ trưởng Bộ Y tế ban hành

HƯỚNG DẪN

PHÁT HIỆN VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN
 (Ban hành kèm theo Quyết định số: 1313/QĐ-BYT ngày 24 tháng 3 năm 2020 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

 

MỤC LỤC

TỪ VIẾT TẮT

LỜI NÓI ĐẦU

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CẦN QUẢN LÝ LAO TIỀM ẨN

PHẦN 1: CHẨN ĐOÁN LAO TIỀM ẨN

QUY TRÌNH KHÁM PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN LAO TIỀM ẨN

A. K hám phát hiện, loại trừ lao hoạt động để điều trị LTA mà không cần xét nghiệm Mantoux / IGRA cho trẻ dưới 5 tuổi tiếp xúc hộ gia đình BN lao phổi, người có HIV mọi lứa tuổi.

B. Khám phát hiện chẩn đoán lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình từ 5 tuổi trở lên

C. Khám phát hiện, chẩn đoán lao tiềm ẩn cho nhóm có nguy cơ khác

PHẦN 2: ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN

A. Giới thiệu các phác đồ điều trị Lao tiềm ẩn:

1. Phác đồ 9H

2. Phác đồ 6H

3. Phác đồ 3RH

4. Phác đồ 3HP

B. Quản lý điều trị lao tiềm ẩn

1. Nguyên tắc điều trị:

2. Quản lý điều trị:

PHẦN 3: GHI CHÉP BÁO CÁO .

1. Ghi chép

1.1. Sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn

2. Báo cáo

2.1. Báo cáo quản lý và điều trị lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc:

2.3. Báo cáo sử dụng và tồn kho Tuberculin:

P hụ lục 1: SỔ ĐĂNG KÝ QUẢN LÝ LAO TIỀM ẨN

P hụ lục 2: BÁO CÁO QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở NGƯỜI TIẾP XÚC

P hụ lục 3: BÁO CÁO QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở CÁC NHÓM

NGUY CƠ KH ÁC

Phụ lục 4. SỔ TIÊM, ĐỌC MANTOUX

Phụ lục 5

Phụ l ục 6.

Tài liệu tham khảo:

 

TỪ VIẾT TẮT

AFB                  Acid fast bacilli: trực khuẩn kháng toan cồn

ARV                 Anti-retro viral: các thuốc kháng virut

BNĐH               BNhoặc người bệnh định hướng

CTCLQG           Chương trình chống lao quốc gia

HIV                   Human immuno-deficiency virus: virút gây giảm miễn dịch ở người

INH                   Isoniazide, kháng sinh kháng lao hàng một

LP                    Lao phổi

LNP                  Lao ngoài phổi

LTA                  Lao tiềm ẩn

NTX                  Người tiếp xúc

NTXHGĐ           Người tiếp xúc hộ gia đình

PPD                 Purified protein derivation: kháng nguyên tinh khiếtvi khuẩn lao

P                      Rifampentine, dẫn xuất từ rifampicin, kháng lao hàng thứ nhất

XQ                   X-quang

IGRA                Interferon Gamma Release Assay

 

MỘT SỐ KHÁI NIỆM

BN định hướng: là người đã được chẩn đoán mắc lao phổi có vai trò định hướng để phát hiện người có nguy cơ cao mắc lao.

Bệnh lao (Lao hoạt động): là tình trạng bệnh lý do vi khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB) gây ra, biểu hiện các triệu chứng lâm sàng như ho, khạc đờm, sốt, đau ngực, khó thở, mệt mỏi, sụt cân … hoặc cận lâm sàng tìm thấy vi khuẩn lao qua soi, nuôi cấy hay các kỹ thuật sinh học phân tử như Hain test, Xpert- MTB/RIF hoặc có bằng chứng mô bệnh học…

Bệnh lao có bằng chứng vi khuẩn học: bệnh lao được chẩn đoán dựa trên việc tìm thấy vi khuẩn lao qua soi trực tiếp, nuôi cấy hoặc qua các kỹ thuật xét nghiệm sinh học phân tử như Xpert MTB/RIF, Hain.

Lao tiềm ẩn: là tình trạng cơ thể người có đáp ứng miễn dịch với kháng nguyên của trực khuẩn gây bệnh lao ở người (MTB) nhưng chưa có dấu hiệu lâm sàng - cận lâm sàng nào cho thấy bệnh lao hoạt động.

Người tiếp xúc hộ gia đình:

Là các thành viên sống trong cùng nhà với BN lao phổi hoặc những người đáp ứng các điều kiện sau:

- Ngủ cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 đêm/tuần trong 3 tháng trước khi BN được chẩn đoán,

- Có ở cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 giờ/ngày và liên tục 5 ngày/tuần trong 3 tháng trước khi BN lao phổi được chẩn đoán.

* Tài liệu này chỉ đề cập tới những người tiếp xúc hộ gia đình với bệnh nhân lao phổi không kháng đa thuốc, với nhóm người tiếp xúc hộ gia đình với bệnh nhân lao phổi kháng đa thuốc chương trình sẽ có hướng dẫn cụ thể khi có đủ các kết quả nghiên cứu chứng minh hiệu quả và độ an toàn của phác đồ điều trị cho nhóm đối tượng này.

Điều trị lao tiềm ẩn: là liệu trình điều trị hiệu quả cho người có nguy cơ cao mắc lao hoặc có bằng chứng mắc lao tiềm ẩn. Trước đây còn gọi là điều trị dự phòng lao.

 

CÁC NHÓM ĐỐI TƯỢNG NGUY CƠ CẦN QUẢN LÝ LAO TIỀM ẨN

Những người có nguy cơ mắc lao cao bao gồm trong 2 nhóm chính sau:

1. Những người tiếp xúc gần, tiếp xúc thường xuyên với các BN lao phổi có nguy cơ lây nhiễm lao và phát triển bệnh lao.

2. Những người có tình trạng lâm sàng hoặc các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển từ nhiễm lao thành bệnh lao.

Như vậy các nhóm đối tượng cần được khám phát hiện, quản lý lao tiềm ẩn bao gồm:

1. Nhóm những người tiếp xúc gần/ thường xuyên với BN lao phổi:

- Trẻ dưới 5 tuổi tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi

- Người từ 5 tuổi trở lên tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi

- Nhân viên y tế làm việc tại các đơn vị phòng chống lao hoặc các cơ sở y tế có thể có BN lao đến khám.

- Cán bộ quản giáo, nhân viên làm việc tại các trại giam, trại giáo dưỡng

2. Nhóm người có các yếu tố làm tăng nguy cơ phát triển từ nhiễm lao thành bệnh lao:

- Người có HIV mọi lứa tuổi

- BN bụi phổi

- BN đái tháo đường

- BN suy thận, chạy thận nhân tạo

- BN cấy ghép tạng và những người chuẩn bị cấy ghép tạng

- BN điều trị ức chễ miễn dịch kéo dài (bệnh hệ thống vd: lupus, viêm khớp dạng thấp, vẩy nến,…)

- BN điều trị thuốc sinh học (anti-TNF)

 

PHẦN 1: CHẨN ĐOÁN LAO TIỀM ẨN

Chẩn đoán lao tiềm ẩn dựa trên 2 yếu tố: (1) xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA dương tính, (2) loại trừ được mắc lao hoạt động qua khám lâm sàng, XQ phổi, xét nghiệm đờm hoặc dấu hiệu bất thường ở các cơ quan ngoài phổi nghi lao. Chỉ điều trị lao tiềm ẩn khi đủ 2 yếu tố để tránh việc điều trị không đầy đủ dẫn tới kháng thuốc.

Phân biệt nhiễm lao tiềm ẩn và bệnh lao hoạt động

Lao tiềm ẩn	Bệnh lao (hoạt động)
Không có các triệu chứng lâm sàng của bệnh lao	Có thể có các triệu chứng lâm sàng của bệnh lao bao gồm: sốt, ho khạc kéo dài, đau ngực, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm, ho máu, hoặc có dấu hiệu của lao ngoài phổi.
Xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA thường dương tính	Xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA thường dương tính, tuy nhiên âm tính cũng không loại trừ.
Phim chụp XQ ngực bình thường hoặc có hình ảnh tổn thương cũ, cố định	Phim chụp XQ thường có hình ảnh bất thường thâm nhiễm, nốt, xơ, hang …
Xét nghiệm vi khuẩn lao âm tính (VD: soi đờm trực tiếp, Xpert, nuôi cấy…)	Xét nghiệm vi khuẩn lao thường dương tính (soi trực tiếp, cấy, Xpert…), tuy nhiên âm tính cũng không loại trừ.
Không lây truyền vi khuẩn lao cho người khác	Người bệnh lao phổi có thể lây truyền vi khuẩn lao cho người khác
Cần điều trị lao tiềm ẩn để giảm nguy cơ phát triển thành bệnh lao	Cần xác định tình trạng kháng thuốc và điều trị phác đồ lao phù hợp

*20-30% BN lao có kết quả âm tính giả với xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA

 

1. Xét nghiệm xác định nhiễm lao:

1.1. Xét nghiệm Mantoux (hay còn gọi là TST):

1.1.1. Kỹ thuật tiêm:

a. Vật liệu sử dụng:

- Bơm, kim tiêm nhựa 1 ml có vạch dùng 1 lần

- Bông cồn 70º

- Bông gòn

- Tuberculin PPD- RT 23

- Thước đo mềm mỏng có chia vạch/hoặc thước chuyên dụng

b. Quy trình thực hiện:

Để chuẩn bị Tuberculin cần thực hiện các bước sau đây:

- Lấy ra khỏi nơi bảo quản để ở nhiệt độ PXN

- Đọc kiểm tra loại tuberculin

- Kiểm tra Tên, hạn sử dụng

- Kiểm tra phát hiện sự vẩn đục, nứt vỡ

- Chuẩn bị bơm tiêm

- Lắc đều lọ Tuberculin

- Hút nhỉnh hơn 0,1 ml từ lọ Tuberculin

- Điều chỉnh, bơm hết bọt khí (nếu có) để đúng vạch 0,1ml

Tư vấn cho người xét nghiệm:

- Giải thích cho người thử về việc tiêm Tuberculin trong da giúp phát hiện được tình trạng nhiễm lao

- Giải thích cho người thử rằng xét nghiệm này an toàn

- Cách thực hiện là tiêm 1 lượng nhỏ sinh phẩm vào trong da. Phản ứng sẽ xảy ra 48-72 giờ sau tiêm, giúp phát hiện tình trạng nhiễm lao trong cơ thể. Do đó người thử nên quay trở lại đúng hẹn sau 48-72 giờ đọc kết quả.

- Người bệnh không được bôi thuốc, gãi ở vị trí tiêm

- Người bệnh ngồi tư thế thoải mái, nơi đủ ánh sáng

Trước khi thực hiện thao tác tiêm cần hỏi người tham gia rằng họ có từng có tiền sử gặp phản ứng phụ khi tiêm Tuberculin trước đây chưa; nếu câu trả lời là có thì không tiến hành tiêm.

Kỹ thuật tiêm theo tiêu chuẩn CTCLQG là:

- Vị trí: 1/3 trước, ngoài cẳng tay trái, tránh mạch máu

- Người bệnh đặt cánh tay trái trên mặt phẳng

- Sát trùng vị trí tiêm bằng bông cồn và chờ bay hơi hết

- Kéo căng da vị trí tiêm theo chiều dọc cẳng tay bằng tay trái

- Tay phải cầm bơm tiêm song song với cẳng tay người bệnh, chiều vát kim hướng lên

- Đưa nhẹ kim vào trong da sao cho nhìn thấy mũi vát của kim nằm ngập hết trong da (qua lớp biểu bì)

- Dừng căng da, bơm từ từ 0,1 ml tuberculin vào trong da, nếu kỹ thuật tốt sẽ tạo một nốt sần khoảng 6 - 8 mm, tồn tại khoảng 10 phút

- Căng da và rút nhanh kim

- Hủy kim theo đúng quy định

- Trường hợp bị rớm máu, dùng bông gòn lau.

- Trường hợp tiêm sâu không có nốt sần, thử test lại ở vị trí khác, cách ít nhất 4 - 5 cm vị trí cũ.

Mặc dù rất hiếm khi xẩy ra phản vệ khi tiêm tuberculin, nhưng người tiêm cần được đào tạo và thực hiện đúng quy trình tiêm của Bộ Y tế (có hộp chống sốc và biết sử dụng thành thạo khi cần thiết).

1.1.2. Đọc kết quả phản ứng:

Tại chỗ tiêm có thể nổi lên một nốt sần/cứng phẳng, hơi gồ lên, có thể sờ thấy, không đều, bao quanh là một vùng màu đỏ. Khi đo phản ứng, chỉ đo đường kính nốt sần và không đo vết quầng. Cách nhận biết nốt sần và phân biệt giữa quầng và nốt sần là:

• Quầng: nhìn thấy quầng đỏ xung quanh nốt tiêm, sờ mềm ngay trên lớp da, không thấy  có cục sần (căng da có thể mất)

• Cục phản ứng: dùng ngón trỏ sờ nhẹ nốt tiêm và xác định có cục cứng, dùng ngón cái và ngón trỏ giới hạn cục phản ứng thấy cứng, có bờ rõ rệt, thường hình bầu dục, hoặc tròn, màu sắc đỏ, hồng hoặc tím.

Cách đọc kết quả là:

• Dùng thước nhựa trong, mềm có chia vạch mm (hoặc thước chia vạch theo mm)

• Kiểm tra sổ, tên bệnh nhân

• Xác định đúng vị trí tiêm, lăn nhẹ đầu ngón tay xác định ranh giới cục sần, nếu cần dùng bút đánh dấu vị trí đo

• Đo đường kính ngang của cục sần, không đo phần quầng đỏ xung quanh

• Ghi kết quả của cục sần bằng mm

• Nếu có hiện tượng phồng rộp ghi chú rõ

* Nếu đọc muộn: Đường kính giảm khoảng 1,5 mm sau mỗi ngày. Giảm 5 - 20 mm sau 6 - 7 ngày

Kỹ thuật cần được thực hiện chuẩn và đọc kết quả bởi người được đào tạo để có kết quả chính xác.

Đọc kết quả phản ứng:

a. Phản ứng dương tính khi đường kính ngang của nốt sẩn đo được ≥ 10mm (hoặc theo hướng dẫn của nhà sản xuất Tuberculin)

b. Phản ứng âm tính khi đường kính ngang của nốt sẩn < 10mm

Với một số nhóm đặc biệt dưới đây phản ứng được xác định dương tính với đường kính ngang của nốt sẩn ≥ 5mm; phản ứng âm tính khi đường kính ngang của nốt sẩn <5mm:

- Người nhiễm HIV

- BN cấy ghép tạng, BN giảm miễn dịch do dùng các thuốc ức chế miễn dịch (VD dùng corticoid kéo dài trong điều trị các bệnh hệ thống)

Lưu ý:

- Cần hướng dẫn BN quay lại đọc kết quả sau 48h để phòng trường hợp BN quay lại muộn (đến chậm 1 ngày - 72h ) vẫn có thể chấp nhận kết quả.

- Trường hợp BN quay lại đọc kết quả sau 72h thì kết quả không được chấp nhận, cần thực hiện lại tét Mantoux lần 2 ngay tại chỗ và động viên BN quay lại đọc kết quả sau 48 giờ.

- Các trường hợp đã tiêm vắc xin là virus sống (sởi, quai bị, rubella trong vòng 1 tháng thì chưa nên thử Mantoux ngay, nên quay lại thử Mantoux sau khi tiêm vắc xin trên 1 tháng để tránh hiện tượng âm tính giả (vắc xin gây giảm phản ứng da tạm thời)

Xét nghiệm Mantoux nhìn chungrất hiếm khi gây ra phản ứng toàn thân, nếu có, có thể hơi ngứa vị trí tiêm và nổi nốt phồng rộp, một số hiếm trường hợp có thể đau đầu, nổi hạch nách nếu cơ thể đặc biệt nhạy cảm.

Hướng xử trí:

• Nếu đối tượng tham gia gặp phản ứng phồng rộp nặng tại chỗ trong vòng 48-72 giờ, cán bộ y tế nên cho chườm lạnh tại chỗ và băng khô để tránh nhiễm trùng thứ phát.

Lưu ý khi khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao cho những đối tượng này, đặc biệt là ở trẻ em vì những người có phản ứng quá mạnh với TST có thể mắc bệnh lao.

• Trường hợp người tham gia bị ngứa ở vị trí tiêm hoặc đau đầu, nổi hạch nách thì cán bộ y tế cần thăm khám và cho điều trị triệu chứng.

• Nếu có người tham gia bị phản ứng dị ứng phản vệ khi tiêm Tuberculin cần được xử trí theo quy trình của Bộ Y tế, sau đó thông báo và lưu ý để không thực hiện thêm bất cứ xét nghiệm Tuberculin nào về sau.

1.2. Xét nghiệm định lượng Interferon gamma:

Xét nghiệm IGRA ((Interferon-Gamma Release Assay) xét nghiệm phát hiện tình trạng nhiễm lao dựa vào việc định lượng nồng độ IFN-γ trong máu ngoại vi sau khi kích hoạt bởi kháng nguyên đặc hiệu vi khuẩn lao là ESAT-6, CFP-10. Hiện nay có hai loại xét nghiệm IGRA được sử dụng bao gồm:

- T-SPOT® TB test

- QuantiFERON®-TB Gold Plus (QFT-Plus):

Nguyên lý kỹ thuật QFT-Plus:

QFT-Plus sử dụng 4 ống thu mẫu máu toàn phần chuyên dụng chứa các kháng nguyên M.tuberculosis đặc hiệu. Các ống thu máu QFT-Plus được lắc để trộn máu với kháng nguyên và ủ ở 37 ° C ± 1 ° C càng sớm càng tốt, trong vòng 16 -24h giờ sau khi lấy mẫu. Sau khi ủ các ống được li tâm tách huyết tương và kiểm tra số lượng IFN-γ (IU/ml) tạo ra do đáp ứng với kháng nguyên đặc hiệu bằng kỹ thuật ELISA.

QFT-Plus được thực hiện theo hai giai đoạn. Đầu tiên, máu toàn phần được thu thập vào các ống thu máu (QFT-Plus Blood Collection Tubers) bao gồm 4 ống: Nil (chứng âm); TB1 (TB Antigen 1); TB2 (TB Antigen 2); Mitogen (chứng dương). Ngoài ra, máu có thể được thu thập trong một ống thu máu duy nhất chứa chất chống đông lithium-heparin và sau đó chuyển sang ống thu máu (QFT-Plus Blood Collection Tubers).

Các ống TB1 và TB2 chứa các kháng nguyên đặc hiệu M. tuberculosis là ESAT-6 và CFP-10 được thiết kế để tạo ra đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào (CMI) thông qua việc tiết cytokine IFN-γ từ các tế bào lympho CD4 và CD8. Nồng độ IFN-γ sinh ra do kích thích sẽ được tính bằng lượng IFN-γ trong ống có Antigen trừ đi lượng IFN-γ trong ống không có Antigen. Nếu có sự gia tăng IFN-γ trong ống có Antigen so với ống không có, chứng tỏ lympho người xét nghiệm đã từng tiếp xúc với M. tuberculosis và đã nhiễm lao. Nếu không có sự gia tăng IFN-γ trong ống có Antigen so với ống không có, chứng tỏ lympho người bệnh chưa từng tiếp xúc M. tuberculosis, người bệnh chưa nhiễm lao.

Mẫu bệnh phẩm:

- Máu toàn phần được lấy trực tiếp vào các ống thu máu QFT-Plus có chứa các kháng nguyên MTB đặc hiệu với thể tích trong khoảng từ 0,8 - 1,2ml/ống hoặc được lấy vào một ống thu máu duy nhất chứa chất chống đông lithium-heparin (đủ 5ml) và sau đó chuyển sang ống thu máu QFT-Plus.

- Các ống thu máu QFT-Plus hay ống chống đông lithium-heparin cần để ở nhiệt độ 17 - 25ºC tại thời điểm lấy máu. Việc lấy máu cần được thực hiện theo quy định an toàn và bởi nhân viên đã được tập huấn.

- Phiếu xét nghiệm: đúng chỉ định, đầy đủ thông tin (họ tên người bệnh, tuổi, khoa). Thông tin trên ống đựng mẫu và trên phiếu yêu cầu XN phải đầy đủ và phù hợp.

- Nhiệt độ bảo quản các ống thu máu cần tuân thủ theo quy định của nhà sản xuất.

Các bước tiến hành xét nghiệm ELISA:

- Thực hiện xét nghiệm ELISA với những mẫu đã ủ 37ºC ± 1 trong 16-24h.

- Ly tâm mẫu ở 2000-3000 g/15 phút. Thu huyết tương để làm ELISA

- Chuẩn bị hóa chất, dung dịch rửa theo hướng dẫn của nhà sản xuất.

- Tiến hành kỹ thuật:

Bước	Nội dung
1	Vẽ sơ đồ ELISA mẫu theo biểu mẫu
2	Phân phối 50µl dung dịch Working Strength vào mỗi giếng
3	Thêm 50µl huyết tương vào các giếng thử theo sơ đồ ELISA Thêm 50µl dung dịch S1, S2, S3, S4 vào các giếng chuẩn
4	Đậy nắp, lắc khay 1 phút trên máy, tốc độ 750rpm
5	Ủ tối ở nhiệt độ phòng (17 - 27ºC) trong 2 giờ
6	Rửa theo chu trình cài đặt trên máy (rửa 6 lần, thể tích rửa trong mỗi giếng là 400µl/lần)
7	Cho 100µl dung dịch Enzym Substrate vào mỗi giếng
8	Đậy nắp, lắc khay 1 phút trên máy, tốc độ 750rpm
9	Ủ tối ở nhiệt độ phòng (17 - 27ºC) trong 30 phút
10	Thêm 50µL dung dịch Enzym Stopping Solution vào mỗi giếng
11	Đậy nắp, lắc khay 1 phút trên máy, tốc độ 750rpm
12	Sau 5 phút đưa khay vào máy đọc (dung dịch chuyển từ màu xanh sang màu vàng). Sử dụng máy đọc có bước sóng 450nm, giá trị tham chiếu ở bước sóng 620-650nm
13	Sử dụng phần mềm QFT 2.7.1 để phân tích kết quả

Diễn giải kết quả:

Nil (IU/ml)	TB1-Nil	TB2-Nil	Mitrogen-Nil	QFT-Plus Result	Diễn giải kết quả
≤ 8	≥ 0.35 & ≥ 25% Nil	Bất kì	Bất kì	Dương tính	Có nhiễm lao
	Bất kì	≥ 0.35 & ≥ 25%Nil
	< 0.35 hoặc ≤ 0.35 và <          25% Nil	< 0.35 hoặc ≤ 0.35 và <          25% Nil	≥ 0.5	Âm tính	Không nhiễm lao
	< 0.35 hoặc ≤ 0.35 và <          25% Nil	< 0.35 hoặc ≤ 0.35 và <          25% Nil	< 0.5	Không xác định	Không xác định được tình trạng nhiễm lao
>8	Bất kì

Biện luận giá trị xét nghiệm

- Kết quả xét nghiệm QFT-Plus cần được xem xét trên từng trường hợp cụ thể, phối hợp với những yếu tố khác để chẩn đoán bệnh như tiền sử, triệu chứng lâm sàng, X quang, các xét nghiệm khác, … để có kết luận cuối cùng

- Giá trị của xét nghiệm cần được theo dõi và lưu tâm với những trường hợp cụ thể sau:

+ Bệnh nhân nhiễm HIV, AIDS

+ Bệnh nhân đang sử dụng các thuốc chống thải ghép trong ghép tạng, thuốc ức chế miễn dịch…..

+ Bệnh nhân dưới 17 tuổi

+ Phụ nữ mang thai

- Kết quả Không xác định có thể nguyên nhân do chính cơ thể người bệnh, cũng có thể do lỗi kĩ thuật. Nếu trường hợp nghi ngờ cần liên hệ với Bác sỹ lâm sàng và làm lại với mẫu máu mới nếu cần thiết.

- Dương tính giả có thể xảy ra khi người bệnh nhiễm M.szulgai; M.kansasii; M.marinum.

Xét nghiệm IGRA cho kết quả với độ nhậy 76-93% và độ đặc hiệu 96-98%.Không có phản ứng chéo với BCG. Mặt khác người bệnh chỉ phải đến 1 lần. Tuy nhiên cần lấy máu tĩnh mạch, quy trình thực hiện xử trí khá phức tạp. Mỗi xét nghiệm đều có mặt ưu điểm và hạn chế riêng.

Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA đều có thể được sử dụng để xác định lao tiềm ẩn.

2. Loại trừ mắc lao hoạt động:

2.1. Với người có HIV mọi lứa tuổi có thể sử dụng tập hợp 4 triệu chứng: ho, sốt, ra mồ hôi đêm và sút cân hoặc trẻ không tăng cân để loại trừ lao hoạt động. Nếu không có cả 4 triệu chứng trên thì hiện tại coi là không mắc lao hoạt động.

2.2. Đối với những người tiếp xúc hộ gia đình có BN lao phổi cần loại trừ lao bằng khám lâm sàng và chụp Xquang phổi và những thăm dò cần thiết khác.

 

QUY TRÌNH KHÁM PHÁT HIỆN, CHẨN ĐOÁN LAO TIỀM ẨN

A. Khám phát hiện, loại trừ lao hoạt động để điều trị LTA mà không cần xét nghiệm Mantoux / IGRA cho trẻ dưới 5 tuổi tiếp xúc hộ gia đình BN lao phổi, người có HIV mọi lứa tuổi.

Nhóm đối tượng này đã được Chương trình hướng dẫn cụ thể từ nhiều năm nay:

- Điều trị lao tiềm ẩn (trước đây gọi là điều trị dự phòng lao) cho người có HIV bằng INH đã được Chương trình phòng chống HIV hướng dẫn và thực hiện từ những năm 2000 tại các đơn vị quản lý HIV.

- Điều trị lao tiềm ẩn cho trẻ tiếp xúc nguồn lây hộ gia đình đã được Chương trình chống lao Quốc gia hướng dẫn từ năm 2015.

- Ở nhóm này đều có chỉ định điều trị lao tiềm ẩn, chỉ cần 1 yếu tố xác định đó là loại trừ được lao hoạt động.

- Quy trình được thể hiện trong sơ đồ 1

SĐ 1. Quy trình khám phát hiện và quản lý lao tiềm ẩn cho trẻ tiếp xúc <5 tuổi và người có HIV mọi lứa tuổi

B. Khám phát hiện chẩn đoán lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình từ 5 tuổi trở lên

Quy trình khám phát hiện, chẩn đoán lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc hộ gia đình (NTXHGĐ) với BN lao phổi được tiến hành theo các bước sau:

- Nhận diện NTXHGĐ với BN lao phổi

- Xét nghiệm chẩn đoán nhiễm lao

- Khámlâm sàng, Xquang phổi để loại trừ lao hoạt động

- Quy trình chẩn đoán lao hoạt động

- Chẩn đoán xác định lao tiềm ẩn

1. Nhận diện người tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi

a. Người tiếp xúc hộ gia đình Là các thành viên sống cùng nhà với BN lao phổi hoặc những người đáp ứng các điều kiện sau:

- Ngủ cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 đêm/tuần trong 3 tháng trước khi BN được chẩn đoán,

- Ở cùng nhà với BN lao phổi ít nhất 1 giờ/ngày và liên tục 5 ngày/tuần trong 3 tháng trước khi BN lao phổi được chẩn đoán.

b. Nguồn thông tin người tiếp xúc hộ gia đình

Thông tin NTXHGĐ của BN lao phổi được thu thập từ các nguồn sau:

- Từ BN định hướng: là nguồn thông tin chính cần khai thác, gợi mở. Chú ý: nhiều người lo lắng bệnh của mình nhưng muốn che dấu bệnh vì các lý do khác nhau, như e rằng sẽ bị kỳ thị hoặc sự thương hại của người chung quanh hoặc ngại mình sẽ tạo gánh nặng cho người khác kể cả người thân trong gia đình. Bên cạnh đó, người bệnh còn băn khoăn lo lắng liệu người thân có bị lây bệnh hay không hay mình lây từ người thân nào đây. Đó chính là thời điểm và lý do để nhân viên y tế nên tranh thủ gợi mở khai thác thông tin người tiếp xúc để đăng ký và tổ chức khám phát hiện chẩn đoán lao - lao tiềm ẩn cho NTXHGĐ.

- Từ mạng lưới y tế xã phường - thôn bản: ở những nơi mạng lưới y tế thôn bản hoặc phường xã hoạt động tốt, danh sách hộ gia đình của người bệnh đều được nhân viên y tế quản lý chặt chẽ.

c. Khai thác thông tin NTXHGĐ từ BN lao phổi

- Tiến hành thu thập thông tin NTXHGĐ càng sớm càng tốt sau khi BN được chẩn đoán và đăng ký điều trị.

- Có thái độ ân cần - thân mật - và giữ bí mật khi giao tiếp với BN.

- Giải thích cho BN biết mục đích của việc khai thác thông tin NTXHGĐ là để lên lịch khám xem họ có bị nhiễm lao tiềm ẩn hoặc mắc lao không, đó cũng là trách nhiệm của BN với người thân trong gia đình.

- Các thông tin trao đổi với BN lao phổi:

o Giải thích ngắn gọn nguy cơ nhiễm và phát triển thành bệnh lao ở NTXHGĐ,

o Sự cần thiết khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn cho NTXHGĐ

o Giải thích nhanh quy trình khám phát hiện bệnh (lưu ý giới thiệu và tổ chức sao cho nhanh - gọn - có kết quả sớm)

- Đánh giá được tình trạng mặc cảm - kỳ thị - lo lắng BN lao phổi đang có và lưu ý hỏi về phản ứng có thể có của NTXHGĐ nếu biết BN mắc bệnh để tư vấn hỗ trợ.

- Trường hợp người bệnh có thân nhân đi kèm, nhân viên y tế nên mời vào để cùng tham vấn và khai thác thông tin NTXHGĐ.

d. Kết quả cần đạt được qua bước nhận diện NTXHGĐ

- Ngay sau khi BN định hướng được chẩn đoán và đăng ký điều trị cần có danh sách của những người tiếp xúc hộ gia đình.

- Thông tin NTXHGĐ ban đầu: tên, tuổi, giới, thời gian phơi nhiễm và quan hệ với BN lao phổi, số điện thoại liên lạc nếu có của NTX. Các thông tin này được ghi chép vào sổ khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn hoặc trên VITIMES (khi phần mềm được cập nhật cấu phần quản lý lao tiềm ẩn).

- Lên lịch liên hệ hoặc hẹn NTXHGĐ đủ tiêu chuẩn đã được nhận diện đến khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt:

o Nếu BN lao phổi còn trong giai đoạn khám - chẩn đoán bệnh: khuyến khích cả hộ gia đình đến khám cùng thời điểm với BN.

o Khi BN lao phổi được tiến hành điều trị bệnh lao: nên phối hợp với nhân viên y tế xã phường xác định và vận động NTXHGĐ tham gia khám phát hiện lao/lao tiềm ẩn.

2. Khám phát hiện, chẩn đoán lao, lao tiềm ẩn cho NTXHGĐ

2.1. Vận động tối đa số NTXHGĐ đã được nhận diện tham gia khám chẩn đoán lao, lao tiềm ẩn.

Người trong gia đình BN lao thường lo lắng xem họ có thể cũng bị mắc lao hay không và muốn được khám kiểm tra. Tuy nhiên, cũng có thể có những trở ngại khiến họ không muốn tham gia như mặc cảm, sợ gánh nặng tài chính và thấy bản thân đang khỏe mạnh, không có triệu chứng gì …

Do vậy, tư vấn của nhân viên y tế có ý nghĩa quyết định với việc tham gia khám phát hiện, điều trị lao tiềm ẩn và sự tuân thủ của bệnh nhân trong cả quá trình điều trị. Nhân viên y tế cần xây dựng được mối quan hệ tích cực, sử dụng các từ ngữ dễ hiểu, tạo niềm tin và sự thoải mái cho người nhà bệnh nhân trong toàn bộ quá trình tư vấn để họ có thể tự tin đặt các câu hỏi, trình bày về các khó khăn cần hỗ trợ khi tham gia khám, chẩn đoán, điều trị và hoàn thành điều trị lao tiềm ẩn, cần cung cấp đầy đủ thông tin cho người nhà bệnh nhân về sự cần thiết khám, chẩn đoán, điều trị lao tiềm ẩn,nêu được nguy cơ của việc không đi kiểm tra có thể mắc lao mà không biết, hoặc có thể nhiễm lao, chưa mắc bệnh ngay mà sau một thời gian, độ an toàn của các thuốc điều trị lao tiềm ẩn so với điều trị bệnh lao, bệnh nhân không phải trả chi phí nào trong quá trình khám, chẩn đoán, điều trị và nhất là các giải pháp hỗ trợ với từng trở ngại mà họ đang gặp phải, lợi ích của điều trị lao tiềm ẩn là tránh việc mắc lao với điều trị tối thiểu. Quy trình khám phát hiện cần nhanh chóng, tiện lợi cả về thời gian và tiền bạc.

Nếu có rào cản về kinh tế, cần cung cấp thông tin của quỹ PASTB hỗ trợ mua thẻ BHYT và hỗ trợ chi phí đồng chi trả nếu phải nằm viện.

Nếu người tiếp xúc không đến theo lịch hẹn, nhân viên y tế tiếp tục liên lạc để vận động họ đến khám phát hiện. Các kênh liên lạc hữu dụng:

- Qua BN định hướng,

- Qua trạm y tế xã phường,

- Qua y tế thôn bản.

- Qua những người có ảnh hưởng trong cộng đồng

2.2. Khám phát hiện ban đầu

Khi NTXHGĐ đến cơ sở y tế, nhân viên tiến hành thu thập thông tin về tuổi tác, tiền sử điều trị bệnh lao, lao tiềm ẩn và hỏi NTXHGĐ có các triệu chứng nghi lao hay không, có HIV hay không ? để phân luồng xử trí.

a. Nếu người tiếp xúc thuộc đối tượng ở mục A (trẻ dưới 5 tuổi và người có HIV mọi lứa tuổi) thực hiện theo sơ đồ 1.

b. Nếu người tiếp xúc từ 5 tuổi trở lên có các triệu chứng lâm sàng nghi lao như Ho, sốt, gầy sút cân, ra mồ hôi đêm, chán ăn mệt mỏi, đau ngực ho ra máu, khó thở, nổi hạch ngoại biên hoặc bất thường những cơ quan ngoài phổi nghi lao thì thực hiện quy trình chẩn đoán lao theo hướng dẫn của Bộ y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018). Kết quả quy trình chẩn đoán là mắc lao hoạt động thì cho đăng ký và điều trị phác đồ thích hợp, nếu kết quả quy trình loại trừ mắc lao hoạt động thì cho xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA. Nếu kết quả Mantoux hoặc IGRA dương tính thì chẩn đoán và tư vấn đăng ký điều trị lao tiềm ẩn. Các trường hợp có tổn thương cũ trên phim Xquang phổi vẫn có thể chẩn đoán lao tiềm ẩn và cho điều trị.

c. Các đối tượng còn lại: NTXHGĐ từ 5 tuổi trở lên, không có HIV, không có triệu chứng nghi lao thì chỉ định làm xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA. Chương trình ưu tiên chỉ định xét nghiệm Mantoux và có kế hoạch cung ứng, đào tạo, giám sát. IGRA chỉ thực hiện ở một số bệnh viện có đủ điều kiện kỹ thuật.

ü Nếu kết quả Mantoux hoặc IGRA âm tính, tư vấn mời xét nghiệm lại sau 8 tuần. Nếu lần 2 vẫn âm tính được xem như chưa nhiễm lao, nhưng vẫn nên theo dõi 6 tháng 1 lần trong 2 năm.

ü Các trường hợp có kết quả Mantoux hoặc IGRA dương tính sẽ chuyển sang bước khám phát hiện để loại trừ mắc bệnh lao hoạt động.

2.3. Khám phát hiện bệnh lao

- Chụp Xquang phổi thường quy (xác định bất thường nghi lao trên phim Xquang)

- Khám lâm sàng lần nữa tìm kiếm các dấu hiệu nghi lao và kết luận:

ü Loại trừ được mắc lao hoạt động, tư vấn và chỉ định điều trị lao tiềm ẩn.

ü Nếu không loại trừ được lao hoạt động, thực hiện quy trình chẩn đoán và điều trị bệnh bệnh lao theo hướng dẫn của Bộ y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018).

2.4. Tư vấn theo dõi không điều trị: với những trường hợp được chẩn đoán và chỉ định điều trị lao tiềm ẩn nhưng không chấp thuận điều trị hoặc có chống chỉ định điều trị, cán bộ y tế cần giải thích để BN quay lại khám ngay nếu có các triệu chứng nghi lao (VD: ho khạc kéo dài trên 2 tuần, gầy sút cân, sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, sau ngực, khó thở, ho ra máu) để chẩn đoán bệnh lao kịp thời.

C. Khám phát hiện, chẩn đoán lao tiềm ẩn cho nhóm có nguy cơ khác

Trong khi chưa có xét nghiệm nào đủ tin cậy xác định chính xác giai đoạn nhiễm lao không ổn định có thể tiến triển thành lao hoạt động hoặc trở lại giai đoạn ổn định, Chương trình hiện nay chọn ưu tiên một số nhóm ưu tiên, ngoài 2 nhóm ưu tiên đặc biệt như mục A (trẻ tiếp xúc hộ gia đình dưới 5 tuổi và người có HIV mọi lứa tuổi) và mục B (người tiếp xúc hộ gia đình từ 5 tuổi trở lên), các nhóm sau đây cần được khám phát hiện,chẩn đoán và quản lý điều trị lao tiềm ẩn:

- BN bụi phổi

- BN đái tháo đường

- BN suy thận, chạy thận nhân tạo

- BN cấy ghép tạng và những người chuẩn bị cấy ghép tạng

- BN điều trị ức chễ miễn dịch kéo dài (bệnh hệ thống vd: lupus, viêm khớp dạng thấp, vẩy nến,…)

- BN điều trị thuốc sinh học (anti-TNF)

- Nhân viên y tế làm việc tại các cơ sở chống lao hoặc các cơ sở y tế có chẩn đoán, điều trị BN lao

- Cán bộ quản giáo, nhân viên làm việc tại các trại giam, trại giáo dưỡng

Quy trình khám phát hiện cần tuân thủ các bước sau:

1. Khám phát hiện triệu chứng nghi lao:

- Nếu có triệu chứng nghi lao: Ho, khạc đờm, ho ra máu, sốt, ra mồ hôi đêm, sút cân, mệt mỏi, chán ăn, đau ngực, khó thở,… thực hiện quy trình chẩn đoán bệnh lao theo hướng dẫn của Bộ Y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ-BYT ngày 23/5/2018).

- Nếu không có triệu chứng nghi lao: xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA

2. Xử trí kết quả xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA:

- Kết quả xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA dương tính: chụp XQ phổi

o XQ bất thường nghi lao: chẩn đoán bệnh lao thực hiện quy trình chẩn đoán bệnh lao theo hướng dẫn của Bộ y tế (Hướng dẫn Chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh lao ban hành theo Quyết định 3126/QĐ- BYT ngày 23/5/2018).

o XQ bình thường: tư vấn, điều trị lao tiềm ẩn

- Kết quả xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA âm tính: dừng khám phát hiện, có thể tư vấn người bệnh tới cơ sở y tế khám theo dõi 6 tháng 1 lần.

3. Tư vấn theo dõi không điều trị: với những trường hợp được chẩn đoán và chỉ định điều trị lao tiềm ẩn nhưng không chấp thuận điều trị hoặc có chống chỉ định điều trị, cán bộ y tế cần giải thích để BN quay lại khám ngay nếu có các triệu chứng nghi lao (VD: ho khạc kéo dài trên 2 tuần, gầy sút cân, sốt về chiều, ra mồ hôi đêm, sau ngực, khó thở, ho ra máu) để chẩn đoán bệnh lao kịp thời.

SĐ 2. Quy trình khám phát hiện và quản lý lao tiềm ẩn cho người tiếp xúc >= 5 tuổi và cho người có nguy cơ cao khác trừ người HIV (+):

 

PHẦN 2: ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN

A. Giới thiệu các phác đồ điều trị Lao tiềm ẩn:

Dưới đây là các phác đồ điều trị lao tiềm ẩn được khuyến cáo bởi Tổ chức Y tế Thế giới và dự kiến sẽ được triển khai tại Việt nam, CTCL sẽ thông báo cụ thể tới các tỉnh về việc triển khai các phác đồ khi nguồn lực đã sẵn sàng.

Bác sĩ cần chọn và chỉ định phác đồ điều trị lao tiềm ẩn thích hợp cho từng BN dựa vào:

- Kết quả kháng sinh đồ của BN lao định hướng (nếu có)

- Các bệnh đồng mắc

- Khả năng tương tác thuốc-thuốc

- Tình trạng dị ứng thuốc hoặc phản ứng với thuốc

- Tình trạng thai nghén

1. Phác đồ 9H

- Hướng dẫn: Điều trị hàng ngày bằng Isoniazid trong thời gian 9 tháng

- Chỉ định: người lớn nhiễm lao tiềm ẩn

- Chống chỉ định:

o Quá mẫn với các thành phần của thuốc

o Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da…

o Nhiễm chủng vi khuẩn lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng H

o Viêm đa dây thần kinh

- Liều lượng:

o 5mg/kg cân nặng/ ngày

o Liều tối đa/ ngày là 300mg

2. Phác đồ 6H

- Hướng dẫn: Điều trị hàng ngày bằng Isoniazid trong thời gian 6 tháng

- Chỉ định: trẻ em (dưới 15 tuổi) nhiễm lao tiềm ẩn

- Chống chỉ định:

o Quá mẫn với các thành phần của thuốc

o Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da…

o Nhiễm chủng vi khuẩn lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng H

o Viêm đa dây thần kinh

- Liều lượng:

o 10mg/kg cân nặng/ ngày

o Liều tối đa/ ngày là 300mg

3. Phác đồ 3RH

- Hướng dẫn: Điều trị hàng ngày bằng Isoniazid và Rifampicin trong thời gian 3 tháng.

- Chỉ định: Người lớn và trẻ em (dưới 15 tuổi) nhiễm lao tiềm ẩn.

Chỉ định thận trọng với người nhiễm HIV đang điều trị ARV (tránh tương tác thuốc)

- Chống chỉ định:

o BN nhiễm chủng vi khuẩn lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng R hoặc H.

o Quá mẫn nặng với các thành phần của thuốc.

o Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da… hoặc có tiền sử tổn thương gan do R hoặc H.

o Rối loạn chuyển hóa Porphyrin.

o Viêm đa dây thần kinh

- Tương tác thuốc:

o Cần lưu ý khi sử dụng RIF cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV.Trao đổi, hội chẩn với chuyên gia chương trình HIV/AIDS trước khi cho chỉ định điều trị. Phần lớn các thuốc ức chế men Protease và Delavirdine không nên sử dụng cùng lúc với RIF.

o RIF có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, BN sử dụng RIF nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp.

o RIF có thể tương tác với các thuốc chống đông, thuốc sử dụng trong cấy ghép tạng, thuốc chống tiểu đường, thuốc điều trị tăng huyết áp.

o BN cần thông báo với thầy thuốc các thuốc đang sử dụng để xem xét có tương tác thuốc hay không.

- Liều lượng:

Rifampicine:      Người lớn 10mg/kg cân nặng/ ngày

Trẻ em: 15mg/kg cân nặng/ ngày

Isoniazid:          Người lớn 5mg/kg cân nặng/ ngày

Trẻ em: 10mg/kg cân nặng/ ngày

Liều tối đa/ ngày:          Rifampicine: 600 mg

                                    Isoniazid: 300 mg

4. Phác đồ 3HP

- Hướng dẫn: Điều trị hàng tuần bằng Isoniazid và Rifapentin trong thời gian 12 tuần (12 liều)

- Chỉ định: Người lớn và trẻ em từ 2 tuổi trở lên nhiễm lao tiềm ẩn

Chỉ định thận trọng với người nhiễm HIV đang điều trị ARV (tránh tương tác thuốc).

- Chống chỉ định:

o Trẻ em dưới 2 tuổi

o Người nhiễm chủng vi khuẩn lao nghi ngờ hoặc khẳng định kháng R hoặc H

o Phụ nữ mang thai hoặc dự định mang thai trong thời gian điều trị

o Mẫn cảm hoặc không dung nạp với các thành phần của thuốc

o Bệnh gan cấp hoặc mạn tính có tăng men gan hoặc có bằng chứng rối loạn chức năng gan như vàng da…hoặc có tiền sử tổn thương gan do R hoặc H

o Viêm đa dây thần kinh

- Tương tác thuốc:

o Cần lưu ý khi sử dụng Rifapentine cho người nhiễm HIV đang điều trị ARV, Trao đổi, hội chẩn với chuyên gia chương trình HIV/AIDS trước khi cho chỉ định điều trị. Các thuốc ức chế men Protease và Nevirapine không nên dùng cùng lức với Rifapentine. Phác đồ 3HP có thể sử dụng an toàn với Efavirenz hoặc Raltegravir mà không cần điều chỉnh liều.

o Rifapentine có thể làm giảm tác dụng của các thuốc tránh thai, BN sử dụng RIF nên được tư vấn sử dụng các biện pháp tránh thai phù hợp

o BN cần thông báo với thầy thuốc các thuốc đang sử dụng để xem xét có tương tác thuốc hay không

- Liều lượng:

o Isoniazid:       Người >= 12 tuổi, 15mg/kg cân nặng/ tuần

Trẻ 2-11 tuổi: 25mg/kg cân nặng/ tuần

o Rifapentin:     10.0-14.0 kg = 300 mg

14.1-25.0 kg = 450 mg

25.1-32.0 kg = 600 mg

32.1-50.0 kg = 750 mg

> 50 kg = 900 mg

- Liều tối đa/ tuần:

o Rifapentine: 900 mg

o Isoniazid: 900 mg

- Lưu ý:

• Khoảng 4% BN có thể xuất hiện các tác dụng phụ của thuốc như các triệu chứng giống bị cúm, sốt, đau đầu, chóng mặt, buồn nôn, đau cơ và đau xương, nổi mẩn, ngứa, mắt đỏ, các triệu chứng này thường xuất hiện sau khi BN uống liều thuốc thứ 3 hoặc thứ 4 và thường xuất hiện 4 giờ sau khi uống thuốc. Một số ít trường hợp BN có thể xuất hiện tụt huyết áp, ngất xỉu do tụt huyết áp (khoảng 2 người/1000 trường hợp điều trị). BN cần tới gặp nhân viên y tế khi có các tác dụng phụ của thuốc để có hướng xử trí phù hợp. Trong trường hợp không gặp được nhân viên y tế ngay, BN có thể dừng thuốc cho tới khi gặp và có tư vấn, điều trị từ nhân viên y tế.

• Các liều HP tốt nhất nên dùng cách nhau 7 ngày (hàng tuần), khoảng cách tối thiểu giữa 2 liều thuốc không được dưới 72 giờ. Trong vòng 18 ngày số liều thuốc tối đa được uống là 3 liều.

Bảng tóm tắt các phác đồ điều trị, liều lượng, cách sử dụng

Phác đồ	Liều lượng	Sử dụng	Liều tối đa
6H	Trẻ em: 10mg/kg cân nặng/ ngày	180 liều H uống hàng ngày trong 6 tháng, tối đa không quá 9 tháng	300 mg/ ngày
9H	Người lớn: 5mg/kg cân nặng/ ngày	270 liều H uống hàng ngày trong 9 tháng, tối đa không quá 12 tháng	300mg/ ngày
3RH	Rifampicine: Người lớn 10mg/kg cân nặng/ ngày Trẻ em: 15mg/kg cân nặng/ ngày Isoniazid: Người lớn 5mg/kg cân nặng/ ngày Trẻ em: 10mg/kg cân nặng/ ngày	90 liều RH uống hàng ngày trong 3 tháng, tối đa không quá 4 tháng	Rifampicine: 600mg/ ngày Isoniazid: 300mg/ ngày
3HP	Isoniazid: - Người >= 12 tuổi, 15mg/kg cân nặng/ tuần - Trẻ 2-11 tuổi: 25mg/kg cân nặng/ tuần Rifapentin: 10.0-14.0 kg = 300 mg 14.1-25.0 kg = 450 mg 25.1-32.0 kg = 600mg 32.1-50.0 kg = 750mg > 50kg = 900mg	12 liều H,P uống hàng tuần trong 12 tuần, tối đa không quá 16 tuần	Isoniazid: 900mg/ tuần Rifapentine: 900mg/ tuần

B. Quản lý điều trị lao tiềm ẩn

1. Nguyên tắc điều trị:

- Dùng thuốc đúng liều lượng

- Dùng thuốc đều đặn

- Dùng thuốc đủ thời gian quy định

2. Quản lý điều trị:

2.1. Chuẩn bị trước khi điều trị:

Tương tự chuẩn bị cho điều trị bệnh lao tiến triển, trước khi điều trị lao tiềm ẩn, nhân viên y tế nên thực hiện giáo dục sức khoẻ cho người bệnh và gia đình được biết. Nội dung tư vấn, giáo dục sức khoẻ bao gồm:

- Người bệnh đã nhiễm vi khuẩn lao, vi khuẩn trong cơ thể có thể nhân lên và gây bệnh khi cơ thể yếu đi

- Một số người có nguy cơ cao chuyển từ nhiễm lao thành bệnh lao như: người tiếp xúc hộ gia đình với BN lao phổi, người mắc các bệnh tiểu đường, bụi phổi, suy thận, bệnh hệ thống, người nhiễm HIV, BN chuẩn bị cấy ghép tạng, BN điều trị thuốc ức chế miễn dịch kéo dài…

- Hoàn thành điều trị lao tiềm ẩn có thể giảm nguy cơ mắc bệnh lao tới 90%

- BN cần uống thuốc đủ liệu trình, đúng liều lượng theo đúng chỉ dẫn của thầy thuốc để đảm bảo hiệu quả điều trị

- Giới thiệu các thông tin về phản ứng bất lợi có thể gặp trong điều trị cũng như đề nghị BN nên liên hệ ngay với nơi điều trị nếu như có bất kỳ vấn đề gì xảy ra liên quan đến điều trị LTA.

- Điều trị lao tiềm ẩn chỉ dùng 1 đến 2 loại thuốc trong khi điều trị bệnh lao phải dùng ít nhất 4 loại thuốc.

- Hậu quả của bỏ trị, không tuân thủ điều trị

Ngoài ra nhân viên y tế chú ý thực hiện xét nghiệm chức năng gan ở các đối tượng sau:

- Người có tiền sử bệnh lý gan như có tiền sử viêm gan siêu vi B hoặc C

- Người uống rượu (hàng ngày)

- Người nhiễm HIV

- Phụ nữ có thai, hoặc phụ nữ trong 3 tháng đầu sau sinh.

Khi có kết quả xét nghiệm chức năng gan, xử trí cụ thể như sau:

- Kết quả bình thường hoặc men gan cao trên mức bình thường dưới 3 lần: chỉ định điều trị LTA và cho XN chức năng gan hàng tháng, dặn BN quay lại khám ngay khi có các biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, vàng da, mắt…. Trong quá trình theo dõi, nếu xét nghiệm chức năng gan thấy men gan cao > 3 lần giá trị bình thường: ngưng điều trị và theo dõi BN (Lao - tình trạng gan)

- Men gan cao ≥ 3 lần và < 5 lần mức bình thường, BN không có triệu chứng: có thể chỉ định điều trị sau khi đánh giá lâm sàng tình trạng chức năng gan và đánh giá các bệnh đồng nhiễm. Xét nghiệm chức năng gan 2 tuần 1 lần nếu men gan tiếp tục tăng hoặc xuất hiện các triệu chứng lâm sàng thì ngừng điều trị và tiếp tục theo dõi BN.

- Men gan cao ≥ 3 lần mức bình thường và có các triệu chứng lâm sàng hoặc men gan cao > 5 lần so với giá trị bình thường, không chỉ định điều trị, chỉ theo dõi BN.

Lưu ý: chỉ định bổ sung Vitamin B6 cho những người có nguy cơ mắc các bệnh lý thần kinh ngoại biên như: người suy dinh dưỡng, nghiện rượu, nhiễm HIV, suy thận, đái tháo đường, phụ nữ có thai, cho con bú khi điều trị các phác đồ có Isoniazid.

2.2. Theo dõi điều trị:

Sau khi được chẩn đoán xác định và được tư vấn điều trị, người bệnh cần được đăng ký quản lý điều trị lao tiềm ẩn càng sớm càng tốt tại một đơn vị chống lao tuyến huyện hoặc tương đương.

Cán bộ Tổ chống lao sẽ đăng ký người bệnh vào sổ ĐKĐT lao tiềm ẩn (mỗi người bệnh sẽ có một số đăng ký). Người bệnh cần tái khám hàng tháng tại huyện trong quá trình điều trị.

Lần tái khám đầu tiên sau khi bắt đầu điều trị LTA rất quan trọng, nó cho phép nhân viên y tế đánh giá sự dung nạp và tuân thủ điều trị của BN. Nhân viên y tế chú ý hỏi người bệnh các dấu hiệu cảnh báo nhiễm độc (khó chịu ở dạ dày, ăn không ngon, buồn nôn, nôn, mệt mỏi, nước tiểu sẫm màu, phân nhạt màu, vàng da,ngứa hoặc phát ban,…). Qua quá trình khám bệnh, hỏi xem BN dùng thuốc có cùng thời điểm hàng ngày không. Nếu BN đến tái khám lần đầu đúng hẹn: dấu hiệu dự báo họ sẽ tuân thủ và hoàn thành điều trị. Thực hiện đếm số viên thuốc còn lại của BN (khi đến giám sát điều trị BNlao phổi tại nhàhoặc yêu cầu BN mang thuốc theo khi đến tái khám) cũng hữu ích để đánh giá tuân thủ điều trị. BN trễ hẹn hoặc uống dưới 90% số viên thuốc trong tháng đầu tiên là những dấu hiệu tiên báo bỏ trị hoặc trễ hẹn. Khi BN có các dấu hiệu cảnh báo sớm như thế (trễ hẹn, uống <90% viên thuốc, uống không theo giờ cố định trong ngày, than phiền các dấu hiệu lặt vặt) nhân viên y tế cố gắng nhắc họ ý nghĩa của điều trị lao tiềm ẩn, thảo luận và giải quyết những gì BN quan tâm để cải thiện tỷ lệ hoàn tất điều trị.

Luôn nhắc BN nếu thấy xuất hiện các triệu chứng như sốt, sút cân không có lý do, mẩn ngứa, buồn nôn, nôn mửa, đau bụng, đau khớp, mệt mỏi kéo dài, dị cảm ở bàn tay và bàn chân, nước tiểu sậm màu, dễ bị bầm tím hay chảy máu, phân nhạt màu, hoặc vàng da…cần tới gặp bác sỹ ngay, nếu không gặp và hỏi được ý kiến bác sĩ khi bắt đầu có những triệu chứng trên, người bệnh nên lập tức dừng điều trị.

Hàng tháng mỗi khi BN tới tái khám cần thực hiện:

- Đánh giá tuân thủ điều trị

- Đánh giá các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh lao

- Làm xét nghiệm chức năng gan hoặc các xét nghiệm khác nếu có lo ngại về ngộ độc gan hoặc các tác dụng phụ khác của thuốc

- Hỏi xem BN có thấy xuất hiện các triệu chứng tác dụng phụ của thuốc

- Cấp thuốc tháng kế tiếp cho BN

Đối với trẻ em khi đến tái khám cần:

- Cân trẻ, điều chỉnh liều lượng thuốc theo cân nặng hàng tháng

- Tìm dấu hiệu tác dụng ngoài ý muốn của thuốc lao như: vàng da, vàng mắt…

- Chỉ định các xét nghiệm cận lâm sàng trong trường hợp cần thiết

- Đánh giá các dấu hiệu, triệu chứng bệnh lao

- Cấp thuốc tháng kế tiếp cho BN

Xét nghiệm chức năng gan nên được thực hiện hàng tháng trong quá trình điều trị với các đối tượng sau:

- Người có tiền sử bệnh lý gan như có tiền sử viêm gan siêu vi B hoặc C,

- Người uống rượu (hàng ngày)

- Người nhiễm HIV

- Phụ nữ có thai, hoặc phụ nữ trong 3 tháng đầu sau sinh

Khi có kết quả xét nghiệm cần xử trí cụ thể như sau:

- Kết quả xét nghiệm bình thường hoặc men gan cao hơn mức bình thường <3 lần: tiếp tục điều trị, dặn BN đến cơ sở y tế ngay khi có các triệu chứng mệt mỏi, chán ăn, vàng da, vàng mắt……

- Ngừng điều trị ngay (tạm thời hoặc vĩnh viễn tùy trường hợp), nếu mức AST/ALT cao hơn giới hạn bình thường >3 lần và BN có triệu chứng hoặc cao hơn giới hạn bình thường >5 lần không/hoặc có triệu chứng

2.3. Đánh giá kết quả điều trị:

a. Phác đồ 6H

- Hoàn thành điều trị: trẻ dùng đủ 180 liều trong 6 tháng liên tục hoặc trong thời gian không quá 9 tháng (trong đó không có lần nào bỏ điều trị quá 8 tuần).

- Bỏ trị: bỏ thuốc trên 2 tháng liên tục hoặc trong 9 tháng không uống hết 180 liều thuốc.

b. Phác đồ 9H

- Hoàn thành điều trị: dùng đủ 270 liều thuốc trong 9 tháng liên tục hoặc trong thời gian không quá 12 tháng (trong đó không có lần nào bỏ điều trị quá 8 tuần).

- Bỏ trị: bỏ thuốc trên 2 tháng liên tục hoặc trong 12 tháng không uống hết 270 liều thuốc.

c. Phác đồ 3RH

- Hoàn thành điều trị: dùng đủ 90 liều trong 3 tháng liên tục hoặc trong thời gian không quá 4 tháng.

- Bỏ trị: bỏ thuốc trên 4 tuần liên tục hoặc trong 4 tháng không uống hết 90 liều thuốc.

d. Phác đồ 3HP

- Hoàn thành điều trị: dùng đủ 12 liều trong 12 tuần liên tục hoặc trong thời gian không quá 16 tuần.

- Bỏ trị: bỏ thuốc trên 4 tuần liên tục hoặc trong 16 tuần không uống hết 12 liều thuốc.

2.4. Quản lý điều trị một số trường hợp đặc biệt:

a. Phụ nữ mang thai và cho con bú

- Thai sản không hoàn toàn chống chỉ định đối với điều trị lao tiềm ẩn, nhưng nguy cơ đối với người mẹ và thai nhi từ việc dùng thuốc nên được cân nhắc.

- Ưu tiên sử dụng phác đồ 9H cho phụ nữ mang thai và cho con bú.

- Uống bổ sung 10-25 mg/ngày pyridoxine (vitamin B6).

- Có khả năng nguy cơ ngộ độc gan sẽ tăng trong quá trình mang thai và 2-3 tháng đầu sau sinh, cần thực hiện xét nghiệm chức năng gan theo dõi tại những thời điểm này.

- Nếu không có các yếu tố nguy cơ (HIV, suy giảm miễn dịch…) có thể chờ tới 2-3 tháng sau khi sinh nở mới bắt đầu điều trị để tránh việc dùng thuốc trong thời gian mang thai.

b. Người cao tuổi (từ 60 tuổi trở lên)

Người cao tuổi không có chống chỉ định điều trị lao tiềm ẩn, tuy nhiên cần được cân nhắc tác dụng độc hại của thuốc với tuổi tác. Cần cân bằng lợi ích của việc điều trị với các tác dụng có hại của thuốc. Đặc biệt là độ độc hại đối với gan khi sử dụng isoniazid, tác dụng phụ hiếm xảy ra ở BN dưới 35 tuổi, phổ biến hơn nhưng vẫn thấp với BN từ 35 đến 50 tuổi, và tăng hơn với BN trên 50 tuổi. Cần cân bằng việc điều trị với các nguy cơ phơi nhiễm, nguy cơ bùng phát lao tiến triển, hoặc xét theo từng trường hợp.

c. Người nhiễm HIV

- Điều trị lao tiềm ẩn cho người nhiễm HIV góp phần làm giảm số lượng BN lao mới trong số những người nhiễm HIV từ 33-64%. Tỷ lệ mắc lao mới giảm tới 80-95% khi điều trị lao tiềm ẩn kết hợp điều trị ART. Điều trị lao tiềm ẩn sớm góp phần làm giảm tỷ lệ chết trong nhóm người nhiễm HIV tới 37% (không phụ thuộc ART, theo dõi trong khoảng thời gian trung bình 4.9 năm)

- Tất cả những người nhiễm HIV đều phải được điều trị lao tiềm ẩn bất kể tình trạng tế bào CD4, đang điều trị ART hay không. Không cần xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn cho nhóm người nhiễm HIV.

- Thận trọng khi điều trị phối hợp ARV vì có hiện tượng tương tác thuốc giữa Rifampicin với các thuốc ức chế men sao chép ngược Non-nucleocide và các thuốc ức chế men protease, trong trường hợp có tương tác thuốc, có thể sử dụng Rifabutin thay thế

- Cần tư vấn đầy đủ, chi tiết và cung cấp các hỗ trợ cần thiết cho người HIV (+) trong quá trình điều trị, ưu tiên lựa chọn công thức ngắn hạn cho người HIV (+) do khả năng tuân thủ điều trị của nhóm BN này thường thấp.

d. Người có tiền sử bệnh lý gan

Lưu ý thử chức năng gan trước khi tiến hành điều trị:

- Kết quả bình thường hoặc men gan cao trên mức bình thường dưới 3 lần: chỉ định điều trị LTA và cho XN chức năng gan hàng tháng, dặn BN quay lại khám ngay khi có các biểu hiện mệt mỏi, chán ăn, vàng da, mắt…. Trong quá trình theo dõi điều trị, nếu xét nghiệm chức năng gan thấy men gan tiếp tục tăng cao > 3 lần giá trị bình thường: ngưng điều trị và theo dõi BN (Lao - tình trạng gan).

- Men gan cao > 3 lần và < 5 lần mức bình thường: có thể chỉ định điều trị sau khi đánh giá lâm sàng tình trạng gan cẩn thận. Xét nghiệm chức năng gan 2 tuần 1 lần nếu men gan tiếp tục tăng thì ngừng điều trị và tiếp tục theo dõi BN.

- Cao > 5 lần so với giá trị bình thường, không chỉ định điều trị, chỉ theo dõi.

e. Người chuẩn bị ghép tạng,người ghép tạng và người hiến tạng:

1. Người chuẩn bị ghép tạng:

Tất cả những bệnh nhân chuẩn bị ghép tạng cần được khám phát hiện chẩn đoán lao tiềm ẩn kỹ càng.Bệnh nhân bị suy tạng nặng đang chờ ghép tạng nếu xác định đã có kết quả Mantoux/ IGRA dương tính trước đây thì mặc dù lần xét nghiệm hiện tại kết quả Mantoux/IGRA âm tính và có kết quả chẩn đoán loại trừ bệnh lao hoạt động vẫn cần được điều trị lao tiềm ẩn càng sớm càng tốt.

Những trường hợp đã có tiền sử điều trị lao tiềm ẩn trước đây thì không cần điều trị lại nhưng cần khám chẩn đoán để loại trừ bệnh lao hoạt động trước khi ghép tạng.

Cần điều trị lao tiềm ẩn cho người chuẩn bị ghép tạng càng sớm sàng tốt trước khi tiến hành điều trị giảm miễn dịch, ưu tiên áp dụng các phác đồ ngắn hạn 3HP cho người chuẩn bị ghép tạng chưa điều trị giảm miễn dịch. Với bệnh nhân đã điều trị giảm miễn dịch thì ưu tiên sử dụng phác đồ 9H để tránh tương tác của Rifampicin hoặc Rifapentin với các thuốc ức chế miễn dịch

2. Người hiến tạng:

Lý tưởng nhất là thực hiện chẩn đoán, điều trị lao tiềm ẩn với người hiến tạng trước khi phẫu thuật hiến tang, ưu tiên sử dụng phác đồ ngắn hạn 3HP với người hiến tạng, lưu ý tương tác thuốc nếu đang sử dụng đồng thời các thuốc khác.

Nếu cần phẫu thuật hiến tạng gấp, không kịp điều trị lao tiềm ẩn thì việc khám phát hiện chẩn đoán lao tiềm ẩn và chẩn đoán bệnh lao hoạt động vẫn cần tiến hành, nếu phát hiện bệnh lao hoạt động ở người hiến tạng thì cần đình chỉ phẫu thuật hiến tạng cho tới khi bệnh lao được điều trị khỏi. Điều trị lao tiềm ẩn có thể tiến hành sau khi hiến tạng.

Với người hiến tạng đã chết, cán bộ y tế cần hỏi gia đình và người thân tiền sử bệnh lao, điều trị bệnh lao trước đây, đặc biệt tiền sử tiếp xúc bệnh nhân lao phổi trong thời gian 2 năm gần đây để có những cân nhắc phù hợp.

3. Người đã được ghép tạng:

Với những bệnh nhân đã có kết quả xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn dương tính và chẩn đoán loại trừ bệnh lao trước khi ghép tạng nhưng chưa điều trị thì cần điều trị lao tiềm ẩn càng sớm càng tốt khi tình trạng bệnh nhân đã ổn định sau khi ghép tạng.

Với những bệnh nhân chưa có kết quả xét nghiệm chẩn đoán lao tiềm ẩn thì cần tiến hành làm Mantoux/IGRA sau khi ghép tạng, kết quả Mantoux dương tính khi đường kính ngang nốt sẩn đo được >= 5mm, nếu chẩn đoán loại trừ bệnh lao thì tiến hành điều trị lao tiềm ẩn. Thời gian điều trị lao tiềm ẩn lý tưởng nhất cho người ghép tạng là trong vòng 1 năm đầu tiên sau khi ghép tạng khi tình trạng miễn dịch suy giảm nhất. Với những bệnh nhân tình trạng miễn dịch bị ức chế nặng thì xét nghiệm Mantoux được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán lao tiềm ẩn.

Công thức điều trị ưu tiên áp dụng với những bệnh nhân ghép tạng là công thức 9H.Các công thức điều trị có chứa Rifampicin hoặc Rifapentine có thể có tương tác với các thuốc ức chế miễn dịch.

 

PHẦN 3: GHI CHÉP BÁO CÁO

1. Ghi chép

1.1. Sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn

Để đánh giá hiệu quả của hoạt động quản lý lao tiềm ẩn, các số liệu liên quan đến các bước khám phát hiện- chẩn đoán - điều trị cần được ghi chép để phân tích sau này. Các chi tiết cần được thu thập trong sổ quản lý Lao tiềm ẩn, bao gồm:

- BN lao phổi định hướng (nguồn lây):

o Họ tên, số đăng ký điều trị.

- Những người tiếp xúc hộ gia đình được nhận diện hoặc những người thuộc các nhóm đối tượng nguy cơ khác tới khám phát hiện bệnh lao/ lao tiềm ẩn:

o Họ tên, tuổi, giới, địa chỉ

- NTXHGĐ hoặc người thuộc nhóm đối tượng nguy cơ khác đã đến tham gia khám phát hiện bệnh lao - lao tiềm ẩn:

o Có xét nghiệm Mantoux/IGRA

o Triệu chứng lâm sàng nghi lao

o Có chụp X quang ngực

- Kết quả khám phát hiện lao - lao tiềm ẩn:

o Không nhiễm lao và mắc lao

o Mắc lao tiềm ẩn

o Mắc lao hoạt động.

- Tình hình điều trị lao tiềm ẩn:

o Có được chỉ định điều trị

o Đồng ý điều trị

o Phác đồ điều trị

o Ngày bắt đầu điều trị.

- Kết quả điều trị lao tiềm ẩn:

o Hoàn tất liệu trình điều trị

o Bỏ trị.

Sổ quản lý người tiếp xúc được thực hiện và lưu giữ ở nơi thực hiện các hoạt động khám phát hiện- chẩn đoán lao tiềm ẩn. (Phụ lục: sổ đăng ký quản lý lao tiềm ẩn). Trong tương lai, các thông tin khám phát hiện bệnh lao - lao tiềm ẩn được thu thập qua phần mềm VITIMES.

Khi người bệnh lao tiềm ẩn đưa về trạm y tế xã điều trị, sẽ được ghi tên trong danh sách điều trị lao tiềm ẩn của xã.

1.2. Sổ xét nghiệm Mantoux:

Sổ được đặt tại PXN nơi thực hiện xét nghiệm Mantoux cập nhật hàng ngày thông tin tiêm, đọc Mantoux cho người nhiễm lao tiềm ẩn, các thông tin cần điền cụ thể như sau

- Số thứ tự: bắt đầu từ số 1 vào ngày 1/1 và kết thúc vào ngày 31/12 hàng năm

- Họ tên: điền họ, tên người được tiêm Mantoux

- Tuổi: điền tuổi BN vào 1 trong 2 cột, BN nam điền tuổi vào cột “nam”, BN nữ điền tuổi vào cột “nữ”

- Địa chỉ: ghi cụ thể địa chỉ của BN

- Ngày, giờ tiêm: điền ngày, giờ tiêm Mantoux

- Ngày giờ đọc: ghi ngày giờ đọc kết quả

- Hạn sử dụng từ khi mở nắp chai: mỗi lọ Tuberculin sau khi mở nắp có thể sử dụng trong vòng 30 ngày, khi cán bộ y tế mở nắp chai và lấy liều đầu tiên cần ghi rõ hạn sử dụng sau đó 30 ngày để đảm bảo thuốc được sử dụng trong thời hạn quy định, chất lượng thuốc không bị ảnh hưởng.

- Lần tiêm: ghi lần 1 với BN thử lần đầu tiên, lần 2 với BN thử lần thứ 2

- Kết quả: ghi kết quả đo đường kính sẩn phản ứng bằng mm

- Ghi chú: ghi lại những vấn đề đặc biệt: phản ứng dị ứng, lý do BN thử lần 2, bệnh lý mắc phải khác….

1.3. Phiếu điều trị lao tiềm ẩn:

Phiếu này được sử dụng để theo dõi quá trình điều trị của BN. Sau khi người bệnh được chỉ định điều trị lao tiềm ẩn, cán bộ phụ trách lao huyện có trách nhiệm lập phiếu: ghi chép những thông tin ban đầu, nhân viên y tế trực tiếp điều trị cho BN có trách nhiệm giữ và ghi chép vào phiếu theo đúng quy định của CTCLQG.

Cách ghi chép cụ thể như sau:

- Tỉnh, huyện: ghi cụ thể tên tỉnh, huyện triển khai

- Số ĐKĐTLTA: lấy số thứ tự từ cột số 3 của sổ Đăng ký quản lý Lao tiềm ẩn

- Họ tên khách hàng: điền họ, tên người điều trị lao tiềm ẩn

- Tuổi: điền tuổi BN

- Giới: đánh dấu vào 1 trong 2 mục Nam hoặc Nữ

- Địa chỉ: ghi địa chỉ cụ thể của BN để có thể liên lạc khi cần thiết

- Kết quả phản ứng Mantoux: ghi theo mm; kết quả IGRA: ghi âm, dương hoặc không xác định

- Ngày được chẩn đoán lao tiềm ẩn: ghi ngày có kết quả xét nghiệm LTA, với các nhóm không có xét nghiệm chẩn đoán (trẻ em dưới 5 tuổi, người nhiễm HIV) thì để trống mục này

- Ngày bắt đầu điều trị: ghi ngày, tháng năm bắt đầu điều trị lao tiềm ẩn

- Nơi điều trị: ghi tên TTYT huyện hoặc trạm y tế xã

- Phác đồ điều trị: ghi phác đồ điều trị chỉ định cho BN

- Cân nặng lúc khởi trị: ghi cân nặng lúc bắt đầu điều trị để tính liều lượng thuốc

- Liều chỉ định: Ghi hàm lượng các viên INH, RH, RPT (Rifapentine), chỉ định bao nhiêu viên một ngày hoặc 1 tuần (công thức 3HP)

- Theo dõi điều trị:

o Ghi ngày tháng nhận thuốc từng tháng

o Cân nặng (kg): ghi cân nặng hàng tháng, đặc biệt với trẻ em cần lưu ý cân nặng hàng tháng để điều chỉnh liều

o Số ngày quên uống: ghi số ngày quên uống thuốc hàng tháng để có hướng xử trí phù hợp

o Ngày ngừng điều trị: Ghi ngày kết thúc điều trị

o Lý do ngừng điều trị: đánh dấu vào ô tương ứng, và ghi cụ thể với ô “Lý do khác”

- Ghi ngày tháng năm lập phiếu, y bác sỹ quản lý điều trị ký tên

2. Báo cáo

2.1. Báo cáo quản lý và điều trị lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc:

Báo cáo được thực hiện nhằm thu thập các thông tin về tình hình khám phát hiện bệnh lao, lao tiềm ẩn ở người tiếp xúc, số người đủ tiêu chuẩn điều trị, số người được điều trị lao tiềm ẩn và kết quả điều trị…

Cách ghi báo cáo cụ thể như sau:

- Dòng “Số BN lao phổi đăng ký”: đếm số BN ở cột (1) sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn.

- Dòng “Số người tiếp xúc tham gia khám phát hiện lao-LTA”: đếm số người tiếp xúc ở cột 3 trong sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn.

- Dòng: “Số người tiếp xúc được khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao”: lấy thông tin ở cột 12 trong sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn

- Dòng: “Số người xét nghiệm chẩn đoán LTA”: lấy thông tin ở cột 8 trong sổ Đăng ký quản lý Lao tiềm ẩn

- Dòng “Số người tiếp xúc xét nghiệm dương tính và đủ tiêu chuẩn dự phòng”: lấy thông tin ở cột 14, đếm số người có mã 1.

- Dòng “Số người đồng ý điều trị lao tiềm ẩn”: lấy thông tin ở cột 15

- Dòng “Số người tiếp xúc điều trị LTA quý cùng kỳ năm trước”: Đánh giá kết quả điều trị của những BN đăng ký điều trị quý cùng kỳ năm trước, phân loại hoàn thành điều trị hoặc bỏ trị (6a hoặc 6b)

- Dòng “Số ca lao phát hiện trong quý báo cáo ở người tiếp xúc”: tổng số ca lao phát hiện ở người tiếp xúc đếm ở cột 13, những người có mã 1. Đối chiếu với sổ đăng ký điều trị lao tuyến huyện để đếm các trường hợp BN lao phổi có bằng chứng VK học, không có bằng chứng vi khuẩn học, lao ngoài phổi.

- Dòng “Tổng số ca lao phát hiện trong quý từ các nguồn (từ VITIMES hoặc sổ ĐKĐT lao)”: lấy thông tin từ báo cáo phát hiện của CTCLQG.

Báo cáo được các đơn vị tuyến huyện hoặc tương đương làm hàng quý vào ngày 1-5 của tháng đầu tiên quý kế tiếp, báo cáo được làm thành 2 bản, lưu tại huyện 1 bản, 1 bản gửi về tỉnh. Tỉnh tổng hợp báo cáo từ các đơn vị trực thuộc thành 2 bản, 1 bản lưu tại tỉnh, 1 bản gửi về tuyến trung ương ngày 5-10 sau đó.

2.2. Báo cáo quản lý và điều trị lao tiềm ẩn ở các nhóm nguy cơ khác:

Báo cáo được thực hiện nhằm thu thập các thông tin về tình hình khám phát hiện bệnh lao, lao tiềm ẩn ở các nhóm đối tượng nguy cơ, số người đủ tiêu chuẩn dự phòng, số người được điều trị dự phòng và kết quả điều trị…

- Dòng “Số người tham gia khám phát hiện lao-LTA”: đếm số người ở cột 3 trong sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có)

- Dòng: “Số người được khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao”: lấy thông tin ở cột 12 trong sổ Đăng ký quản lý lao tiềm ẩn và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có)

- Dòng: “Số người xét nghiệm chẩn đoán LTA”: lấy thông tin ở cột 8 trong sổ Đăng ký quản lý Lao tiềm ẩn

- Dòng “Số người xét nghiệm dương tính và đủ tiêu chuẩn dự phòng”: lấy thông tin ở cột 14, đếm số người có mã 1 và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có)

- Dòng “Số người đồng ý điều trị lao tiềm ẩn”: lấy thông tin ở cột 15 và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có)

- Dòng “Số người điều trị LTA quý cùng kỳ năm trước”: Đánh giá kết quả điều trị của những BN đăng ký điều trị quý cùng kỳ năm trước, phân loại hoàn thành điều trị hoặc bỏ trị (6a hoặc 6b)

- Dòng “Số ca lao phát hiện trong quý báo cáo ở nhóm nguy cơ khác”: tổng số ca lao phát hiện ở nhóm nguy cơ khác đếm ở cột 13, những người có mã 1 và lấy thông tin từ số liệu các đợt phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn (nếu có). Đối chiếu với sổ đăng ký điều trị lao tuyến huyện để đếm các trường hợp BN lao phổi có bằng chứng VK học, không có bằng chứng vi khuẩn học, lao ngoài phổi.

- Dòng “Tổng số ca lao phát hiện trong quý từ các nguồn (từ VITIMES hoặc sổ ĐKĐT lao)”: lấy thông tin từ báo cáo phát hiện của CTCLQG

Báo cáo được các đơn vị tuyến huyện hoặc tương đương làm hàng quý vào ngày 1-5 của tháng đầu tiên quý kế tiếp, báo cáo được làm thành 2 bản, lưu tại huyện 1 bản, 1 bản gửi về tỉnh. Tỉnh tổng hợp báo cáo từ các đơn vị trực thuộc thành 2 bản, 1 bản lưu tại tỉnh, 1 bản gửi về tuyến trung ương ngày 5- 10 sau đó.

2.3. Báo cáo sử dụng và tồn kho Tuberculin:

Tổng hợp tình hình quản lý và sử dụng Tuberculin.Báo cáo là cơ sở cho việc quản lý, cung ứng và phân phối tét thử.

Cách ghi:

- Cột (a): Số thứ tự

- Cột (b): Nguồn kinh phí: ghi rõ nguồn NSNN (ngân sách nhà nước) hay từ các dự án viện trợ

- Cột (c): Tên sản phẩm: Test thử Tuberculin

- Cột (d): Đơn vị tính là lọ.

- Cột (e), (f): Số lô, hạn dùng. Lưu ý ghi hạn dùng theo dạng ngày/tháng/năm (DD/MM/YYYY). VD: 07/07/2013. Mỗi lô Tuberculin cần báo cáo riêng 1 hàng. Khi thêm 01 lô mới thì thêm 01 hàng mới. Các lô có hạn dùng ngắn hơn xếp ở trên.

- Cột (g): Tồn đầu kỳ. Ghi số lượng còn tồn tại thời điểm bắt đầu của tháng (cả ở kho bảo quản và phòng xét nghiệm). Số này chính bằng số tồn cuối kỳ của báo cáo tháng trước.

- Cột (h): Nhận trong kỳ. Ghi số lượng Tuberculin nhận được trong tháng. Nếu lô Tuberculin nhận được không trùng với những lô đã có sẵn trong kho thì thêm một hàng mới cho lô mới trong báo cáo.

- Cột (i): Xuất chuyển đi trong kỳ. Ghi số lượng Tuberculin chuyển trả lại cho đơn vị cung ứng hoặc điều chuyển đi cho đơn vị khác trong tháng (không phải xuất sử dụng cho xét nghiệm tại đơn vị).

- Cột (j): Xuất sử dụng trong kỳ. Ghi số lượng Tuberculinsử dụng tại phòng xét nghiệm trong tháng. Con số này phải bằng số Tuberculin thực hiện trong tháng thể hiện trong báo cáo xét nghiệm.

- Cột (k): Hư hao. Ghi lại số lượng test hỏng, đổ, vỡ không sử dụng được trong quá trình vận chuyển, bảo quản hoặc sử dụng.

- Cột (l): Tồn cuối kỳ. Ghi số lượng Tuberculin còn tồn ở đơn vị vào thời điểm cuối tháng báo cáo (ở cả kho bảo quản và phòng xét nghiệm). Về nguyên tắc (l)=(g)+(h)-(i)-(j)-(k).

- Cột (m): Dự trù kỳ tới. Được điền vào tháng trước đợt phân phối hoặc khi lượng tồn cuối kỳ tại cơ sở xuống thấp dưới 1 tháng sử dụng.

Sau điền đầy đủ thông tin, người lập báo cáo ghi rõ ngày tháng năm lập báo cáo, ký và ghi rõ họ tên, chuyển cho người phụ trách bộ phận ký và ghi rõ họ tên, sau đó, chuyển cho Thủ trưởng đơn vị ký tên và đóng dấu và gửi đi theo đường công văn.

Báo cáo được làm hàng tháng từ tuyến huyện và các đơn vị tương đương thành 2 bản, 1 bản lưu tại đơn vị, 1 bản gửi về tỉnh ngày 1-5 tháng kế tiếp. Tỉnh tổng hợp báo cáo từ các đơn vi trực thuộc thành 2 bản, 1 bản lưu, 1 bản gửi về tuyến trung ương ngày 5-10 sau đó.

Phụ lục 1: SỔ ĐĂNG KÝ QUẢN LÝ LAO TIỀM ẨN

Họ tên BN lao  phổi (nguồn lây)	Số đăng ký điều trị & Ngày tháng bắt đầu điều trị lao	Số đăng ký người tiếp xúc/ người có nguy cơ khác	Họ tên người tiếp xúc/ có nguy cơ khác	Tuổi		Địa chỉ	Xét nghiệm Mantoux hoặc IGRA		Có triệu chứng lâm sàng nghi lao	Kết quả XQ ngực	Cần khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao	Kết quả khám phát hiện bệnh lao, lao tiềm ẩn	Chỉ định điều trị LTA	Phác đồ, ngày tháng bắt đầu điều trị LTA	Kết quả điều trị và ngày tháng ngừng điều trị	Ghi chú
				Nam	Nữ		Ngày tiêm	Kết quả
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17

Hướng dẫn cách ghi:

- Cột 1: ghi tên họ BN định hướng (BNCĐ) - Cột 2: dòng trên ghi số đăng ký của BN, dòng dưới ghi ngày bắt đầu điều trị - Cột 3: ghi số đăng ký của người tiếp xúc/ nguy cơ khác, bắt đầu từ số 1 vào ngày 1/1 và kết thúc vào ngày 31/12 hàng năm - Cột 4: ghi họ tên người tiếp xúc/ nguy cơ khác (NTX/NCK) mỗi NTX/NCK ứng một số đăng ký. - Cột 5, 6: ghi tuổi (năm) NTX /NCK theo giới. Ở trẻ <12 tháng, ghi theo số tháng vd: 3th, 8th… - Cột 7: địa chỉ người tiếp xúc/ nguy cơ khác - Cột 8: Ghi ngày NTX được tiêm Mantoux hoặc lấy máu xét nghiệm IGRA - Cột 9: Ghi kết quả xét nghiệm Mantoux (mm) hoặc là âm/dương nếu là xét nghiệm IGRA. - Cột 10: ghi C nếu có, ghi K nếu không có triệu chứng nghi lao

- Cột 11: ghi kết quả XQ ngực: mã 0 là không chụp; mã 1: không có hình ảnh bất thường, mã 2: có hình ảnh bất thường nghi lao, mã 3: có hình ảnh bất thường không nghĩ đến lao. - Cột 12: ghi 1 nếu NTX đủ tiêu chuẩn khám phát hiện/ chẩn đoán bệnh lao, ghi 0 nếu không cần phải khám (Mantoux hoặc IGRA âm và không có dấu hiệu nghĩ đến bệnh lao) - Cột 13: mã 0 không mắc lao/lao tiềm ẩn; mã 1: mắc bệnh lao tiến triển; mã 2: mắc lao tiềm ẩn - Cột 14: Mã 0: không chỉ định điều trị LTA; mã 1: có chỉ định điều trị LTA - Cột 15: Dòng trên ghi mã phác đồ: 6H hoặc 9H hoặc 3HR, 3HP; dòng dưới ghi ngày bắt đầu điều trị. - Cột 16: Dòng trên ghi mã kết kết quả điều trị: HT:hoàn tất liệu trình bao gồm các trường hợp thầy thuốc chỉ định ngưng điều trị do có phản ứng bất lợi. BT: không theo dõi được. Dòng dưới ghi ngày kết thúc điều trị. Cột 17: Ghi chú, các ghi chú liên quan đến NTX, ví dụ chuyển điều trị lao; viêm gan siêu vi C, không dung nạp INH, nhiễm độc gan do thuốc, kết quả kháng sinh đồ BN định hướng , tình trạng thai nghén…

Phụ lục 2: BÁO CÁO QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở NGƯƠI TIẾP XÚC

Quý:          Năm 20

Quận/Huyện…………………Tỉnh/Thành……………

(Dựa theo sổ Quản lý lao tiềm ẩn)

Nội dung		0 - 4 tuổi		5 - 14 tuổi		>14 tuổi		Tổng số
		Nam	Nữ	Nam	Nữ	Nam	Nữ
1. Số BN lao phổi đăng ký (cột 1)
2. Số ngươi tiếp xúc tham gia khám phát hiện lao - LTA (cột 3)
3. Số NTX được khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao (cột 12)
4. Số người xét nghiệm chẩn đoán LTA (lấy thông tin ở cột 8)
5. Số NTX xét nghiệm dương tính và đủ tiêu chuẩn dự phòng (cột 14)
6. Số ngươi đồng ý điều trị lao tiềm ẩn (dòng trên ghi số NTX của quý báo cáo, dòng dưới ghi số NTX từ quý các trước) (cột 15)
7. Số NTX điều trị LTA quý cùng kỳ năm trước (a+b)
a. Trong đó hoàn tất điều trị, kể cả chấm dứt liệu trình do chỉ định của thầy thuốc.
b. Bỏ trị
8. Số ca lao phát hiện trong quý báo cáo ở NTX (cột 13 mã 1)	Lao phổi có bằng chứng VK học
	Lao phổi không có bằng chứng VK học
	Lao ngoài phổi
	Tổng cộng
9. Tổng số ca lao phát hiện trong quý từ các nguồn (từ VITIMES hoặc sổ đăng ký điều trị lao)	Lao phổi có bằng chứng VK học
	Lao phổi không có bằng chứng VK học
	Lao ngoài phổi
	Tổng cộng

 

Người báo cáo (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng…..……. năm ………   Lãnh đạo đơn vị  (Ký và đóng dấu)

 

Phụ lục 3: BÁO CÁO QUẢN LÝ VÀ ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN Ở CÁC NHÓM NGUY CƠ KHÁC

Quý:             Năm 20

Quận/Huyện…………………Tỉnh/Thành……………
(Dựa theo sổ Quản lý lao tiềm ẩn và lấy số liệu từ các đợt khám phát hiện chủ động lao/lao tiềm ẩn)

Nội dung		Cán bộ YT		Người HIV		Nhóm khác (bụi phổi, suy thận, cấy ghép tạng, điều trị ức chế MD kéo dài, BN tiểu đường)		Tổng số
		Nam	Nữ	Nam	Nữ	Nam	Nữ
1. Số ngươi tham gia khám phát hiện lao - LTA (cột 3 và lấy thông tin từ các đợt khám phát hiện chủ động lao/ lao tiềm ẩn nếu có)
2. Số người được khám phát hiện, chẩn đoán bệnh lao (cột 12 và lấy thông tin từ các đợt khám phát hiện chủ động lao/ lao tiềm ẩn nếu có)
3. Số người xét nghiệm chẩn đoán LTA (lấy thông tin ở cột 8)
4. Số người dương tính và đủ tiêu chuẩn dự phòng (cột 14 và lấy thông tin từ các đợt khám phát hiện chủ động lao/ lao tiềm ẩn nếu có)
5. Số ngươi đồng ý điều trị lao tiềm ẩn (dòng trên ghi số người đồng ý của quý báo cáo, dòng dưới ghi số người đồng ý từ quý trước) (cột 15 và lấy thông tin từ các đợt khám phát hiện chủ động lao/ lao tiềm ẩn nếu có)
6. Số người điều trị LTA quý cùng kỳ năm trước (a+b)
a. Trong đó hoàn tất điều trị, kể cả chấm dứt liệu trình do chỉ định của thầy thuốc.
b. Bỏ trị
7. Số ca lao phát hiện trong quý báo cáo ở nhóm nguy cơ khác (cột 13 mã 1 và thông tin của các đợt khám phát hiện chủ động lao/ lao tiềm ẩn nếu có)	Lao phổi có bằng chứng VK học
	Lao phổi không có bằng chứng VK học
	Lao ngoài phổi
	Tổng cộng
8. Tổng số ca lao phát hiện trong quý từ các nguồn (từ VITIMES hoặc sổ đăng ký điều trị lao)	Lao phổi có bằng chứng VK học
	Lao phổi không có bằng chứng VK học
	Lao ngoài phổi
	Tổng cộng

 

Người báo cáo (Ký và ghi rõ họ tên)

Ngày …… tháng…..……. năm ………   Lãnh đạo đơn vị  (Ký và đóng dấu)

Phụ lục 4. SỔ TIÊM, ĐỌC MANTOUX

STT

Họ tên khách hàng

Tuổi

Địa chỉ

Ngày - giờ tiêm TST

Hạn sử dụng từ khi mở nắp chai

Ngày - giờ đọc TST

Lần tiêm

Kết quả (ghi mm)

Ghi chú

Nam

Nữ

Ngày

Giờ

Ngày

Giờ

 

PHỤ LỤC 5

BỘ Y TẾ CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA

Mã BC:

 

BÁO CÁO SỬ DỤNG VÀ TỒN KHO TUBERCULIN

Tháng…….. năm………..

Đơn vị báo cáo:…………………………………………………………………………… Điện thoại:…………………………………..

Tỉnh:……………………………………………………………………………………… Fax:…………………………………………….

Huyện:………………………………………………………………………………… Email:……………………………………………

STT

Nguồn kinh phí

Tên sản phẩm

Đơn vị tính

Số lô

Hạn dùng

Tồn đầu kỳ

Nhận trong kỳ

Xuất chuyển đi trong kỳ

Xuất sử dụng trong kỳ

Hư hao

Tồn cuối kỳ

Dự trù kỳ tới

(a)

(b)

( c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

(i)

(j)

(k)

(l)=(g)+(h)-(i)-(j)-(k)

(m)

 

Ngày……tháng……năm……..

 

Người lập báo cáo (Ký và ghi họ tên)

Phụ trách bộ phận (Ký và ghi họ tên)

Thủ trưởng đơn vị (Ký tên và đóng dấu)

 

Ghi chú:

- Báo cáo cập nhật hàng tháng: cơ sở xét nghiệm chốt số liệu báo cáo ngày cuối cùng của tháng, gửi báo cáo về tỉnh vào ngày 1 - 5 của tháng kế tiếp, tỉnh tổng hợp gửi báo cáo về trung ương vào ngày 5 - 10 tiếp sau đó.

- Báo cáo theo từng lô Tuberculin và hạn dùng, lô có hạn dùng ngắn hơn để lên trên. Khi nhập thêm lô mới thì thêm một hàng mới

- Khi hoàn thành báo cáo gửi email về địa chỉ:

PHỤ LỤC 6.

BỘ Y TẾ

CHƯƠNG TRÌNH CHỐNG LAO QUỐC GIA                                             Tỉnh

………….Huyện…………..

Số

ĐKĐTLTA………………………………….

PHIẾU ĐIỀU TRỊ LAO TIỀM ẨN

Họ tên:                         Tuổi:                 Giới       Nam               Nữ

Địa chỉ:

Kết quả phản ứng Mantoux:…………. mm hoặc XN IGRA:………………..

Ngày được chẩn đoán lao tiềm ẩn  /  / 201 Ngày bắt đầu điều trị  /  / 201

Nơi điều trị:  TTYT huyện                      TYT xã …………………………….

Phác đồ điều trị:

Cân nặng lúc khởi trị:                 Kg  Liều chỉ định: Viên INH……mg, ..…viên /ngày (hoặc tuần)

Viên RH……mg, .….viên /ngày

Viên RPT….…mg, .….viên /ngày (hoặc tuần)

 

THEO DÕI ĐIỀU TRỊ

Tháng/ tuần 1

Tháng/ tuần 2

Tháng/ tuần 3

Tháng/ tuần 4

Tháng/ tuần 5

Tháng/ tuần 6

Tháng/ tuần 7

Tháng/ tuần 8

Tháng/ tuần 9

Tháng/ tuần 10

Tháng/ tuần 11

Tháng/ tuần 12

Ngày nhận thuốc

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

/ 201..

Cân nặng (Kg)

Số ngày quên uống

 

Ngày ngừng điều trị:           /           / 201

Lý do ngừng điều trị:      Chỉ định của Bs do đủ thời gian điều trị

 Chỉ định của Bs do có phản ứng bất lợi

 BN tự ý ngưng trị

 Lý do khác, cụ thể

 

Ngày ……. tháng …… năm ……. Y, bác sĩ quản lý điều trị

 

Tài liệu tham khảo:

1. Bộ Y Tế - CTCLQG. Cập nhật hướng dẫn chẩn đoán điều trị và dự phòng bệnh lao 2018

2. Bệnh viện Phổi trung ương. CV 1460/BVPTW-DAPCL, 2018

3. World Health Organization. Latent Tuberculosis Infection. Updated and consolidated guidelines for programmatic management. 2018

4. Mc Gill University. ACT4 project: Latent tuberculosis infection management. 2017.

5. Hướng dẫn quản lý bệnh lao trẻ em trong CTCLQG. 2018

6. US Center for Disease Control and prevention. Latent TB infection: a guide for health care providers. 2013

7. Mycobacterium tuberculosisInfections in Solid Organ Transplantation,A. K. Subramanian, M.I.Morrisand the ASTInfectious Diseases Community of Practice.American Journal of Transplantation 2013; 13: 68-76.